Sep 292010
 

Forse tutti ricordiamo almeno un paziente che, nonostante un cospicuo versamento pleurico, era svezzato dalla ventilazione meccanica, senza dispnea, e con una PaO2 è maggior di 55-60 mmHg senza ossigenoterapia. Altre volte, in pazienti con insufficienza respiratoria e ventilazione meccanica, dreniamo versamenti pleurici di 2 litri senza osservare miglioramenti significativi della funzione respiratoria. Come si conciliano queste osservazioni con quei casi in cui invece l’evacuazione di un versamento pleurico produce un significativo miglioramento dell’ossigenazione e consente lo svezzamento dalla ventilazione meccanica? Quando conviene drenare un versamento e quando no? Perchè effetti così diversi tra un paziente ed un altro?

Quando drenare un versamento pleurico? A mio parere solo quando questo rappresenta un problema clinico: ritengo inutile drenare una pleura in un paziente svezzato dalla ventilazione, senza segni di infezione, senza ipossiemia e senza dispnea.

Rivediamo il caso di Rauf presentato nel post del 21 settembre: il nostro paziente aveva una grave insufficienza respiratoria associata al versamento pleurico. Quindi abbiamo ritenuto opportuno procedere al drenaggio, rimuovendo oltre due litri di liquido citrino dal cavo pleurico. La radiografia post toracentesi è quella che vedi in alto. La risposta clinica è stata notevole, il rapporto PaO2/FIO2 è passato da 80 a 208 mmHg.

Perchè proprio in Rauf ha funzionato il drenaggio pleurico? Potevamo prevederlo? Forse sì. Prova a pensare alla raccolta di liquido che si trova nel cavo pleurico, tra la gabbia toracica ed i polmoni. Che effetti produce questo versamento su torace (cioè coste e diaframma) e polmoni? L’effetto prevalente è la distensione del torace con una minima compressione dei polmoni: la riduzione del volume polmonare è infatti pari a circa un terzo del volume del versamento pleurico, mentre il restante volume va ad aumentare la distensione del torace (1). E’ per questo che spesso l’impatto del versamento sull’ossigenazione non è molto rilevante ed il drenaggio non produce sostanziali miglioramenti della PaO2 (2). Ma ora prova a pensare ad un paziente con un torace molto rigido (cioè poco compliante): il liquido che si accumula nello spazio pleurico avrà più facilità ad espandere il torace o a comprimere il polmone? La risposta è evidente: in questo caso sarà maggiore la compressione del polmone e minore l’espansione del torace. E ci possiamo quindi attendere una maggior efficacia del drenaggio pleurico sull’ossigenazione poichè riduciamo maggiormente la compressione del polmone. Rauf è proprio uno di questi pazienti con torace rigido. Come fare a riconoscerlo? Un primo elemento è la sua elevata pressione addominale (26 cmH2O): l’addome teso comprime verso l’alto il diaframma e quindi rende rigido il torace nella sua parte inferiore, di norma la più distensibile. E’ noto che la pressione addominale è direttamente proporzionale all’elastanza toracica, che è la misura della rigidità del torace (3). La diagnosi definitiva di torace rigido può avvenire con il calcolo dell’elastanza toracica (che richiede la misurazione della pressione esofagea): anche questa in Rauf era elevata, come si poteva supporre dai valori di pressione addominale.

Tutte queste spiegazioni possono anche essere complicate ma il messaggio clinico è molto semplice: in teoria il drenaggio pleurico produrrà un miglioramento dell’ossigenazione tanto maggiore quanto più teso è l’addome.

Un saluto a tutti.

Bibliografia:

1) Graf J. Pleural effusion in the mechanically ventilated patient. Curr Opin Crit Care 2009; 15:10-7

2) Doelken P et al. Effect of thoracentesis on respiratory mechanics and gas exchange in the patient receiving mechanical ventilation.Chest 2006; 130:1354-61

3) Gattinoni L et al. Chest wall elastance in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care 2004; 8:350-5

Author: Giuseppe Natalini

  9 Responses to “Versamento pleurico e ARDS – parte seconda”

  1. interessante la conclusione, ma toglimi una curiosità tu la IAP o pressione intraddominale la misuri in reparto? se sì con quale metodica?

    • Misuriamo la IAP in tutti i pazienti in cui la clinica ci fa sospettare un’ipertensione addominale. Utilizziamo il catetere vescicale: dopo aver svuotata la vescica, iniettiamo dal catetere vescicale 50 ml di fisiologica e quindi lo clampiamo a valle della porta per il prelievo dell’urina. In quest’ultima inseriamo un ago collegato ad una colonnina ad acqua (le stesse che si utilizzavano per misurare la PVC) e vediamo il livello di a cui si stabilizza l’altezza della colonna di acqua. Il paziente deve essere supino e lo zero a livello della sinfisi pubica (o, meglio, dell’ascellare media).

