Aug 132010
 

Il monitoraggio grafico è ormai disponibile su tutti i nuovi ventilatori meccanici. Spesso è bello, colorato, con un sacco di curve tra le quali scegliere.

Quelle strane curve generano anche un certo imbarazzo in molti di noi perchè a volte non sappiamo cosa vogliano dire esattamente. E’ un grave limite anche nella pratica clinica: quanto volte sento dire che un paziente “ventila male” o è “disadattato dal ventilatore”. Queste sono diagnosi veramente generiche e che nulla ci dicono sullo specifico problema del paziente e su come risolverlo. Sarebbe come se ci limitassimo a dire che un paziente “ha mal di cuore” quando si presenta davanti a noi una persona aritmica con dolore toracico. Invece subito chiediamo un ECG, cioè un monitoraggio grafico dell’attività cardiaca, e dopo averlo visionato sappiamo definire meglio la diagnosi e quindi prescrivere la terapia più appropriata.

L’acquisizione della capacità di analizzare e comprendere il monitoraggio grafico è uno dei cardini del nostro Corso di Ventilazione Meccanica. Spero di fare cosa gradita proponendo una serie di interventi su questo tema anche su ventilab.org: potranno essere una introduzione all’argomento per chi non ha mai frequentato il nostro Corso ed un utile ripasso per gli amici che già ci hanno conosciuto.

Iniziamo con alcuni concetti di base:

  • “A”: le curve pressione-tempo (in alto nella figura) e flusso-tempo (in basso nella figura) ci danno il 99% delle informazioni ottenibili dal monitoraggio grafico. Quindi concentrati solo su queste due e lascia perdere tutto il resto.
  • “B”: ora dobbiamo individuare la fase inspiratoria e quella espiratoria. A questo scopo è sufficiente osservare la curva flusso-tempo. Quando la curva è sopra la linea dello zero il paziente inspira e più alta è la curva, maggiore è la velocità con cui “l’aria” (la miscela gassosa, per essere più precisi) entra nel paziente. Quando la curva è sotto la linea dello zero il paziente espira, ed anche in questo caso più scende sotto lo zero più velocemente esce l’aria dall’apparato respiratorio. Attenzione: in qualche sistema di monitoraggio (es. Datex/GE) l’inspirazione va verso il basso e l’espirazione verso l’alto.
  • “C”: quindi dobbiamo osservare come si modifica la pressione nelle vie aeree durante l’inspirazione. Se il paziente è ventilato ci aspettiamo che durante l’inspirazione la pressione aumenti.

    C’è un’altra miriade di informazioni che si può ricavare dalle due curve che sono mostrate nella figura. Ma non arriveremo a nulla se non è chiaro il semplice ABC sopra descritto.

    Mettiamo alla prova le curve che vedi all’inizio del post: prova a ricavare tutte le informazioni che si possono ottenere. L’unico dato in più che ti fornisco è che il volume corrente sul display ventilatore oscilla intorno ai 250 ml. Le curve della figura rappresentano 10 secondi di registrazione.

    Se sei alle prime armi, limitati pure a seguire l’ABC che ti ho proposto ed a visualizzarlo concretamente sulle curve. E poi ripeti l’ABC per tutta la prossima settimana ogni volta che vedi un paziente ventilato. Se invece ti sai già orientare un pochino, non esitare a mandare i tuoi commenti.

    Buon Ferragosto a tutti e buone vacanze a chi le sta facendo.

    Author: Giuseppe Natalini

      16 Responses to “Ventilazione meccanica: analisi del monitoraggio grafico (1)”

    1. Devo dire che per me non è facile partire dalle curve…
      Deduco che durante l’inspirazione la pressione scende e poi sale durante l’espirazione, quindi poterbbe essere una modalità non assistita come una CPAP con peep 8 ma con bassi flussi perchè la peep scende in inspirazione. Nella prima parte dell’inspirazione il paziente tira di più e la pressione scende di più poi man mano che termina l’inspirazione la pressione tende risale. In espirazione la pressione sale oltre la peep. Clinicamente c’è una certa dispnea con volumi piccoli e circa 36 respiri per minuto.
      Mi rimangono però dei punti oscuri:
      cosa sono quelle indentature sulla flusso/tempo che sembrano quasi un trigger?
      Come mai anche in espirazione ci sono 2 gobbe a cammello?
      ciao a tutti
      Francesco Berruto

      • Grazie del commento. Commenterò nel dettaglio ogni cosa nel prossimo post.
        Invito anche altri tra le diverse centinaia di amici che ci seguono anche ad agosto (così dicono le statistiche web) a cimentarsi con i quesiti del post ed a inviare il loro commento: è un esercizio molto utile per l’apprendimento sbilanciarsi in una interpretazione e SCRIVERLA come ha fatto Francesco. Non si vince e non si perde nulla, se si vuole si può tranquillamente mantenere l’anonimato ed aiuta a crescere anche se non ci si azzecca. Anzi, soprattutto se non ci si azzecca.

