Nov 292010
 

Ho letto recentemente un articolo che mi ha fatto riflettere molto. Quindi lo voglio condividere con gli amici di ventilab.

Gli autori, canadesi, hanno disegnato uno studio di coorte per determinare se esiste un’associazione tra età avanzata e mortalità nei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva  (TI) per polmonite grave (1). Essi ritengono che per ricoverare un paziente in TI si dovrebbe tenere decisamente (“strongly”) conto dell’età qualora questa fosse indipendentemente associata alla mortalità.

Sono stati studiati 351 pazienti con polmonite ricoverati in TI entro 24 ore dall’arrivo in Pronto Soccorso. La mortalità a 30 giorni era del 10% nei pazienti con meno di 60 anni ed aumentava nelle fasce di età più avanzata arrivando al  30% nel gruppo di età superiore o uguale agli 80 anni. La mortalità ad un anno dal ricovero si elevava progressivamente con l’età, dal 19% al di sotto dei 60 anni al 57% al di sopra degli 80. L’età era indipendemente associata sia alla mortalità ad 1 mese (adjusted hazard ratio 1.24, CI 95% 1.03-1.49 per incrementi di 10 anni) che ad 1 anno (adjusted hazard ratio 1.39, CI 95% 1.21-1.60 per incrementi di 10 anni).

In altre parole, gli autori hanno dimostrato che nei pazienti dello studio ogni decade di aumento dell’età si associa ad un aumento della mortalità del 24% ad un mese e del 39% ad un anno.

Gli autori commentano che, alla luce di questi risultati, “i pazienti e le loro famiglie sceglierebbero di rinunciare a terapie intensive invasive, dispendiose e possibilmente futili, conoscendo la gravissima prognosi sia a breve che a lungo termine“.

La conclusione dell’articolo è che quindi le limitazioni al trattamento intensivo dettate dalla sola età “possono non essere irragionevoli”. E che i risultati dello studio possono essere utilizzati per supportare il peso che molti intensivisti attribuiscono all’età del paziente quando prendono decisioni cliniche.

Mi viene un dubbio: o io non ho capito bene il significato dello studio oppure esso sostiene che se una persona ha il 30% di probabilità di morire può non valere la pena di curarla in Terapia Intensiva. E che una persona preferirebbe morire piuttosto di farsi ricoverare in TI se sapesse di avere 2 probabilità su 3 di sopravvivere.

Beh, se così fosse, potremmo chiudere domani le Terapie Intensive. Infatti nei pazienti ricoverati in TI la mortalità alla dimissione ospedaliera è di circa il 30% (2): quindi il paziente medio ha circa il 30% di probabilità di morte.

Non voglio avventurarmi in discussioni di etica, che purtroppo vengono regolarmente strumentalizzate da tutte le parti. Preferisco semplicemente fare il medico e ricordare l’articolo 3 del Codice di Deontologia Medica: “Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana, senza distinzioni di età, di sesso, di etnia, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace e in tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera.”

Sicuramente esiste l’esigenza di rendere la cura umana e proporzionata. Ma articoli come quello discusso oggi non ci aiutano in questo, anzi ci possono trarre in inganno. Spesso invito gli amici che lavorano con me ad imparare a leggere criticamente la letteratura scientifica. Penso che in questo caso questo sia più utile cha mai.

A presto. E torneremo a parlare di weaning, ARDS, BPCO e ventilazione meccanica.

1) Sligl WI et al. Age stil matters: prognosticating short- and long-term mortality for critically ill patients with pneumonia. Crit Care Med 2010;        38:2126-32.

2) GiViTI. Progetto Margherita 2. Terapie Intensive Polivalenti. Rapporto 2009.

Author: Giuseppe Natalini

  5 Responses to “La polmonite nell’anziano in Terapia Intensiva.”

  1. Carissimo Beppe, permettimi di approfittare della tua lettura dell’articolo in oggetto, poiché non sono abbonato a Crit Care Med. per chiederti:
    1- quali criteri hanno usato gli AA canadesi per definire grave la polmonite dei pazienti arruolati?
    In effetti, a fronte di un evento quale la polmonite, esiste una gravità d’organo ( patogeno
    coinvolto, qualità/quantità dell’impairment d’organo) ed una gravità sistemica (comorbilità,
    MODS/MOF); entrambi possono avere un impatto diverso sull’outcome d’uscita dalla TI
    2- che relazione hanno fatto gli AA tra la polmonite in TI e la mortalità outside?
    Per essere più chiari, dopo 1 anno i pazienti hanno avuto una alta mortalità per una riacutiz-
    zazione della stessa patologia, sono deceduti per una preesistente insufficienza respiratoria
    aggravatasi a causa di quella polmonite, sono deceduti per una comorbilità extrapolmonare,
    o per un’altra causa?
    Molto spesso infatti, studiamo bene le cause di outcome dai nostri wards, molto meno bene le
    cause di quelli dei follow-up
    3- non trovi interessante la riflessione che l’articolo stimola sulla liceità deontologica
    del trattamento medico intensivo a fronte di outcome così “poveri” in termini
    di sopravvivenza e di qualità della vita Post-ICU?

