Jul 242010
 

La ventilazione meccanica in anestesia è importante o no? Questo era il problema proposto nel post della scorsa settimana. Spesso l’impostazione di default dei ventilatori meccanici di anestesia é: volume controllato, volume corrente 500 ml, frequenza respiratoria 12, PEEP 0. Quando vale la pena cambiarla? Ecco le mie personali regole per la ventilazione in anestesia:

  1. PEEP: l’anestesia generale induce la formazione di atelettasie, effetto shunt ed ipossiemia (1-2). Nei pazienti ipossiemici 5-10 cmH2O di PEEP potrebbero essere una scelta ragionevole, soprattutto se decidiamo di somministrare bassi volumi correnti. Nei pazienti grandi obesi (BMI > 40) una PEEP di  10 cmH2O migliora ossigenazione e meccanica respiratoria anche quando si utlizzano volumi correnti di 10 ml/kg di peso ideale (3). La mia scelta personale è di applicare a tutti i pazienti 5 cmH2O di PEEP. Nei pazienti obesi preferisco aumentare la PEEP a 10 cmH2O. Eccezione: il paziente ipovolemico. In questo caso non metto utilizzo la PEEP, rivalutandone l’indicazione solo dopo aver ottimizzato la volemia.
  2. VOLUME CORRENTE: consiglio di utilizzare volumi correnti di 5-8 ml/kg di peso corporeo ideale negli interventi lunghi poichè volumi correnti più elevati possono indurre un danno infiammatorio polmonare già dopo 12 ore di ventilazione in polmoni sani (4). Anche durante la ventilazione monopolmone per gli interventi toracotomici può essere utile utilizzare bassi volumi correnti (5). Con in BASSI VOLUMI CORRENTI utilizzare sempre la PEEP! (vedi sopra).
  3. MODALITA’ DI VENTILAZIONE: la ventilazione a volume controllato va sempre bene. A volte vedo l’utilizzo della pressione controllata per ridurre le pressioni di picco, tipicamente negli obesi o durante laparoscopia. Chi ha partecipato al Corso di Ventilazione Meccanica sa bene che è una manovra inutile: la riduzione della pressione di picco con la pressione controllata non riduce la pressione di plateau, un indicatore grossolano ma facilmente misurabile di sovradistensione polmonare. Molto spesso negli obesi e durante laparoscopia possiamo accettare l’aumento delle pressioni nelle vie aeree: in questi pazienti sono elevate sia le resistenze dell’apparato respiratorio che l’elastanza della gabbia toracica (6,7). Il conseguente aumento di pressioni di picco e pressioni di plateau di norma non si associa ad un rilevante aumento della pressione transpolmonare e quindi dello stress polmonare. Entreremo nel dettaglio di questi argomenti in prossimi post. Aspetto al Corso di Ventilazione Meccanica chi volesse approfondire e padroneggiare questi argomenti. Nei casi in cui invece dobbiamo ridurre le pressioni di insufflazione, possiamo tranquillamente ridurre il volume corrente ed accettare anche un aumento di PaCO2, soprattutto durante laparoscopia: se la PaCO2 sale anche a 50-60 mmHg di norma non succede proprio nulla (8). L’unica buona ragione per ridurre le pressioni di picco con la pressione controllata è quello di facilitare l’utilizzo della maschera laringea nei pazienti con elevate pressioni di picco e perdite aeree durante la ventilazione a volume controllato (9).

In definitiva spesso possiamo ventilare i pazienti come vogliamo, a volte invece dobbiamo stare attenti a ciò che facciamo (PEEP con bassi volumi correnti), altre volte ancora non dobbiamo preoccuparci di apparenti catastrofi (pressione di picco > 30 cmH2O negli obesi o in laparoscopia, ETCO2 che arriva a 50-55 mmHg durante laparoscopia).

