Dec 312010
 

Il trattamento ventilatorio nel paziente con grave crisi asmatica intubato è un argomento ancora oggi poco supportato dalle evidenze scientifiche, tuttavia gli esperti concordano nel ritenere valida una strategia basata su criteri fisiopatologici. Eccone, in sintesi, gli aspetti salienti.

Il problema cruciale nell’asmatico è la lentezza del flusso espiratorio dovuta all’ostruzione bronchiale: i pazienti iniziano l’inspirazione prima che l’espirazione abbia temine e così sviluppano iperinflazione polmonare con auto-PEEP (PEEPi).

Una ventilazione inappropriata può rapidamente peggiorare l’iperinflazione, indurre danno polmonare, pneumotorace o collasso cardiovascolare, aumentando quindi la morbilità e la mortalità di questi pazienti.

Per minimizzare l’iperinflazione ed evitare eccessive pressioni polmonari spesso è necessario ipoventilare i pazienti, cioè scegliere bassi volumi correnti (TV) e piccole frequenze respiratorie (RR). L’ipoventilazione genera un certo grado di ipercapnia che, in assenza di ipertensione endocranica o ischemia miocardica severa, è generalmente ben tollerata, purchè il pH arterioso rimanga al di sopra di 7.15-7.20.

Ecco un procedimento schematico in tre passaggi recentemente proposto nella ventilazione del paziente con asma grave[1]:

1) Impostazioni iniziali del ventilatore:

  • Modalità controllata (volumetrica o volume garantito)
  • TV: 7-8 mL/kg (calcolato su peso corporeo ideale)
  • RR: 10-12 respiri/minuto
  • FiO2: 100%
  • PEEP: 0 cm H2O

La ventilazione controllata è la modalità di scelta iniziale: il paziente deve essere profondamente sedato ed eventualmente curarizzato per tollerare il setting di ventilazione necessario. Il volume controllato è preferito alla pressione controllata per evitare TV variabili in pazienti con elevate resistenze al flusso, alto grado di iperinflazione e acidosi respiratoria.

Dopo l’intubazione, la FiO2 può essere rapidamente ridotta in modo da mantenere la SaO2 > 88-90%.

In generale, la PEEP non apporta beneficio nei pazienti profondamente sedati in ventilazione controllata, mentre bassi livelli di PEEP possono essere utili nella fase di svezzamento.

2) Valutazione e monitoraggio dell’iperinflazione

Nel paziente asmatico ventilato occorre quantificare e monitorare il grado di iperinflazione. Per fare questo possiamo utilizzare in pratica la PEEPi o la pressione di plateau delle vie aeree (Pplat).

La PEEPi è misurabile con una occlusione a fine espirazione (valori > 15 cm H2O indicano un significativo livello di iperinflazione) anche se questa misura può sottostimare significativamente il livello di iperinflazione in caso di scarsa comunicazione tra gli alveoli e le vie aeree prossimali.

Il metodo raccomandato[2] per monitorare l’iperinflazione e proteggere il paziente da pressioni polmonari dannose è Pplat, che si misura con una occlusione a fine inspirazione. Valori > 30 cm H2O in questi pazienti indicano iperinflazione eccessiva. Una elevata pressione di picco delle vie aeere (Ppeak) invece non è indice di iperinflazione o di danno polmonare.

3) Aggiustamenti successivi del ventilatore

Se dopo le impostazioni iniziali Pplat supera 30 cm H2O bisogna facilitare l’espirazione. A tale scopo possiamo:

  • ridurre RR: è l’intervento più efficace e dovrebbe essere il primo aggiustamento da introdurre[3].
  • ridurre TV di 1 mL/kg fino a 6 mL/kg; ulteriori riduzioni sono limitate dall’aumento progressivo della frazione di spazio morto.
  • ridurre la durata dell’inspirazione a beneficio dell’espirazione, cioè si può aumentare il flusso inspiratorio (a parità di volume corrente), ad esempio da 60 L/minuto a 80-90 L/minuto, oppure ridurre il rapporto Ti/Ttot, ad esempio da 33% a 20% o meno. Aumentare il flusso inspiratorio causerà aumento di Ppeak, il che come detto non è pericoloso.

Bibliografia

  1. Winters ME. Ventilator’s management of the intubated patient with asthma. http://www.medscape.com/viewarticle/733666; 12/13/2010.
  2. Oddo M, Feihl F, Schaller MD, Perret C. Management of mechanical ventilation in acute severe asthma: practical aspects. Intensive Care Med. 2006;32:501-510.
  3. Brenner B, Corbridge T, Kazzi A. Intubation and mechanical ventilation of the asthmatic patient in respiratory failure. J Emerg Med. 2009;37:S23-S34.

