Dec 062010
 

Nelle scorse settimane ho avuto l’opportunità di confrontarmi sullo svezzamento dalla ventilazione con Ludo Trianni, responsabile  dell’Unità di Terapia Intensiva Respiratoria di Villa Pineta, che abbiamo già conosciuto nel post del 26 ottobre e nei commenti con cui spesso vivacizza il confronto su ventilab.org. Vista la sua esperienza nel weaning di pazienti anziani con svezzamento prolungato dalla ventilazione meccanica, gli ho proposto di condividere con noi il suo approccio al problema.

Con piacere pubblico quindi il primo di una serie di post che Ludo ed i suoi collaboratori ci proporranno. Con la convinzione che questo possa facilitare la nostra pratica quotidiana e la nostra interazione con i centri di svezzamento. Invito tutti gli amici di ventilab.org a non lasciarsi scappare l’occasione per fare commenti e domande a Ludovico.

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I 3 Goals.

La nostra terapia intensiva, nata circa 10 anni fa per la necessità di gestire le riacutizzazioni di BPCO ed assicurare in generale la gestione ed il corretto monitoraggio dell’insufficienza respiratoria acuta su cronica di pazienti non solo affetti da patologie respiratore ma anche cardiache e neuromuscolari, utilizzando le competenze di fisioterapia cardiopolmonare già storicamente presenti, si è ulteriormente caratterizzato anche come weaning center quando, a partire dal 2002, ne sono diventato responsabile. Inoltre, grazie al mio background anestesiologico e rianimatorio, il rapporto con le rianimazioni dell’ASL di Modena si è intensificato in tal senso. Come ho già detto nei miei interventi precedenti su ventilab, la nostra è una casistica “ristretta” al paziente anziano e neuromuscolare già con marcata compromissione respiratoria, per cui ben presto ho potuto constatare che le strategie di svezzamento usualmente applicate in Terapia Intensiva (TI) non si addicevano al nostro case-mix, anzi, tutti i pazienti inviateci dalle TI provinciali avevano più volte fallito numerosi training di svezzamento basati sul trial di respiro spontaneo, con tempi medi di degenza e di tracheotomia rispettivamente di 40 e 20 gg. Ci siamo chiesti il perché, e la risposta è che nel paziente anziano la comorbilità preesistenti all’ingresso nelle TI (cardiopatie, disendocrinopatie, dismetabolismi ed alterazioni cognitive) ed i lunghi tempi di degenza in TI, anche se non vi sono in tal senso al momento evidenze in letteratura, non potevano non incidere pesantemente sulla sua capacità di svezzarsi dalla ventilazione meccanica invasiva: troppo compromesso lo stato nutrizionale, troppo alto il grado di deafferentazione da allettamento prolungato con costante presenza di chronic illness polyneuropathy and myopathy. La risposta è stata quindi “copernicana”: non più il medico che “tenta” di staccare il paziente dal ventilatore, ma il paziente che riesce, tramite un recupero complessivo del suo stato di salute grazie ad un approccio multidisplinare, a staccarsi dal ventilatore. Nel paziente anziano, l’approccio rianimatorio allo svezzamento troppe volte si focalizza infatti unicamente sul recupero dell’unità ventilatoria e conseguentemente dello scambio gassoso, sottostimando le molteplici problematiche presenti nell’anziano stesso e soprattutto non valutando il fattore tempo: il paziente anziano perde rapidamente il proprio labile equilibrio funzionale, ma gli occorrono lunghi periodi di tempo per il suo recupero. La “teoria dei 3 goals” come la definisco io in maniera sicuramente un po’ folcloristica, vuole stigmatizzare che nel paziente anziano occorre arrivare allo svezzamento DOPO il suo completo recupero, non PRIMA. In una nostra evidenza in progress quest’anno su Respiratory Care, inoltre, il recupero delle basic activities daily living tramite training riabilitativo è elemento correlato e predittivo sulla mortalità intraospedaliera e sulle capacità di weaning stesso.

