Jan 242010
 

Catetere di Swan-Ganz e ARDS: pro o contro? La EBM ci fornisce evidenze a supporto della sua inutilità nei pazienti con ALI/ARDS, anche quando il posizionamento del catetere di Swan-Ganz è legato ad un rigoroso protocollo terapeutico (1): mortalità, disfunzioni d’organo e durata della degenza in Terapia Intensiva sono simili a quando non si usa lo Swan-Ganz.

Concludiamo finalmente che è inutile utilizzare il catetere di Swan-Ganz (o altri monitoraggi emodinamici) nei pazienti con ALI/ARDS?

No. Possiamo solamente concludere che lo Swan-Ganz non deve essere utilizzato nei pazienti che non ne hanno bisogno. Può sembrare una conclusione idiota e lapalissiana, ma è quello che ci dice lo studio. Guardiamo la tabella di arruolamento:

Sono stati screenati più di 11ooo pazienti per arruolarne circa 500 trattati con lo Swan-Ganz e 500 con catetere venoso centrale. Più di 2000 pazienti sono stati esclusi dallo studio perchè lo Swan-Ganz era già presente al momento dello screening. In questi pazienti il presidio era stato posizionato perchè ritenuto utile clinicamente. E’ forzato dire che 500 Swan-Ganz inutili sono stati studiati, dopo averne esclusi 2000 utili?

I messaggi da portarci al letto del pazienti sono:

  1. non mettiano monitoraggi emodinamici avanzati per il solo fatto che un paziente ha un ALI/ARDS
  2. se la gestione emodinamica del paziente è difficile e se le cure che abbiamo messo in atto non sono efficaci, consideriamo il monitoraggio emodinamico un amico che ci può aiutare a trovare la strada giusta.

Reference:

1) The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24

Author: Giuseppe Natalini

  4 Responses to “Catetere arterioso polmonare (Swan-Ganz) e ALI-ARDS”

  1. E’ possibile che i risultati siano negativi perchè applicati a un campione troppo eterogeneo di pazienti con danno polmonare? Le conclusioni sarebbero applicabili anche a sottogruppi di pazienti con ARDS grave? I risultati dello studio danno qualche indicazione a riguardo?
    Mi pare che sia in generale difficile dimostrare un impatto dell’uso del catetere di Swan-Ganz sull’outcome dei pazienti. Negli ultimi anni sono emerse evidenze in questo campo?

    • Il monitoraggio di portata cardiaca o trasporto di ossigeno, associato al raggiungimento di valori sovranormali di queste variabili, riduce la mortalità nei pazienti ad alto rischio sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore. Questa ormai è evidenza. Per il resto solo trial inconcludenti.
      La difficoltà nel produrre trial clinici sull’efficacia del monitoraggio emodinamico è dovuta a due fattori:
      1) i vantaggi non sono legati al posizionamento dello Swan-Ganz ma all’uso che se ne fa. Lo Swan-Ganz è uno strumento diagnostico, non terapeutico. La terapia è ciò che noi facciamo dopo avere rilevato delle variabili dallo strumento. Quindi non è sufficiente mettere lo Swan-Ganz ma bisogna soprattutto saperlo usare. Un trial clinico dovrebbe essere basato sulla un preciso protocollo terapeutico conseguente all’uso del catetere arterioso polmonare. Ed in questo lo studio citato è stato esemplare. Ma altri studi nei pazienti critici non lo hanno fatti: per questo sono stati inconcludenti.
      2) c’è chi il monitoraggio emodinamico lo sa usare, o crede di saperlo usare, (io sono uno tra questi) e chi proprio non lo considera nemmeno. Chi conduce un trial sul catetere in arteria polmonare dovrebbe appartenere alla prima categoria. Come puoi eticamente randomizzare un paziente a ricevere o meno un trattamento che nella tua esperienza ti può aiutare a curare meglio un malato grave? Lo puoi fare solo randomizzando quei pazienti nei quali ritieni non sia particolarmente utile il monitoraggio con catetere arterioso polmonare. E questo è quello che ha fatto lo studio in questione. A questi punto, che risultati ti aspetti?

  2. Ho finalmente letto il lavoro e ne ho dedotto quanto segue: non si può escludere che in pazienti con ARDS grave l’utilizzo del catetere arterioso polmonare (PAC) si riveli utile (i risultati ottenuti non possono fornire indicazioni a riguardo), anche se non sembra molto probabile. Per questo motivo non utilizzerò il monitoraggio emodinamico avanzato, tanto meno un catetere di Swan-Ganz, per il solo fatto che un paziente ha un ALI/ARDS.
    Quanto all’efficacia dell’uso del PAC in pazienti gravi, attribuire la mancanza di evidenze a incompetenza e mancanza di protocolli o a motivi etici è possibile e forse probabile, ma resta una speculazione. Per esempio, nei gruppi dello studio citato esisteva un 30% circa di pazienti in ALI/ARDS con stato di shock e il protocollo terapeutico era rigoroso. Lo stesso articolo cita in discussione uno studio randomizzato recente in cui l’uso del PAC in pazienti sottoposti a chirurgia ad alto rischio non si è rivelato utile.
    Infine, in considerazione del rapporto rischi/benefici, non accomunerei nel discorso il PAC ad altri tipi di monitoraggio emodinamico avanzato.

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