    Sicuramente il dibattito anglosassone, molto più pragmatico del nostro, si trova ad affrontare
    il problema dei sempre più alti costi sanitari nelle ICU, senza dimenticare altri temi importanti
    correlati quali:
    a- il corretto uso delle sempre più scarse risorse sanitarie disponibili, sopratutto in settori come quello intensivo a così alto impegno di risorse umane e tecnologiche (in sintesi, ci si impegna al massimo su tutti i pazienti indipendentemente dalle loro reali possibilità di sopravvivenza e di aspettative postintensive.)
    b- il dibattito etico, che ormai in sanità shifta sulla qualità più che sulla quantità di vita che si prospetta al paziente ( good life, not bad death)
    c- il sempre più ampio divario tra l’efficiente sanità ospedaliera finalizzata al trattamento dell’acuto a fronte di una insufficiente prestazione assistenziale extraospedaliera, con una medicina territoriale spesso impreparata o con risorse non abbastanza appropriate al- l’aumento della vita media e delle invalidità croniche(NORD), quando non del tutto inesistenti (SUD), per non parlare del problema dell’assistenza domiciliare e, nel suo ambito, dell’apporto quali-quantitativo dei medici di famiglia (doppio sic!!). E tieni conto che sto parlando di Modena, Emuilia Romagna.

    Ricordiamoci che la popolazione anziana è sempre più rappresentata non solo nelle medicine ma anche nelle ICU, ricordiamoci che il 30 % della popolazione nazionale ha più di 65 anni, che è in aumento la sua spettanza di vita ( nella provincia di Modena ad esempio, essa è di 84.5 per il sesso femminile e di 79 anni per quello maschile) e parimenti in aumento il problemi di come e dove e con quali soldi assistere tutta questa massa di anziani invalidi, se vogliamo preservare lo stato sociale s’intende, altrimenti il privato sarà destinato ad aumentare i propri profitti e gli strati meno abbienti a trovarsi sempre più esclusi da una assitenza sanitaria qualificata, tanto per parlare di deontologia( ed io ne so qualcosa, lavorando in una struttura privata accreditata!).
    Il problema che ci si deve porre è che troppo spesso curiamo nelle nostre TI e con ottimi risultati clinici pazienti anziani che escono da un evento acuto ma il cui futuro è poi rappresentato nel cronico da outcome così poco lusinghieri: una volta rientrati al proprio domicilio o nelle strutture territoriali di pertinenza, subiranno le conseguenze di un delta di assistenza tra ospedale e territorio sempre più eclatante ma di certo non più civilmente e socialmente giustificabile.
    Non si tratta a mio avviso quindi di chiudere le nostre TI, non si tratta ovviamente di venire meno al nostro codice deontologico, ma di porsi sempre più e quotidianamente il problema se quello che facciamo sia “veramente” nell’interesse reale del paziente o solamente miele per il nostro narcisismo.
    In questo senso, l’articolo che hai posto alla nostra attenzione, al di là che ne condividiamo o meno le conclusioni, mi sembra molto interessante, e per questo non posso non riconoscere che oltre come cultore dell’ars medica, sei molto bravo anche come direttore del blog..
    A presto, Ludo