  2. è la tecnica più usata nelle rianimazioni e l’ho usata anche io, esistono però dei sistemi preassemblati che riducono le manipolazioni e le punture sulla porta del CV e quindi ti riducono le potenziali infezioni. per quanto riguarda il volume esistono diversi pareri per cui è riconosciuta a livello mondiale una consensus che si interessa di IAP il cui indirizzo è http://www.wsacs.org ci sono spunti interessanti per tutti
    per la posizione, a mio parere è indicato tenere quella effettiva del paziente perché è quella che determina la sua IAP effettiva. sul punto di rilevamento concordo

  3. Grazie per la conclusione, immediata, precisa e pratica. Cerchero’ di ricordare la IAP dopo l’Rx torace o, forse meglio (?), la misurazione della IAP dopo Eco polmonare.
    Proseguo con le domande relative al versamento pleurico del nostro paziente intubato con grave insufficienza respiratoria in miglioramento (il drenaggio ha funzionato!). Posizionato il drenaggio, drenato il versamento, migliorato il rapporto PaO2/FiO2…, come mi comporto poi? Lascio a caduta il drenaggio? Quando lo clampo? Quando lo rimuovo? Se ad ogni clampaggio del drenaggio si riforma versamento in discreta quantita’ continuo a drenare? Ora mi fermo con le domande, se me ne verranno a mente alcune, ci sentiremo con altro reply.

    • Risposta per Michele.
      – Utilizzo sempre drenaggi a caduta. Ricorro all’aspirazione solo negli pneumotoraci che non si risolvono con il drenaggio a caduta.
      Non clampo mai un drenaggio pleurico posizionato per uno pneumotorace. Procedo alla rimozione del drenaggio quando le perdite aeree cessano per un giorno. Dreno i versamenti pleurici in 2 modi differenti: con un normale drenaggio pleurico con valvola ad acqua o con l’inserimento nel cavo pleurico di un catetere per vena centrale collegato ad un sacca di raccolta a caduta. Nel primo caso non clampo mai il drenaggio ma lo rimuovo quando drena meno di 300 ml/die. Nel secondo caso invece chiudo il catetere quando ho ottenuto una sufficiente rimozione del versamente pleurico e lo tolgo se dopo 24 ore non si è riformato un versamento pleurico significativo. Se si riforma una “discreta quantità” di liquido, valuto se questa ha un impatto su ossigenazione o se limita l’autonomia respiratoria del paziente.

  4. Questo post mi ha chiarito molti dubbi. Riallacciandomi ai quesiti di Michele, mi chiedo quando si può e se è ragionevole pensare di posizionare il sacchetto di drenaggio a caduta ad un livello quasi pari al punto d’inserzione, cioè in poche parole che non vada sotto il letto, come di consueto, ma sul piano del letto stesso?!. Grazie

    • Risposta per Cristian.
      La tua domanda si riferisce ovviamente ai casi in cui si usa un semplice sacchetto per raccogliere il liquido pleurico drenato da un catetere mantenuto in sede dopo una toracentesi. In questi casi è utile tenere il sacchetto di drenaggio sotto il livello del letto nelle prime ore dal posizionamento per favorire l’evacuazione completa del liquido pleurico. Una volta ottenuto questo risultato sarebbe però meglio evitare di mantenere nel sacchetto una pressione inferiore rispetto a quella della pleura: una condizione simile favorirebbe infatti la formazione di trasudazione nello spazio pleurico. Per evitare questo conviene quindi o chiudere il catetere o, come tu suggerisci, mantenerlo allo stesso livello del torace (ad esempio sul piano del letto).

  5. Buongiorno a tutti,
    mi è ancora venuta in mente una domanda: Durante le mie frequenze in secialità. mi è stato passato il concetto che il polmone atelectasico che spesso consegue al versamento sia più a rischio di infezione. Questo farebbe pendere la bilancia verso il drenaggio. Cosa ne pensate?
    Saluti a tutti
    Francesco

    • Su questo aspetto, non so proprio cosa dirti. Personalmente non drenerei una pleura solo perchè al Rx vedo un versamento se il paziente sta guarendo e non ha insufficienza nè di pompa respiratoria nè di parenchima parenchima polmonare.
      Mi piacerebbe conoscere anche il punto di vista di altri amici di ventilab sulla domanda di Francesco.

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