May 272010
 

Per gli amici del Corso di Ventilazione Meccanica e di ventilab.org riprendo il caso di Seifu pubblicato il 13 maggio e presento il mio punto di vista sulle tre domande che ho proposto:

  1. l’impostazione iniziale del ventilatore è stata ragionevole. Il paziente ha una ARDS: insorgenza acuta, addensamenti polmonari bilaterali, PaO2/FIO2 < 200, nessun segno di insufficienza ventricolare sinistra. In questi casi è opportuno, in prima battuta, non superare una pressione alveolare di 30 cmH2O e PCV 15 + PEEP 15 raggiungono questo scopo. Inoltre una PEEP di 15 cmH2O è un ragionevole punto di partenza per pazienti con ARDS.
  2. gli obiettivi che ci dobbiamo porre ventilando il paziente sono: ossigenazione sufficiente (PaO2 > 55 mmHg), limitare l’acidosi respiratoria (pH > 7.20-7.25) ed evitare il Ventilator Induced Lung Injury (VILI). I primi due obiettivi li abbiamo già raggiunti (anche se si può fa di meglio) con l’impostazione iniziale, del terzo non sappiamo ancora molto.
  3. Il peso ideale del paziente è circa 68 kg, potremmo valutare l’aumento del volume corrente fino a circa 400 ml (6 ml/kg). Ora vediamo di ridurre il VILI. Il volume corrente di 400 ml andrebbe ridotto se si verifica una delle seguenti condizioni: pressione di plateau > 30 cmH2O associata o ad una pressione transpolmonare > 15-20 cmH2O o ad uno stress index evidentemente > 1 o ad un punto di flesso superiore < 30 cmH2O. La PEEP andrebbe posta oltre la pressione di un eventuale punto di flesso inferiore della relazione statica pressione volume o aumentata in caso di stress index evidentemente < 1. In alternativa potrebbe essere scelta applicando PEEP decrescenti dopo una manovra di reclutamento e scegliendo una PEEP aumentata di 2 cmH2O rispetto a quella che si associa alla compliance più elevata. Se dopo tutto ciò la PaO2 fosse > 70-80 mmHg, riduzione della FIO2. Se invece si mantenesse un PaO2/FIO2 < 100, considerare anche la pronazione.

Sarà mio piacere rispondere a tutte le richieste di chiarimenti o di approfondimenti su quanto detto.

Un saluto a tutti ed un bravo a Francesco che le ha azzeccate tutte.

Author: Giuseppe Natalini

  5 Responses to “ARDS e ventilazione meccanica: il commento.”

  1. Buongiorno a tutti!
    Avrei bisogno di 1 chiarimento:
    perchè parli di plateau associato ad altro? non basta il plateau da solo? o 1 degli altri da solo?
    ciao Francesco

    • Come sai, il plateau da solo è una soglia arbitraria. Facile da misurare, molto utile come primo approccio, ma necessita di essere valutata nel contesto di ogni singolo caso.
      Quindi dobbiamo andare anche alla ricerca di indizi che interpretiamo come segni di sovradistensione. Per questo ritengo che in caso di plateau > 30 si debba cercare anche una delle altre condizioni.
      Ottima l’osservazione: e se c’è uno di questi segni di possibile sovradistensione con un plateau < 30 cmH2O? In questi casi io cerco di trovare una ventilazione che mi riduca lo stress index o porti il plateau sotto il punto di flesso superiore o abbassi la transpolmonare sotto i 15 cmH2O. Insomma, guardo il plateau ma non mi fido molto. Come succede per la PVC o la wedge pressure in emodinamica.
      Tutti questo per cercare di individualizzare il trattamento sulle peculiarità di ogni singolo paziente. Come abbiamo detto spesso al corso, non tutti i genovesi (o i biellesi) sono tirchi…

  2. Condivido la strategia indicata da Beppe e mi associo ai complimenti per Francesco.
    Nel suo commento Beppe suggerisce di ridurre il volume corrente quando la pressione di plateau è superiore a 30 cmH2O in presenza di transpolmonare maggiore di 15-20, di stress index crescente o di superamento dell’UIP. Ma sarebbe opportuno ridurlo se, ad esempio, avessimo un plateau di 34 senza evidenza di stress index anormale o di superamento dell’UIP, magari con transpolmonare ancora nei limiti di accettabilità? D’altro canto, se osserviamo uno stress index patologico o il superamento del flesso superiore pur in presenza di pressione di plateau inferiore a 30, non è il caso di ridurre il comunque il volume corrente?

    • Accetto una pressione di plateau di 34 cmH2O se non vi sono segni di stress/sovradistensione ed con una transpolmonare < 15 cmH2O. Ovviamente a patto che volume corrente e PEEP siano stati selezionati con criterio. In casi simili la misurazione della pressione esofagea è obbligatoria. In più di un caso ho scelto questa strategia: spesso si tratta di pazienti con ARDS associata a gravi sindromi compartimentali addominali. In questi pazienti, ovviamente, la prognosi è condizionata anche (e soprattutto) dalla possibilità di trattamento dell'affezione addominale. Se invece ho una Pplat < 30 cmH2O con segni di stress/sovradistensione, riduco il volume corrente, eventualmente la PEEPI e, se opportuno, anche la PEEP. In alcuni pazienti anche 25 di Pplat possono essere troppo.

  3. Ok, condivido in pieno.

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