Per tali motivi utilizziamo quindi contemporaneamente e quotidianamente 3 linee di lavoro ad incremento progressivo:

  1. training fisioterapico personalizzato volto al recupero funzionale di tutti i distretti neuromuscolari, tronco, arti superiori ed inferiori, riallenamento alla deambulazione e ripristino della fisiologica fasicità del drive respiratorio, anche durante ventilazione meccanica invasiva. Utilizziamo spesso anche la ventilazione noninvasiva, non tanto e non solo per il reclutamento alveolare, ma come work of breathing discharge e recupero della muscolatura respiratoria.
  2. recupero della massa magra e della funzione deglutitoria
  3. in presenza dei requisiti universalmente riconosciuti imprescindibili per iniziare uno svezzamento (nota 1) , progressivo distacco dal supporto ventilatorio, con un protocollo con distacco orario a step progressivi (1, 2, 4, 8, 16 h.) della durata di 5 giorni, utilizzando tutte le modalità ventilatorie necessarie, lavorando sulla PS, sul volume corrente, sulla PEEP e sul rapporto I:E, mai sul trigger per l’ovvio motivo che il recupero della capacità inspiratoria è direttamente proporzionale ai progressi in ambito riabilitativo).

Normalmente, dopo aver fatto una valutazione endoscopica del tratto tracheo-bronchiale e delle corde vocali per valutare l’eventuale presenza di riduzione del lumen tracheale da malacia della pars membranacea frequente nel del BPCO, dismotilità cordale e lesioni da decubito tracheale, procediamo al decannulamento se:

  1. il paziente ventila spontaneamente, dopo il protocollo a step progressivi, per almeno 72 h consecutive con accettabile emogasanalisi arteriosa (SatO2 > 90%; PaCO2 < 55 mmHg, PaO2 > 70, pH > 7.35< 7.45)
  2. albuminemia > 3 gr/dl, transferrinemia > 150 gr/dl, recupero massa magra ai controlli bioimpedenzometrici settimanali, assenza completa di disfagia ai liquidi e ai solidi con alimentazione a dieta libera per os (nota 2), MIP (maximal inspiratory pressure ) > 35 cmH2O, MEP (maximal expiratory pressure) > 35 cmH2O, PEF ( peak expiratory flow) > 80 l/min.

Nota 1: FR < 30 atti/min., SatO2>90%, PEEP < 6, PAS >100< 150 FC < 140, assenza di aritmie maggiori, uso di sedativi ed inotropi.

Nota 2: Posizioniamo cannula tipo Biesalski ( cannula non cuffiata e non fenestrata) se permangono livellidi MEP e disfagia non del tutto stabilizzati.

Author: Giuseppe Natalini

  6 Responses to “Lo svezzamento dalla ventilazione meccanica nel paziente anziano fragile.”

  1. Mi vengono in mente una marea di domande, ma in uno spazio per i commenti mi limito per consentire una risposta agile e concisa:
    1) Mi puoi chiarire l’utilizzo della NIV nel paziente con svezzamento prolungato? Io me lo immagino tracheotomizzato. Sbaglio?
    2) E’ mia opinione che il corretto set del ventilatore (=un appropriato livello di lavoro respiratorio) sia la miglior fisioterapia respiratoria nel paziente con weaning prolungato. Sei d’accordo? Ci sono altre cose che la fisioterapia respiratoria tradizionale può aggiungere?
    3) La fisioterapia per tronco ed arti ha solo schemi da seguire o anche chiari obiettivo da raggiungere? Quali?
    Grazie.

