Feb 232011
 

Medici ed infermieri sono abituati ad ottenere la sopravvivenza nelle Terapie Intensive di persone fragili, a volte con risoluzione precaria o incompleta dell’insufficienza respiratoria. E la domanda che ci poniamo, in questi casi, è sempre la stessa: “e adesso che si fa?”.

Il contributo di questa settimana degli amici di Villa Pineta ci insegna due cose:

1) quali pazienti possono giovarsi di una riabilitazione intensiva di qualità

2) gli elementi principali dell’approccio riabilitativo.

Non rubo altro spazio al post, tutto da leggere e da commentare.

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Il nostro gruppo di lavoro si occupa di riabilitazione in area critica dal 1998. Da diversi anni il case-mix che accede al nostro reparto proviene dalle rianimazioni della nostra ASL e da alcuni ospedali del centro-sud Italia; esso è fondamentalmente costituito da pazienti affetti da gravi patologie croniche e cronico-riacutizzate di tipo respiratorio, cardiologico e neuromuscolare, tracheoventilati dopo numerosi tentativi di svezzamento (in media il tempo che intercorre tra l’esecuzione della tracheotomia e l’ingresso in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) è di circa 20 giorni)

Tra i criteri di accesso viene data fondamentale importanza a due fattori:

1- il mantenimento della funzione cognitiva

2- la stabilità del quadro clinico

Questi due fattori sono infatti fondamentali affinché ciascun paziente possa aderire al protocollo riabilitativo e trarne il massimo vantaggio. Infatti, gli obbiettivi del protocollo riabilitativo personalizzato per ogni singolo paziente sono lo svezzamento dalla ventilazione meccanica ed il ripristino del massimo livello di autonomia funzionale e delle abilità quotidiane, queste ultime misurate tramite la scala BADL (Basic Activity Daily Living).

A tale scopo, alla nostra UTIR sono da anni assegnati gli stessi 2 fisioterapisti che trattano i pazienti 2 volte al giorno, dal lunedì al sabato, con un carico di lavoro di circa 2 ore al mattino e 2 ore al pomeriggio per ciascun paziente.

E’ fondamentale che il progetto riabilitativo sia:

a- individuale

b- basato sulla raccolta di outcome precisi e misurabili

c- che venga iniziato precocemente, entro le 24ore dall’ingresso in reparto.

All’ingresso del paziente in UTIR, il fisioterapista, su specifica richiesta di attivazione del medico (che si avvale di una scheda ingresso in cui sono riportate le più importanti notizie riguardanti anamnesi medica, anamnesi chirurgica, devices, alimentazione, informazioni cliniche sulla entità ed estesione delle piaghe da decubito, presenza/assenza di atopie, presenza/assenza di trattamento anticoagulante ed il livello di coscienza), apre la cartella clinica riabilitativa del paziente, costituita dalle seguenti parti:

a- generalità, parametri antropometrici, data di ingresso, data inizio e fine fisiokinesiterapia (FKT)

b- raccordo anamnestico

c- accurato esame obbiettivo del torace e della tipologia di respiro del paziente

d- valutazione riflesso della tosse

e- valutazione dell’escreato

f- presenza e localizzazione delle lesioni da decubito

g- valutazione di EGA, SatO2%, PaO2/FiO2, MIP/MEP, PEF

h- valutazione della disability (gruppi muscolari selettivi, come il bicipite brachiale, il quadricipite femorale ed il gran dorsale)

i- valutazione dell’handicap (tramite la scala BADL, che valuta le basic activity daily living e la scala di Kelly-Matthay, che valuta l’aderenza cognitiva all’Fkt)

j- valutazione presenza/assenza e grading disfagia.

In base a tutte queste informazioni si compila poi il Triage, un ausilio a punteggio tramite il quale ogni paziente viene allocato in uno dei due protocolli D1 e D2, caratterizzati da un insieme di attività fisiochinesiterapiche specifiche quali ad esempio mobilizzazioni passive, attive-assistite e attive per gli arti superiori, inferiori, il tronco e l’elettrostimolazione agli arti inferiori e ai glutei.