Quando poi capita un paziente con segni di insufficienza respiratoria in sala operatoria, ricordiamoci sempre che una buona ventilazione artificiale è meglio di una cattiva respirazione spontanea: ingegnarsi con stiracchiate sedazioni ed anestesie locoregionali per lasciare il paziente in respiro spontaneo potrebbe essere peggio che fare una buona anestesia con una appropriata ventilazione.

A questo punto avrai già capito come ho ventilato la paziente che ho descritto nel post del 16 luglio. Era obesa (164 cm per 104 kg) ed era programmata per un intervento della durata minima di 4-5 ore. Quindi PEEP più bassi volumi correnti. Il peso ideale si calcola moltiplicando 0.91 per la differenza tra l’altezza del paziente in cm e 152.4 cm. A questo numero si aggiungono 50 cm per gli uomini e 45.5 per le donne (10). Nella nostra paziente il peso ideale è quindi circa 57 kg. Un volume corrente di 8 ml/kg (è obesa, preferisco stare ai limiti superiori) è di circa 450 ml. Inizio con una frequenza respiratoria di 15 atti al minuto (da modificare eventualmente secondo necessità) e metto una bella PEEP di 10 cmH2O, dopo una buona idratazione prima dell’induzione.

Buone vacanze a tutti. Anche durante l’estate ventilab.org continuerà a farvi compagnia. Con delle sorprese per l’autunno.

Bibliografia:

1) Tokics L et al.  Lung collapse and gas exchange durino general anesthesia: effects of spontaneous breathing, muscle paralysis, and positive end-expiratory pressure. Anesthesiology 1987; 66:157-67

2) Tokics L et al. V˙/Q˙ distribution and correlation to atelectasis in anesthetized paralyzed humans. J Appl Physiol 1996; 81:1822-33

3) Pelosi P et al. Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthcsiology 1999; 91:1221-31

4) Pinheiro de Oliveira R et al. Mechanical ventilation with high tidal volume induces inflammation in patients without lung disease. Critical Care 2010, 14:R39

5) Karzai W et al. Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2009; 110:1402-11

6) P. Pelosi et al. Respiratory system mechanics in sedated, paralyzed, morbidly obese patients. J Appl Physiol 82:811-818, 1997.

7) Fahy BG et al. The Effects of Increased Abdominal Pressure on Lung and Chest Wall Mechanics During Laparoscopic Surgery. Anesth Analg 1995; 81:744-50

8) Natalini G et al. Acute respiratory acidosis does not increase plasma potassium in normokalaemic anaesthetised patients. A controlled randomised trial. Eur J Anaesthesiol 2001; 18:394-400

9) Natalini G et al. Pressure controlled versus volume controlled ventilation with laryngeal mask airway. J Clin Anesth 2001; 13:436-39

10) The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome.N Engl J Med 2000; 342:1301-8

Author: Giuseppe Natalini

  8 Responses to “Ventilazione meccanica in anestesia – seconda parte.”

  1. Beppe, puoi spiegare perchè nell’obeso sono aumentate anche le resistenze dell’apparato respiratorio?

    • Risposta al commento di Daniele del 27/7. Negli obesi le resistenze delle vie aeree si riducono drasticamente all’aumento del volume corrente. E’ quindi possibile che la riduzione dei volumi polmonari in questi pazienti sia una causa importante per la riduzione del diametro delle vie aeree e quindi per l’aumento delle resistenze.

  2. Vedo che abbiamo un atteggiamento sostanzialmente simile.
    Mi capita spesso che colleghi mi manifestino molta preoccupazione per l’ipercapnia in corso di laparoscopia ed è difficile far loro comprendere che, quando il paziente non ha necessità di amine e non ha infezioni gravi (sostanzialmente la grande maggioranza dei pazienti in anestesia), l’ipercapnia non costituisce un reale problema, anzi sembra che una moderata ipercapnia abbia effetti positivi sull’ossigenazione tissutale e sulla incidenza di infezioni della ferita, ne’ provochi ripercussioni significative sui livelli di potassio.
    Attenzione invece all’ipossiemia!