  2. E’ interessantissimo! Ci segnalerai il vostro lavoro su Respiratory Care quando sarà pubblicato?
    Poichè la vostra strategia si basa sullo svezzamento dopo il completo recupero del paziente, oltre ai criteri di nota 1, quali altri criteri utilizzate per avviare il protocollo di distacco a step? Sono gli stessi del punto 2 a proposito della rimozione della tracheo?
    Ho sempre creduto che il respiro attraverso il laringe favorisse il recupero di un corretto meccanismo della degluttizione: è vero questo? quindi l’uso delle Biesalski non fenestrate non ha solo lo scopo di preservare la tracheo?
    Grazie
    Antonio

  3. Ho notato una gestione chiara, fine e per obiettivi. La gestione ed il carico assistenziale di questi pazienti è notevole e richiede nel tempo precisione e costanza. Le chiedo cosa “pretende” in assoluto dai suoi infermieri in termini qualitativi, quali siano gli indicatori di un’adeguata assistenza e come integrate la sfera affettiva-familiare dei pazienti? Sono convinto che avrò risposte stimolanti ed utili al mio lavoro, grazie

  4. Anch’io sono molto affascinato al vostro approccio copernicano allo svezzamento, ma in aggiunta ai quesiti posti da Beppe e da Antonio vorrei alcuni chiarimenti:
    1) Come ripristinate la fisiologica fasicità del drive respiratorio?
    2) Come gestite i pazienti poco collaboranti, quelli per esempio con decadimento neurologico, o quelli che hanno sviluppato delirium
    3) Cosa intendi quando dici che non lavorate mai sul trigger
    Grazie per questo interessantissimo contributo
    Daniele

  5. Grazie per il contributo,
    Avrei anch’io alcune domande:
    – Cosa fate in caso di malacia della pars membranacea?
    – Nella pratica clinica del nostro ospedale, valutiamo (in maniera molto meno fine) alcuni dei punti citati nel post e poi sottoponiamo il paziente ad un “test” di respiro spontaneo a tracheostomia chiusa o con valvola fonatoria per un giorno prima di decanularlo. Cosa ne pensi?
    Saluti a tutti
    Francesco

  6. Risposte a Beppe:
    1- stiamo provando la NIV in quel preciso set di pazienti affetti da un’insufficenza respiratoria mista ( overlap-syndrome), da diversi giorni in RS con cannula tracheale e occlusore e con bassi flussi di O2, moderatamente ipossico-ipercapnici e con PH compensato, allo scopo di riallenare la muscolatura in/espiratoria, per ottimizzare lo scambio gassoso, e contemporaneamente adattare il paziente all’utilizzo della NIV ad orari una volta uscito dalla terapia intensiva e diretto al proprio domicilio, con l’indicazione all’ossigeno e ventiloterapia non invasiva domiciliare a lungo temine. In definitiva, quando decannuliamo tali pazienti, lo facciamo con migliorati parametri emogasanalitici e con paziente già perfettamente adattato alla NIV.
    2- a mio avviso è assolutamente necessario in questi pazienti individuare un corretto set del ventilatore, ma questo deve essere solo un primo step del processo di svezzamento: mettiamo anche noi a riposo la muscolatura respiratoria “scaricando” completamente il lavoro respiratorio sul ventilatore, ma lo facciamo per le prime 24-48 h dall’ingresso. Sappiamo infatti per esperienza che poi non basta diminuire gradatamente il supporto del ventilatore per riattivare, per incentivare la muscolatura del paziente a fare di più, perché il decondizionamento del muscolo ha in questi pazienti una complessa ed individuale genesi multifattoriale.
    3- numerose in letteratura le riflessioni sul fatto che la riattivazione della muscolatura degli arti superiori concorre a migliorare la performance della muscolatura del tronco e quindi anche quella deputata alla ventilazione. Abbiamo osservato inoltre, che pazienti che recuperano prima e meglio la muscolatura del tronco e degli arti superiori ed inferiori, presentano tempi di svezzamento minori.

    Risposte a Antonio:

    1- innanzi tutto nella nostra esperienza weaning dalla ventilazione meccanica invasiva e weaning dalla tracheo non sono quasi mai obbiettivi paralleli, ma sequenziali e non sempre ci sono i margini per quest’ultimo. Ti devo altresì confessare che abbiamo osservato che il protocollo a step va molto bene sul BPCO, assai meno sul CHF; non abbiamo ancora chiaro il perché, ma quest’ultimo ha bisogno quasi sempre e solo di un supporto ventilatorio notturno ( forse perchè la sua dipendenza dal ventilatore è causata non da problematiche “alveolari” ma solo da muscle cachexia?)
    2- totalmente d’accordo con questa tua riflessione: ripristinare il flusso aereo laringeo è di per se una ginnastica deglutitoria, oltre che fonatoria.

