Aug 292010
 

Oggi vi propongo la mia analisi del monitoraggio grafico del paziente in ventilazione meccanica proposto nel post del 13 agosto. La figura qui a lato è la stessa, con l’aggiunta di colorazioni, linee e frecce solo per facilitare il commento.

Utilizziamo il nostro metodo ABC proposto negli ultimi due post. Dopo aver selezionato le curve di pressione e flusso (A), identifichiamo l’inspirazione guardando le fasi in cui il flusso è positivo (B). La fase inspiratoria è identificata dalle aree grigie e dalle curve colorate in giallo. Passiamo all’ultima tappa: come varia la pressione nelle vie aeree durante l’inspirazione (C)? Vediamo che è costante per quasi tutto il tempo inspiratorio, con un piccolo incremento verso la fine dell’inspirazione. Se la pressione non aumenta durante l’inspirazione ciò significa che non c’è insufflazione, cioè non c’è introduzione di gas a pressione durante l’inspirazione. L’unica modalità di ventilazione in cui questo accade è la CPAP, che è un respiro spontaneo su una “base” di pressione positiva continua.

Aumentiamo ora il livello di analisi del monitoraggio grafico. Aggiungiamo quindi al “ABC” il “DEF”.

Perchè alla fine dell’inspirazione la pressione nelle vie aeree aumenta? Nel punto in cui la pressione inizia ad aumentare ho tracciato una freccia lilla che si proietta sulla curva di flusso. In quel punto si ha una brusca riduzione del flusso inspiratorio che in una frazione di secondo si azzera e diventa espiratorio. In quel momento il paziente smette di inspirare ed inizia l’attivazione dei muscoli espiratori, “soffiando” gas nel circuito. E’ questo il motivo del piccolo aumento di pressione che inizia alla fine dell’inspirazione e si mantiene per l’espirazione: il paziente aggiunge al circuito l’aria che espira. Il ventilatore cerca di mantenere la pressione di CPAP ma non è perfetto nello “smaltimento” completo dell’aria che il paziente espira e la pressione un pochino aumenta. Un peccato veniale, visto che l’aumento di pressione è molto piccolo, dell’ordine di circa un cmH2O. Definiamo con la lettera “D” l’inizio dell’attivazione dei muscoli espiratori del paziente.

Continuiamo con la lettera “E” come espirazione. La curva di flusso ti sembra uguale a quella passiva vista nel post del 20 agosto? Certamente no! In quella passiva il flusso espiratorio, dopo il picco iniziale, si riduceva progressivamente con un andamento curvilineo con la concavità verso il basso. Qui dopo il picco iniziale, il flusso espiratorio si mantiene o addirittura aumenta descrivendo un profilo a forma di “U”. Vai a vedere il post del 25 marzo, troverai un immagine che ti aiuterà a capire la differenza tra flusso espiratorio attivo e passivo. Se il flusso è attivo, il paziente continua ad utilizzare i muscoli espiratori per tutta l’espirazione, continuando ad immetere a forza gas nel circuito. L’espirazione comunque non  è ostruita perchè il flusso espiratorio si mantiene elevato per tutta l’espirazione. La “gobba” che vedi sulla curva di pressione durante l’espirazione è dovuta al picco nella quantità di gas che passa dai polmoni al circuito del ventilatore.

Le linee rosse verticali disegnate durante le fasi espiratorie coincidono con la riduzione della pressione nelle vie aeree al di sotto del valore osservato durante l’inspirazione. Se guardiamo dove cadono queste linee sulla curva di flusso, notiamo che coincidono con il punto in cui il flusso espiratorio inizia a diventare verticale per raggiungere in una frazione di secondo lo zero. I muscoli espiratori si sono fermati, ed hanno iniziato ad attivarsi i muscoli inspiratori. L’aria che stava uscendo dai polmoni smette bruscamente di uscire perchè il torace ricomincia ad espandersi per effetto della ripresa dell’attività dei muscoli inspiratori. Identifichiamo con la lettera “F” l’inizio dell’attività dei muscoli inspiratori, cioè il momento in cui, verso la fine dell’espirazione, pressione nelle vie aeree e flusso espiratorio iniziano a ridursi bruscamente. Il flusso inspiratorio non inizia subito perchè il ventilatore meccanico deve capire che sta cambiando fase del ciclo respiratorio (trigger) e modificare l’apertura delle valvole inspiratorie ed espiratorie. Tutto questo processo ha una latenza temporale (identificata dalla distanza tra la linea tratteggiata rossa e l’inizio dell’inspirazione identificata dall’area grigia) durante la quale la pressione nelle vie aeree si riduce. La riduzione in questo caso è di circa 1-2 cmH2O, segno di una moderata attivazione del drive respiratorio. La piccola indentatura nella curva di flusso che precede l’inspirazione è legata al triggeraggio che non è immediatamente efficace.

L’identificazione dei di “D” e “F” richiederebbe l’utilizzo della pressione esofagea, ma anche con il solo attento esame delle curve di flusso e pressione delle vie aeree si possono avere ottime informazioni.