    2. Ritengo il monitoraggio grafico molto importante anche per l’agire infermieristico,l’interpretazione corretta delle curve si rivela una grande risorsa da abbinare all’osservazione dei segni e sintomi dei nostri pazienti, per sviluppare un quadro ancor più completo e dettagliato del quadro respiratorio e pianificare in equipe scelte sempre più consapevoli e mirate per i nostri malati.L’approccio scelto poi è meritevole per il fatto che mette a disposizione di tutti la possibilità di acquisire concetti partendo dalle fondamenta.Mi piacerebbe l’idea di seguire “lezioni virtuali”…Dal grafico rilevo una CPAP con attivazione marcata del trigger,una fase inspiratoria caratterizzata da ingresso veloce d’aria iniziale ed un mantenimento delle breve fase inspiratoria non particolarmente esasperato(se fosse mi aspetterei curve di flusso con andamento sinusoidale?),poi una brevissima pausa nei primi due atti(al termine dell’incisura, con breve deflessione nelle curve pressorie?),ed una fase espiratoria veloce,forzata ed incompleta con graduale riduzione della quota espirata di atto in atto. Da aggiungere poi frequenza tra 35-40 atti a bassi volumi….

      • Innanzitutto condivido assolutamente l’utilità del monitoraggio grafico per l’infermiere di Terapia Intensiva, ovviamente sempre abbinato alla valutazione clinica. Penso che la comprensione dei problemi clinici del paziente sia un elemento altamente qualificante per la professione infermieristica. Al letto del paziente ci sta l’infermiere più del medico: può quindi cogliere informazioni cliniche rilevanti che possono migliorare in maniera decisiva la cura del paziente se tempestivamente sottoposte tempestivamente all’attenzione del medico.
        Per questo motivo dedicheremo sempre più spesso contributi che siano di interesse anche per gli infermieri che fanno assistenza ai pazienti sottoposti a ventilazione meccanica.
        Complimenti poi per l’interpretazione che del monitoraggio proposto nel post!

    3. Buongiorno, sono uno studente del terzo anno di infermieristica. Finalmente ho finito gli esami curricolari e sto scrivendo la tesi. Dedico questi mesi di attesa alla laurea (novembre!) per approfondire il più possibile le tematiche di area critica che non sono state trattate, dal momento che il primo reparto in cui intendo chiedere un posto è proprio la rianimazione (in realtà non vedo alternative, nel senso che cercherò una rianimazione ovunque ve ne sia una disponibile in lombardia). Studio dal libro di Chiaranda (emergenze urgenze, istituzioni) nella versione per infermieri (700 pagine circa). Tuttavia, tale libro è un po’ “medico” in certi passaggi presuppone dei livelli di conoscenze che non vengono forniti nei nostri corsi.
      Dunque, vi ringrazio profondamente per questa vostra iniziativa….è semplicemente fantastica. Il vostro entusiasmo rafforza il mio! Continuate a scrivere! Vi leggo con appetito!!!

      • Grazie per l’apprezzamento. Puoi bene immaginare quanto sia importante per una attività 100% no-profit. Continua a seguire l’attività di ventilab.org e non far mancare la tua partecipazione attiva.

    4. Grazie a tutti voi e congratulazioni!
      Ho l’impressione che la fase espiratoria sia prolungata con peep elevata con una inspirazione che parte prima che sia completata l’espirazione…
      Cordiali saluti
      Mimmo

      • Benvenuto tra le persone che seguono ATTIVAMENTE ventilab.
        Hai perfettamente ragione quando vedi che l’inspirazione parte prima che sia completata l’espirazione.
        L’espirazione è chiaramente forzata (il flusso espiratorio si mantiene costante per tutta l’espirazione). I motivi che possono condurre ad un’espirazione forzata potrebbero essere diversi e a volte complessi da interpretare: elevato drive respiratorio, ostruzione delle vie aeree, ricerca del contributo inspiratorio dei muscoli espiratori,..

    5. Spero di non scrivere eresie…
      Se il tratto mostrato è relativo a 10 sec il pz ha una frequenza respiratoria di 36/min e quindi elevata.
      Sembrerebbe che sulla curva flusso / tempo la parte alta della curva,il cuspide,è arrotondato e presenta una incisura dopo il picco che potrebbe significare impegno dei muscoli respiratori.
      Sempre sulla flusso/tempo all’inizio dell’inspirazione c’è un’incisura come se si avesse un nuovo flusso espiratorio prima di quello definitivo inspiratorio (il pz non si sarebbe ancora svuotato del tutto!).
      Sembrerebbe che tale incisione ci sia anche contemporaneamente sulla curva pressione tempo.
      La curva pressione tempo raggiunge lentamente la pressione impostata
      Sembrerebbe esserci la presenza di sforzi inefficaci
      Quindi:
      -aumentare la sensibilità del trigger inspiratorio
      -aumentare la rampa cautamente (se il paziente ha sete di aria dargliela)
      -tagliare il ciclaggio espiratorio del trigger (per es dal 10 al 30%)
      -nel rapporto I:E aumentare la fase espiratoria
      -ridurre la PEEP
      -valutare anche aumento della Pressione di supporto
      Sono un medico…vecchiotto…ditemi tutti gli errori commessi.
      Grazie da Domenico

    6. Salve,
      ho appena finito di leggere i commenti successivi (D-E-F) e…chiedo venia per le cose dette!
      Un caro saluto a tutti

      • Domenico, sarai “vecchiotto”, ma l’entusiasmo non l’hai perso! Complimenti.