    • Ludo, cercherò di rispondere con ordine ai tuoi, come sempre, stimolanti commenti.
      1. le polmoniti “gravi” analizzate nello studio erano quelle che comportavano il ricovero in Terapia Intensiva entro le prime 24 ore dall’ingresso in Pronto Soccorso.
      2. gli autori non hanno fatto alcuna analisi delle cause di morte tra i 30 giorni e l’anno dalla polmonite. Sono sicuramente stati però bravi a valutare anche l’outcome ad un anno. Come dichiarato nella discussione, gli autori ipotizzano “che l’ospedalizzazione per una polmonite grave possa triggerare un processo patologico che persiste a lungo dopo la dimissione”.
      3. trovo molto interessante la discussione sul significato dei trattamenti medici. Ma distinguerei due casi molto differenti tra loro: a) i pazienti con poche probabilità di “farcela”; b) i pazienti in cui, anche quando va bene, si ha come miglior risultato possibile il penoso prolungamento di una malattia cronica gravemente invalidante.
      Nel primo caso, me ne infischio delle probabilità di successo. Se ho una probabilità su venti di ottenere la guarigione di un ottantenne con un buono stato funzionale premorboso, mi impegno con tutte le mie forse per ottenerla. Se ovviamente la malattia è guaribile. E la polmonite è guaribile. Per questo temo che l’articolo commentato possa essere gravemente fuorviante. Salvare una vita su due, vuol dire compiere un atto medico con un NNT di 2: quanti trattamenti la medicina propone con un NNT così buono? Un aneddoto tratto dalla mia pratica clinica: qualche anno fa abbiamo tenuto il follow-up telefonico dei pazienti dimessi dalla nostra TI somministrando il Barthel index ed il Katz index. Un ottantasettenne dimesso sei mesi prima dalla TI dopo un ricovero per polmonite, alle domande della collega, ha tenuto a precisare: “Dottoressa, guardi che ho recuperato tutto, ma tutto tutto, non se se mi spiego…”. Avremmo dovuto evitare la cura di un paziente simile solo perchè aveva il 57% di probabilità di morte ad un anno?
      Diverso è il caso b). In queste situazioni dovremmo veramente considerare bene l’utilità di un trattamento intensivo, anche se questo dovesse avere buone probabilità di successo. Ed in questo dobbiamo farci guidare prima di tutto dalla volontà del paziente. E cercare un unanime consenso di tutti i medici coinvolti nella cura qualora si dovesse decidere un’esclusione delle cure intensive.
      L’uso delle risorse è sempre corretto quando si agisce per il bene delle persone. E’ sempre sbagliato quando non si ha un obiettivo centrato sul rispetto della vita e della dignità: qualcuno mi spiega perchè un mio amatissimo zio di 86 anni, da tempo allettato con una demenza gravissima (non era in grado di riconoscere la figlia che lo accudiva a casa), riceveva ogni giorno statine, antiipertensivi e profilassi per la TVP? Quale era l’obiettivo di queste cure? Erano un segno di rispetto per la sua vita e la sua dignità? Forse una folla di pazienti in queste condizioni sprecano risorse preziose per cure che non hanno un fine.
      Preciso, per chi non mi conosce, che sono indipendente da qualsiasi strumentalizzazione settaria. Soprattutto su temi etici.

  2. Il pragmatismo è fondamentale quando si vogliono risolvere dei problemi, deleterio quando pretende di essere la base della nostra “etica”. Posto che di etiche (o etichette, nel senso di bandierine ideologiche) ne esistono più d’una credo che il dovere di ogni medico sia quello di mirare alla preservazione ed al recupero della salute, adottando certo un criterio di proporzionalità, ma non ignorando che le probabilità per ogni singolo paziente non valgono. In ogni caso prendere la polmonite con necessità di ventilazione come paradigma per un ragionamento di limitazione delle cure è molto ideologico perché non tiene conto delle consistenti possibilità di guarigione del paziente. E comunque se anche le possibilità fossero poche ma il paziente può guarire completamente perché non curarlo. Se l’obiettivo della medicina è preservare e permettere il recupero della salute dovremmo fare ulteriori sforzi perché si reperiscano risorse nuove anche là dove adesso non ci sono ma si ritiene importante che ci siano e non affermare che, poiché non ci sono soldi e personale per l’assistenza sul territorio, io non devo curare l’anziano con la polmonite in TI. Poi magari queste risorse si troveranno a fatica o non si troveranno affatto ma derogare dal principio in nome del pragmatismo vuol dire non difendere i valori della vita e della salute e rinunciare a priori a lottare per migliorare la nostra condizione.
    In fondo sono proprio gli ideali (non l’ideologia, magari velata di pragmatismo) a dare slancio alle azioni umane.
    Antonio