  3. Ciao a tutti,
    perfettamente d’accordo con tutto.
    Questo post cade prorio a “pennello” perchè vorrei riportarvi un’esperienza di alcuni giorni fa proprio in so per sentire un vostro parere.
    Una signora di 48 anni si sottopone a settoplastica + fess. Anamnesi positiva per asma allergico, in terapia con symbicort e al bisogno con aerius. Spirometria fev1/fvc = 0.73 fev1 = 96%.
    Il ventilatore parte in “automatico” con vcv 500 x 12 peep 0 I:E = 1:2 FIO2 0.55. Risultato sat 94 CO2et 32. picco 24 plat 18.
    Allora ricordando che 5 di peep non si negano a nessuno, la metto. Risultato sat 93% picco 26 plat 19.
    non conteno aumento a 10. Risultato: sat 86% picco 33 plat 29. Alla curva del flusso no air trapping. Allora sconfitto ritorno a peep 0 con sat 94%…. e la signora si sveglia bene… per fortuna!
    Rapida indagine tra i colleghi. l’unica spiegazione: sei andato in sovradistensione. Ma con soli 5 di peep?
    Cosa ne pensate?
    Ciao Francesco
    p.s. complimenti per la ceritificazione ottenuta! E ancora complimenti per questo sito che è veramente un’ottima risorsa per imparare!

    • Risposta al commento di Francesco del 02/08. Come sempre, Francesco, sei attento a tutto quello che ti succede intorno. In questi casi penso sarebbe stato interessante avere una EGA (se li hai, fammi sapere). Infatti, a parità di ventilazione, se con la PEEP la PaCO2 fosse aumentata avremmo un indizio di un aumento dell’effetto spazio morto. Ed in questo caso la maggior distribuzione della ventilazione nelle aree già ben ventilate potrebbe indurre una compressione dei capillari di questi alveoli con un aumento del flusso ematico verso le aree meno ventilate. Con l’effetto finale di un aumento anche dell’effetto shunt e quindi dell’ipossiemia. Anche nei pazienti con ALI/ARDS esiste una quota non trascurabile di non-responder sia alla PEEP che alle manovre di reclutamento. Ne parleremo per esteso in qualche prossimo post.
      Ciao.

  4. Francesco, il caso che proponi è molto interessante e la situazione in cui ti sei trovato, nella mia esperienza personale, non è così infrequente.
    Raccontaci qualcosa in più: la signora era obesa? Hai idea di quale fosse il suo peso ideale? La posizione sul tavolo operatorio era orizzontale, anti-Trendelemburg, semi-seduta? Ma soprattutto, credi che all’inizio dell’anestesia avesse uno stato volemico adeguato? L’aggiunta della PEEP (specialmente di 10 cm H2O) ha provocato interferenze sull’emodinamica?

  5. Il meccanismo descritto da Beppe è favorito in condizioni di ipovolemia (assoluta o relativa), così come in condizioni di bassa pressione transpolmonare, per elevata elastanza di parete toracica. Anche il decubito sul tavolo operatorio potrebbe giocare un ruolo: per esempio, se fosse semi-seduto o di anti-Trendelemburg si potrebbe pensare ad una ipoperfusione delle regioni apicali dei polmoni, che sono quelle di solito meglio ventilate.
    E’ il famoso mismatch ventilazione-perfusione.
    Ciao a tutti

  6. Ciao,
    aimè non posso aggiungere molto a quanto avevo già scritto; per quanto riguarda il peso/ altezza non ho a disposizione dati precisi però la signora (ad occhio) mi ricordo fosse normopeso, posizione: antitrendelemburg lievissimo e non ripercussioni emodinamiche. Non ho a disposizione alcun ega. Farò comunque tesoro delle vostre riflessioni per la prossima volta….
    ciao
    Francesco

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