    7. Salve, mi chiamo Marco e ho da iniziato a lavorare in terapia intensiva (è la mia prima esperienza di lavoro). Mi permetto di fare una precisazione se siete d’accordo limitandomi per ora ai termini utilizzati e non entrando nel merito, date le mie attuali scarse conoscenze: secondo me non è corretto dire “più alta è la curva, maggiore è la velocità con cui la miscela gassosa entra nel paziente”.
      Infatti l’altezza della curva indica un volume e non una velocità. La velocità è determinata dalla “pendenza” della curva ed è direttamente proporzionale ad essa, come in tutti i grafici in cui si valuta una qualsiasi grandezza in funzione del tempo. Chiedo scusa per la pignoleria ma per chi come me inizia è facile fare confusione.
      Grazie mille per questo sito, è di grande aiuto!!

      • Caro Marco, grazie per il commento, che ci consente di ragionare su alcuni concetti di base.
        A mio parere è corretto dire “più alta è la curva, maggiore è la velocità con cui la miscela gassosa entra nel paziente” quando parliamo della traccia di flusso. Infatti il flusso esprime la quantità di volume che si muove nell’unità di tempo, così come la velocità lineare descrive lo spostamento di un punto nell’unità di tempo. Per la precisione si può dimostrare che il flusso è la velocità di un’area che si sposta in un condotto (Flusso=V/t=As/t=Av, dove V è il volume, t il tempo, A l’area e v la velocità). La pendenza della curva di flusso è l’accelerazione: la pendenza positiva indica accelerazione, una negativa indica decelerazione.
        La considerazione che fai tu, è invece assolutamente appropriata se quando si consideri la traccia volume/tempo invece della flusso/tempo. In questo caso la pendenza è il flusso.
        Ti ci ritrovi?
        Grazie ancora per il commento, che sicuramente mi ha aiutato a non dare per scontate le cose che scrivo ed a ragionarci sopra ancora una volta. Ti aspetto ancora nello spazio dei commenti! E se è vero che sei all’inizio del tuo cammino professionale, se questo è l’approccio arriverai molto lontano (quanto velocemente lo farai, sarà un problema di flusso… ;-)).

    8. Buongiorno a tutti, sono una specializzanda di anestesia al primo anno e attualmente sono assegnata in sala operatoria negli interventi d’elezione. Ho delle difficoltà con l’impostazione e la comprensione dei diversi parametri del ventilatore. Vi ringrazio dell’aiuto che mi date! Sono contenta di aver scoperto questo sito, quasi per caso, perchè ho trovato risposte ad alcune domande che mi faccio quando sono in sala…Purtroppo i miei dubbi non posso essere molte volte chiariti dallo strutturato che mi affianca, o perchè non è in sala (o è in sala ma gioca a candy crash sullo sgabellino) o perchè la risposta si sintetizza in questo modo “si fa così”. Inoltre danno per scontato che io faccia questo mestiere da anni, mentre sono solo 3 mesi, mi sento di non aver maturato una sufficiente indipendenza in sala. Non ho fatto la tesi in anestesia, quindi mi ritrovo indietro rispetto ai miei colleghi. Ho comprato un libro, ma ha un taglio troppo teorico, con troppa fisiologia. Sapreste consigliarmi un libro più pratico? Ho cercato sul sito della siaarti, ma ho trovato poco. Vorrei imparare, non voglio essere mediocre

      • La mia personale opinione è che se non parti dalla fisiologia tra 20 anni rischierai di essere come gli strutturati che descrivi. Lo sforzo di costruirsi delle solide basi fisiologiche ripaga con la possibilità di semplificare l’approccio alla ventilazione meccanica. La semplicità è sana quando nasce dal superamento della complessità, non dal suo evitamento. Questo vale per tutti gli argomenti che ti si proporranno nella professione medica.
        Quindi purtroppo non ho testi pratici da consigliare. Ti suggerirei di avere pazienza con il libro che hai già (qualunque esso sia) e, soprattutto, di cercare di riconoscere nei pazienti ventilati, nella pratica di tutti i giorni, quello che leggi. Io ho iniziato così…

        • Ciao grazie per la risposta! Condivido quello che dici, ho riletto il mio post e forse non si capisce bene quello che avrei voluto esprimere. Non voglio evitare la fisiologia, perchè il mio sogno non è quello di essere o diventare un praticone, bensì quello di capire le cose. Ho solo comprato un libro che, secondo me, si dilunga sulla fisiologia e quindi cercavo un testo più “pratico” da affiancare,così da soddisfare il sapere al saper fare.

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