  3. Apprezzo molto il livello etico e deontologico che traspare dal commento di Rossano, ma ritengo la sua opinione fondamentalmente emotiva. La problematicità insita nell’atto rianimatorio non va disconosciuta, perché sempre esistita, e men che meno temuta, ma deve essere sempre più sottoposta ad una seria e serena riflessione; in effetti occorre ribadire che la vita è sacra ed ha valore solo quando è vissuta con dignità e senza dolore. Oltre tutto, anche il continuo progresso scientifico ci chiede di accompagnare sempre di più il nostro operare medico a profonde riflessioni bioetiche. Inoltre, non concordo con il suo paradigma per cui pragmatismo ed etica sarebbero realtà antitetiche; tralasciando la considerazione ovvia che un rianimatore senza etica è per me una ipotesi non concepibile né accettabile, anch’io quando lavoravo in rianimazione (come tutti i rianimatori culturalmente addestrati al fare bene e presto) ero abituato a dare una risposta rapida ed efficiente ad una qualsiasi insufficienza d’organo, senza pensare al dopo, quasi in automatico. Del futuro del paziente che aveva superato la fase acuta dello scompenso d’organo e trasferito nei reparti di medicina o geriatria, io ed i miei colleghi non sapevamo più niente, non sapevamo non solo della durata ma soprattutto della qualità della sua vita dopo l’atto rianimatorio. Rianimare e basta mi è sempre sembrato un automatismo irresponsabile, e seppur non mi sia mai tirato indietro lottando come tutti noi per la vita, sotto sotto non ho mai accettato quelle situazioni senza prospettiva alcuna in cui il rianimare a tutti i costi, contro tutto e contro tutti, mi sembrava aggressività medica fine a se stessa, mi sembrava più un dovere che reali chances date al paziente stesso.
    Ed è quindi ovvio che non è rianimate l’anziano con una polmonite che mi pone problemi etici, ma quale polmonite in quale anziano; ad esempio: perché intubare sul 118 o in PS l’anziano novantenne affetto da grave Alzeimer, che al decimo episodio giornaliero di disfagia si è fatto una polmonite ab-ingestis? perché tracheostomizzarlo dopo 48 h di inutili e pretestuosi tentativi di estubazione sapendo che non riusciremo più asvezzarlo dalla stessa? Dove è l’etica quando lo si trasferisce con la sua tracheotomia in un reparto di medicina a soffrire e a morire rapidamente tra piaghe da decubito dolorosissime ed episodi di atelectasia da assenza di nursing qualificato? Che senso ha intubare e poi tracheostomizzare un paziente di 85 anni affetto da uno scompenso cardiaco dx con PAPs 70 cm H20, una EF del 30% ed una FA ad alta frequenza (120-160 bpm) con compromissione emodinamica e con una gravissimo deficit cognitivo? In fondo capisco Rossano, perchè io stesso è solo da quando vivo quotidianamente l’altra faccia della medaglia, cioè il dopo rianimazione, che mi soffermo su tali riflessioni!
    La mia idea in definitiva è che in soccorso del medico debba, non possa, venire al più presto una normativa condivisa sul testamento biologico e che i progressi oggi in nostro possesso sulla gestione dell’insufficenza cardiorespiratoria (ad esempio le tecniche di NIMV, ancora troppo poco diffuse), assieme ad una sempre più approfondita conoscenza della fisiopatologia d’organo, debbono a mio avviso essere utilizzate al meglio per avere una “finestra” temporale che dia sempre più la possibilità, a noi e ai familiari, di valutare quello che si sta facendo sul paziente anziano affetto da gravi ed irreversibili comorbilità in fase di scompenso acuto.
    Sino ad ora, i facili automatismi hanno troppo spesso, come dice l’articolo proposto da Beppe, triggerato un processo patologico che dura a lungo dopo la dimissione dall’ICU, spostando solo in avanti il timing del fine vita ed in condizioni non deontologicamente accettabili.
    Non c’è quindi nessuna rinuncia a priori, ma solo una ulteriore presa di coscienza e responsabilità.
    Ludo

    • Aggiungo due considerazioni, che mi sembrano appropriate dopo gli ultimi due commenti di Antonio e Ludo.
      1) le persone intelligenti e sensibli trovano sempre nei fatti un consenso nella gestione di problematiche etiche, indipendentemente dalle opinioni personali e dalle strumentalizzazioni ideologiche. Dico questo perchè lavoro in una struttura (Fondazione Poliambulanza) di esplicita matrice cattolica. Fondazione Poliambulanza però nei fatti è anche molto laica (non vorrei che i miei datori di lavoro la prendessero come una offesa…): sceglie i professionisti che vi lavorano ed accetta gli utenti che vi si rivolgono indipendentemente dal credo religioso e politico (in questo siamo molto meglio di tante strutture pubbliche…). E’ quindi normale trovarsi a gestire problematiche etiche con colleghi atei, musulmani, cattolici (in tutte le più diverse gradazioni, dal non praticante al superpraticante) e con pazienti e famiglie di tutte le etnie e religioni. Beh, io non ricordo un reale conflitto nelle decisioni di eventuale limitazione delle cure. Spesso le divergenze nascono quando si discute, non quando si agisce tutti insieme per il bene della persona ammalata.
      2) sappiamo tutti che i consensi informati in medicina spesso sono una farsa: il paziente firma qualcosa che in realtà non capisce bene. Siamo sicuri che le direttive anticipate siano meglio? Io constato quotidianamente che i medici non rianimatori non hanno capiscono dove possono portare le nostre cure. Con che reale consapevolezza ed appropiatezza allora un geometra, un commercialista o una commessa possono redigere delle direttive anticipate realmente efficaci nella pratica? Alla fine la scelta rimane, inevitabilmente, sempre sulle spalle dei curanti. Infatti anche nei paesi che le hanno adottate da tempo, spesso vengono disattese dai medici.
      Grazie a tutti per i commenti su temi così spinosi.

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