    Risposte a Cristian:

    1- i miei infermieri condividono attivamente e dialetticamente durante il giro quotidiano e nella riunione del lunedì problematiche di tipo clinico ed obbiettivi riabilitativi raggiungibili o da raggiungere. Gli indicatori di una adeguata assistenza nursing, a mio avviso, sono la bassa incidenza di infezioni nosocomiali e di ulcere da decubito: abbiamo allo scopo individuato un IP supervisore per il monitoraggio e l’approccio terapeutico delle LDD, produciamo report semestrali sulle incidenze di infezioni in ICU e siamo dotati di una procedura di segnalazione di malpractice infermieristica.
    2- con i familiari intratteniamo lunghi colloqui quotidiani sull’andamento clinico dei loro cari e sulle problematiche diagnostiche che li riguardano. Inoltre essi vengono coinvolti come parte integranti del team, come supporto psico-emotivo al lavoro del paziente. La nostra psicologa è sempre pronta ad analizzare le dinamiche familiari e con i membri l’equipe ed è sempre presente quando decidiamo di fare una riunione con l’intero gruppo familiare qualora ciò venga ritenuto fondamentale per fare il punto della situazione clinica e riabilitativa. Inoltre, spesso addestriamo i parenti alla gestione della aspirazione tracheale e al nursing della cannula qualora il paziente, non decannulabile, sia da inviare alla domiciliarizzazione

    Risposte a Daniele:

    1- nel paziente che ci viene trasferito dalle Rianimazioni ove per lunghi periodi è stato sottoposto a ventilazione invasiva, si assiste spesso ad “decondizionam,ento” del drive: è come se avessero disimparato a rispettare le fasi e le pause ventilatorie, poiché in realtà ne sono stati espropriati per troppo tempo; i nostri fisioterapisti intervengono quotidianamente rieducando il paziente, anche aiutandolo fisicamente, ad un corretta manovra inspiratoria ed espiratoria, anche quando il paziente, in pressione di supporto, non è ancora svezzabile dal ventilatore.
    2- il delirium, il deterioramento cognitivo ed i disturbi della personalità sono la vera controindicazione alla riabilitazione cardio-respiratoria e neuromotoria attive. In tali casi facciamo solo posture e riabilitazione passiva al letto. Nei disturbi della personalità proviamo con la psicologa e se necessario con i farmaci stabilizzanti l’umore ( sertralina, risperidone, clorpromazina, aloperidolo)
    3- è da molti anni che ci si è resi conto che voler svezzare un paziente agendo sul trigger, cioè diminuendolo progressivamente, porta spesso ad un inutile affaticamento muscolare: ciò è praticamente sempre vero nel paziente anziano affetto da grave e cronica patologia cardiorespiratoria.

    Risposte a Francesco:

    1- in caso di collasso della pars membranaceo superiore al 50% (valutazione endoscopica in respirazione spontanea) è opportuno mantenere in sede la cannula tracheostomica; in caso contrario il paziente sarebbe costretto ad un intenso e continuo sforzo inspiratorio per aumentare il gradiente transpolmonare con conseguente muscle weakness.
    2- ripeto che questo approccio lo trovo indicato solo in pazienti privi di decondizionamento cronico e che soprattutto non deve essere l’unico approccio attuato per il decannulamento. In effetti a noi, se decannuliamo troppo facilmente ed in poco tempo un paziente cardiorespiratorio anziano, viene il dubbio sulla correttezza dell’indicazione alla trachetomia per cutanea.

    Grazie a tutti per le interessanti domande, spero di avervi chiarito almeno un po’ le idee,
    Ludo

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