Le posture vengono attuate ogni 2 ore; a tutto ciò si aggiunge la terapia occupazionale ed il trattamento dell’eventuale disfagia.

Il Triage è anche una valutazione importantissima di outcome, poiché viene compilato ogni 7 giorni e ci dà una fotografia esaustiva dei risultati ottenuti col protocollo riabilitativo individualizzato. Il passaggio infatti dal protocollo D1 al protocollo D2 si ottiene con un punteggio di Triage < a 10. Purtroppo non sempre si riescono ad ottenere performances che consentono di passare al secondo step; nel caso dei pazienti affetti da malattie neuromuscolari, il nostro obbiettivo sarà quello di alleviare le sofferenze tramite trattamenti antalgici, quali la terapia fisica antalgica, i massaggi, le manipolazioni articolari e le posture. Altro compito del fisioterapista è poi l’educazione del care-giver per addestrarlo al corretto utilizzo delle attrezzature quali l’aspiratore, il ventilatore, ed i devices a pressione positiva per la mobilizzazione/aspirazione delle secrezioni profonde (in-exsufflator, IPV), nell’ottica di agevolare un eventuale rientro al domicilio.

Ci tengo a sottolineare quanto sia importante nella nostra UTIR il lavoro d’equipè e la sintonia di “squadra” che lavora sui nostri pazienti.

Gli obbiettivi del fisioterapista infatti vanno di pari passo con quelli del medico, dell’infermiere, della dietista e della psicologa e vanno discussi, affrontati, pianificati assieme e quotidianamente, oltre che “formalizzati” una volta alla settimana nella usuale riunione d’equipe.

Francesca Degli Antoni (Responsabile FKT UTIR, degliantoni.francesca@villapineta.it)

Claudio Benedenti (FKT UTIR, beneventi.claudio@villapineta.it)

Ludovico Trianni (areamedica@villapineta.it)

Author: Giuseppe Natalini

  2 Responses to “Svezzamento e riabilitazione.”

  1. – Cosa intendi per “mantenimento della funzione cognitiva”? La semplice presenza di contenuti di coscienza (esecuzione di ordini semplici) o qualcosa in più? E’ una valutazione soggettiva o utilizzi uno strumento di valutazione formale?
    – mediamente quanto dura l’iter riabilitativo completo che hai descritto? E nei casi più lunghi?
    – tra i pazienti che arrivano ventilati, quanti non si riescono a svezzare? E’ presa in considerazione per tutti questi la ventilazione domiciliare?
    – se un paziente ha un peggioramento del quadro clinico, quali sono i criteri che inducono a sospendere, ed eventulamnete poi a riprendere, il trattemento fisioterapico?
    Grazie ed un saluti a tutti.