Author: Daniele Tuzzo

  7 Responses to “Ventilazione del paziente asmatico grave: i tre passaggi”

  1. Qualche considerazione sul bel post di Daniele:

    – condivido pienamente il messaggio centrale: IPOVENTILAZIONE SENZA PEEP e attenzione alla PRESSIONE di PLATEAU.

    – se il caso è grave (intubazione, ventilazione controllata e paralisi), riterrei opportuno un BREVE TEMPO INSPIRATORIO (TI/TTOT = 0.2 o I:E = 1:4) già nelle IMPOSTAZIONI INIZIALI. Sono sicuramente in disaccordo con la reference 3 (basta guardare il nome del terzo autore…!) che suggerisce la riduzione del tempo inspiratorio solo dopo avere ulteriormente ridotto frequenza respiratoria e volume corrente

    – spero di non essere pedante, preferisco però precisare che quando dici che “la PEEP non apporta beneficio nei pazienti profondamente sedati in ventilazione controllata” ti riferisci ai pazienti con asma grave. Non è vero questo in tutti gli altri pazienti in Terapia Intensiva, anche se sedati ed in ventilazione controllata.

  2. A difesa di Brenner e collaboratori mi urge una rettifica: questi autori affermano che la riduzione di RR è l’intervento più efficace a ridurre l’iperinflazione rispetto agli altri aggiustamenti; l’affermazione poco condivisibile sulla riduzione dell’inspirazione si deve invece all’autore della reference [1].
    Sicuramente un Ti breve è opportuno sin dall’inizio nell’impostazione della ventilazione del paziente asmatico; probabilmente una ulteriore riduzione la si può mettere in atto, se necessaria, appena valutata la gravità dell’iperinflazione.
    Aggiungerei comunque che i tre passaggi possono essere considerati, più che tre distinte fasi temporali, una schematizzazione logica e utile, senza dimenticare che il monitoraggio e il riaggiustamento delle impostazioni deve continuare sino alla risoluzione della situazione di crisi.

  3. Buongiorno a tutti! Prima di tutto COMPLIMENTI per questo sito fantastico ed estremamente stimolante!
    Sono una specializzanda del 3a anno e sino ad ora ho frequentato quasi esclusivamente la sala operatoria, percio’ ho pochissima esperienza di Terapia Intensiva. Vorrei porgervi una domanda che di certo risultera’ banale, scontata e vi fara’ sorridere… abbiate pieta’… vi chiedo scusa… ma proprio non mi entra in testa una cosa e magari potete aiutarmi. Perche’ nel pz con Asma non e’ indicata una PEEPe, mentre nel pz con BPCO si? Ho capito che in BPCO si instaura una FL, mentre in Asma una FO, ma in ogni caso la base fisiopatologica delle due malattie e’ molto simile, entrambe sono patologie ostruttive con limitazione espiratoria e culminano con lo sviluppo DH e PEEPi .
    Grazie infinite per la vostra attenzione e mi scuso ancora per la banalita’ della mia domanda.
    Valentina

  4. Benvenuta tra noi, Valentina, e grazie per il giudizio lusinghiero che hai dato del nostro sito.
    La domanda che poni non è affatto banale, tutt’altro, quindi non hai niente di cui scusarti. L’utilizzo della PEEP nel paziente ostruttivo è ancora oggi argomento dibattuto. Per esempio nel paziente asmatico le evidenze scientifiche sono a oggi piuttosto scarse e, come detto, l’approccio terapeutico consigliato poggia per lo più su ragionamenti fisiopatologici, pur solidi.
    Ho provato a scrivere un commento sintetico per rispondere alla tua domanda, ma mi sono reso conto che è difficile farlo con la necessaria chiarezza utilizzando poche parole. Per questo ho deciso di dedicare all’argomento un prossimo post, quindi ti invito a pazientare qualche giorno e a restare sintonizzata sulle nostre frequenze. Grazie per l’ottimo spunto di riflessione!

    • Puoi riportare il link nel quale hai trattato questo argomento, please????????????

      • Certo Jessica, i post sono quelli del 9 febbraio e del 19 marzo 2011.
        A presto.

  5. Grazie mille!!! Resto sintonizzata di sicuro! 😉

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