Mar 132010
 

Sono tornato dal 30° ISICEM di Bruxelles e mi piace condividere alcune novità con gli amici di Ventilab.

Una di queste riguarda la presentazione dei dati dello studio francese ACURASYS, al momento non ancora pubblicato. L’ipotesi del trial clinico è che l’uso della miorisoluzione profonda nelle prime 48 ore della ARDS possa ridurre la mortalità.

Sono stati quindi arruolati nello studio 339 pazienti con ARDS grave in fase iniziale (PaO2/FIO2 < 150 con PEEP di almeno 5 cmH2O da non più di 48 ore). Questi pazienti sono stati randomizzati per ricevere 900 mg/die di cisatracurium o placebo per le prime 48 ore. Dopo le prime 48 ore i due gruppi sono stati trattati allo stesso modo.

I pazienti che hanno ricevuto il cisatracurium hanno avuto una mortalità a 90 giorni del 32% rispetto al 41% del gruppo placebo (p=0.08). Il rischio di morte aggiustato per la gravità (SAPS2, pressione di plateau e PaO2/FIO2) per il gruppo cistracurium rispetto al placebo è 0.68 (95% CI, 0.48–0.98) (P = 0.04). I pazienti trattati con cisatracurium hanno avuto anche più giorni liberi da ventilazione e da altre insufficienze d’organo, mentre non sono state riscontrate differenze nell’incidenza di debolezza muscolare tra i due gruppi di pazienti.

Il tempo ci darà la giusta prospettiva per i risultati di questo studio.

Intanto focalizziamoci su alcune considerazioni che già da oggi possiamo ritenere utili:

  1. i pazienti con ARDS grave (PaO2/FIO2 < 150) devono essere trattati più aggressivamente di quelli con forme meno  gravi di ALI/ARDS. Finora i trial clinici hanno messo tutti insieme i pazienti con PaO2/FIO2 < 300.
  2. l’adattamento alla (antifisiologica) ventilazione protettiva è più importante dello svezzamento nelle fasi iniziali della ARDS “grave”.
  3. la miorisoluzione profonda precoce e di breve durata (un paio di giorni) è sicura ed efficace
  4. RICORDATI DI INTERROMPERE LA MIORISOLUZIONE DOPO LE 48 ORE.

A presto, con qualche altra riflessione da Bruxelles.

Author: Giuseppe Natalini

  7 Responses to “ARDS e miorisoluzione.”

  1. I risultati mi sembrano davvero sorprendenti. Come li interpretano gli autori dello studio?

  2. Sicuramente molto interessante questo studio.I pazienti erano sedati con gli stessi farmaci?

    • Non ho ancora letto lo studio perchè non è ancora stato pubblicato. I dettagli forniti nella registrazione del trial (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT00299650) non sono sufficienti a rispondere alla tua domanda. Il buon senso però mi farebbe dire che gli sperimentatori abbiano utilizzati gli stessi farmaci nei due gruppi.

  3. Si, non solo sapere quali farmaci sono stati utilizzati, ma se durante la miorisoluzione sono stati pronati o no.

    • Giovanni, benvenuto su ventilab.

      E’ stato utilizzato il cisatracurium: 15 mg di bolo seguito dall’infusione di 37.5 mg all’ora per 48 ore. Un bel dosaggio, non c’è che dire!

      La pronazione era prevista (così come l’ossido nitrico o l’infusione di almitrina) in caso di ipossiemia grave (PaO2 < 55 mmHg dopo avere messo a posto la ventilazione). Si è ricorsi ad una di queste procedure in circa la metà dei pazienti. Tieni conto che sono stati arruolati solo pazienti con PaO2/FIO2 < 150 con PEEP.

  4. Ciao, sono Giuliano, specializzando, sto rileggendo un po’ di post di Ventilab…
    Nell’articolo in questione, per ciò che riguarda la sedazione non si menzionano farmaci né “l’assenza di atti respiratori”, vero? Si parla solo del glabellar tip.
    La mia domanda è: è possibile randomizzare con placebo i pazienti curarizzati? L’effetto di un curaro in un paziente con un’eventuale attività respiratoria residua si nota eccome.
    Allora non avrebbe più senso valutare coloro che sono stati sedati abbastanza profondamente da non usare muscoli respiratori (con o senza curaro) da coloro che non lo sono stati abbastanza e, almeno a tratti, hanno mantenuto un’attività respiratoria? Allora è il curaro a fare la differenza o serve solo a garantire che, anche qualora la sedazione si alleggerisca, il paziente non abbia comunque attività respiratoria?
    Spero che non si tratti di domande banali e che possiate chiarirmi questo concetto. Grazie!

    • Giuliano, innanzitutto ti faccio i complimenti perchè mostri di aver letto attentamente l’articolo. Non è una cosa da poco,visto che spesso ci si limita a leggere solo le conclusioni degli abstract…
      La tua domanda principale è corretta anche se forse imprecisa. Infatti è sicuramente possibile randomizzare placebo vs miorilassante. Il dubbio che hai tu più propriamente riguarda il mantenimento della cecità dell’assegnazione al gruppo di trattamento o controllo. Infatti un paziente paralizzato, come giustamente tu fai notare, può essere facilmente identificabile (anche se il farmaco è somministrato in doppio cieco) per la evidente totale abolizione di attività respiratoria spontanea rispetto ad un soggetto non paralizzato (soprattutto durante ventilazione protettiva nella ARDS). Questo è poi ancor più possibile se si richiede alla sedazione solamente di non evocare risposte quando si batte un dito sulla glabella (target della sedazione nello studio).
      E’ corretta anche l’ipotesi che fai: l’effetto positivo della paralisi può essere spiegato in effetti dalla riduzione dell’attività inspiratoria del paziente. E certamente potrebbe essere appropriato confrontare gli outcome nei soggetti passivi rispetto a quelli attivi, indipendentemente dalla paralisi. Purtoppo la valutazione dell’attività respiratoria dei pazienti richiede una discreta competenza clinica (niente di eccezionale, ma comunque una buona conoscenza dell’argomento): e la necessità di comptenza clinica è un grande problema per i trial clinici multicentrici che arruolano centinaia o migliaia di pazienti in molti ospedali (e spesso nazioni), coinvolgendo centinaia di medici (spesso resident/specializzandi, perchè i “capi” non si mettono a raccogliere personalmente i dati al letto del malato). Con queste premesse non si possono fare cose troppo “intelligenti”. Meditate, gente, meditate…
      Grazie ancora per il commento molto stimolante, ti aspetto al prossimo.

 Leave a Reply

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

(required)

(required)