Concludendo l’analisi: è un paziente con una CPAP di circa 8 cmH2O (livello a cui si assesta la pressione durante la fase stabile dell’inspirazione), tachipnoico (6 respiri in 10 secondi sono 36 respiri al minuto), con un’attività inspiratoria non particolarmente intensa (la pressione durante l’inspirazione non scende sotto il livello di CPAP) e bassi volumi correnti, con un’espirazione forzata che si mantiene per tutta l’espirazione.

A questo punto il nostro obiettivo dovrebbe essere non tanto quello di aumentare il supporto inspiratorio ma di migliorare l’interazione ventilatore/paziente e consentire un’espirazione passiva completa (o quasi). Ma oggi penso di avere messo tantissima carne al fuoco (forse troppa), e quindi mi fermo e saluto augurando una buona domenica a tutti gli amici di ventilab.org.

Author: Giuseppe Natalini

  6 Responses to “Ventilazione meccanica e monitoraggio grafico: l’analisi.”

  1. Alla domanda come migliorare l’interazione ventilatore/paziente mi vengono in mente 3 possibilita’:
    -controllare il corretto posizionamento del tubo oro-tracheale o della cannula tracheostomica, che o per accumulo di secrezioni o per collabimento della pars menbranacea della trachea possono risultare ostruite
    -iniziare terapia con broncodilatatori
    -identificare il corretto livello di CPAP (un livello di CPAP inadeguato potrebbe peggiorare la flow-limitation)

    • L’espirazione del paziente è forzata perchè non c’è il decadimento esponenziale del flusso espiratorio. E come si vede il flusso espiratorio viene mantenuto a valori uguali o addirittura superiori all’iniziale picco di flusso espiratorio. Questo dovrebbe escludere la broncoostruzione, caratterizzata dal mantenimento prolungato di flussi espiratori molto bassi dopo il picco iniziale. Pertanto mi viene da pensare che i broncodilatatori possano essere poco efficaci. Mentre sicuramente sono fondamentali gli altri due suggerimenti che dai: la verifica della pervietà delle vie aeree ed l’attenta selezione del livello di CPAP per evitare di peggiorare l’iperinflazione.
      A mio parere anche l’allungamento del tempo espiratorio sarebbe fondamentale: più tempo per espirare = meno sforzo espiratorio per il paziente. Ma come allungare il tempo espiratorio in un paziente in respiro spontaneo? Accetto suggerimenti e commenti su questo tema. E prometto che lo affronteremo in un prossimo post di ventilab. Anche se ormai gli argomenti in sospeso sono molti…

      • Oppioidi?
        ciao
        Francesco
        p.s. anche dopo anni è sempre interessante andare a rivedere…

        • Scelta assolutamente ragionevole una volta impostato correttamente il ventilatore.

          • Tanto di cappello per la vostra iniziativa, davvero un lavoro fantastico ed unico. Sul tema dell’interazione paziente/ventilatore vorrei fare alcune domande:
            il ventilatore in questione sta utilizzando trigger (inspiratorio) a flusso o a pressione? Credo sarebbe preferibile a flusso.
            C’è la possibilità di regolare il flow-by? Potrebbe essere utile mantenere un flow-by uguale ai litri trigger +1 per tentare di aumentare la sincronia in ispirazione.
            È possibile regolare il trigger espiratorio? Si potrebbe provare a renderlo più precoce per agevolare l’espirazione.
            È possibile attivare la compensazione % del tubo endotracheale? Si potrebbe pensare di tentare un aumento progressivo fino ad un livello opportuno (magari non eccessivo) per agevolare inspirazione, ma soprattutto espirazione.
            Anche se il post è un po’ datato sono curioso di avere un vostro giudizio su queste osservazioni.
            Grazie ancora per il vostro lavoro.

          • Luca, grazie del commento. Provo a risponderti:
            – il trigger inspiratorio utilizzato dovrebbe essere a flusso (è quello che utilizzo più di frequente); non è detto però che sia sempre la scelta migliore.
            – la possibilità di regolare il trigger a flusso (termine più appropriato per descrivere genericamente la funzione flow-by) dipende dal ventilatore che utilizzi: in alcuni puoi regolare il flusso base, in altri no; in alcuni ventilatori puoi regolare quantitativamente il trigger a flusso, in altri no;
            – non penso che la regolazione del flusso abse a 1 litro sopra la sensibilità di flusso modifichi significativamente l’interazione paziente/ventilatore rispetto a impostazioni con un basso flusso trigger ed un più elevato flusso base (ad esempio 1-2 l/min di flusso trigger e 5 l/min di flusso base)
            – in tutti i ventilatori di ultima (e penultima generazone) è possibile regolare il trigger espiratorio in pressione di supporto
            – la modificazione del trigger espiratorio non è detto agevoli l’espirazione, se il livello di PS è impostato correttamente (l’argomento è molto complesso per essere sviluppato nella risposta ad un commento; me lo segno per uno dei prossimi post); comunque, è appropriato nei pazienti ostruttivi impostare un trigger espiratorio relativamente precoce.
            – è possibile attivare la compensazione del carico resistivo del tubo tracheale. Me ne sfugge però l’utilità clinica, al di là della stima della pressione tracheale che ne può derivare.

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