  2. Ciao Beppe ti rispondo nel giorno in cui si festeggia l’unità d’Italia e mia figlia è tornata dall’Inghilterra, quindi, complessivamente, non nego per me essere una bella giornata di riposo. Dunque:
    – per mantenimento della funzione cognitiva non intendo ovviamente il punteggio GCS, che con SAPS e Charlson Index io raccolgo sempre all’ingresso del paziente in UTIR e neanche uso un particolare strumento di valutazione come quelli utilizzati in ambito geriatrico per stimare la presenza ed eventualmente il grado di impairment cognitivo del paziente involuto. Semplicemente valuto l’orientamento spazio-temporale del paziente, la consapevolezza o meno che ha del suo problema sanitario, la comprensione da parte del paziente del progetto riabilitativo che siamo soliti spiegargli nelle metodologie e negli obbiettivi prefissati. L’ultimo paziente entrato, ci viene trasferito dalla Rianimazione per tentativo di svezzamento dalla tracheotomia dopo diversi tentativi falliti dai colleghi rianimatori; il paziente era stato trattato in urgenza per rottura di aneurisma dell’aorta addominale, tramite posizionamento di endoprotesi. All’ingresso in UTIR, dopo averlo allocato nel posto letto a lui designato, e avendo saputo dal collega rianimatore che riusciva a mantenere respirazione spontanea anche per 1-2 ore, gli posizione una valvola fonatoria, e gli chiedo: “ Buon giorno, sono il dr Trianni, Lei mi sa dire per caso che lavoro ha fatto prima di andare in pensione?” risposta, “ ho lavorato come capo-reparto della FIAT, al Lingotto, a Torino”, bene, dico io, e “ ora mi saprebbe per caso dire dove Lei si trova?”. Lui mi guarda dubbioso e mi dice” secondo me dovrei essere in una delle vie attorno al Lingotto, verso via Nizza”, OK gli rispondo, domani Le chiedo altre informazioni. Il giorno dopo, ancora,” Secondo Lei dove siamo oggi?” lui mi guarda e mi fa:” Verso Imola? Bologna?” ed io, di rimando” domani torno da Lei e Le do una ultima chance, comunque andiamo un po’ meglio di ieri!!”. In VII° giornata e con l’aiuto dei familiari, ha finalmente azzeccato la risposta esatta, non dico il piccolo centro di Gaiato di Pavullo ove lavoriamo, ma almeno la vallata del Frignano in cui sorge Gaiato.
    Secondo te, ho avuto bisogno di un test specifico per saggiare la sua compliance ad un training riabilitativo “attivo”?
    E infatti, ci ha fatto morire per 10 gg, strappandosi tutto quello che poteva, catetere centrale, catetere vescicale, cannula tracheostomica, presentando completa alterazione del ritmo sonno-veglia, assenza assoluta di compliance nei confronti del personale, disfagia globale a liquidi e solidi con conseguente aggravamento della sua insufficienza renale da nefroangiosclerosi. Eseguiamo un controllo Doppler TSA che risulta negativo per stenosi emodinamicamente significative, mentre familiari ci ripetevano essere il paziente un uomo dal carattere molto forte ed indipendente, abituato a comandare in casa e sul lavoro. Escludendo le BDZ per ovvie ragioni, abbiamo provato di tutto per stabilizzarne l’umore e ripristinare il ritmo sonno-veglia, essenziale per una fruttuosa aderenza ad protocollo riabilitativo personalizzato, finchè il paziente ha risposto molto bene allo Zyprexa 10 mg, la cui latenza come sai è sui 7-10 gg.
    Ad umore stabilizzato, e grazie alla bravura e pazienza dei nostri fisioterapisti, Francesca e Claudio, fantastici anche umanamente, tutto in lui è cambiato, ha reimparato ad alimentarsi e a bere per os autonomamente e si è allenato fisicamente come da protocollo. Verrà dimesso tra qualche giorno decannulato e svezzato dalla ventilazione artificiale.

    – In media da noi un iter riabilitativo dura 30-35 giorni e, nei casi più lunghi, anche 4-6 mesi: il paziente anziano perde rapidamente ed in pochi minuti il suo delicato equilibrio psico-fisico, ma necessita, nei casi che vanno bene, di 1-2 mesi per il recupero cardio-respiratorio ed anche di 2-6 mesi per recuperare la completa autonomia della postura eretta e della deambulazione.

    – La sempre maggiore gravità delle condizioni cliniche dei pazienti che ci vengono inviati dalle Rianimazioni ha fatto crollare le percentuali: siamo passati da un 60% di svezzamento dalla ventilazione meccanica invasiva e un 50% dalla cannula tracheostomica del 2006, rispettivamente a un 40% e un 33% a tutt’oggi. Per i pazienti non svezzabili vengono attivati i percorsi domiciliare e lungodegenziale con ossigenoterapia e ventiloterapia con ventilatori domiciliari ( di cui abbiamo notevole varietà di modelli) nei rispettivi distretti sanitari di appartenenza, di cui noi per tempo attiviamo una commissione ad hoc, la nota Unità di Valutazione Geriatria (UVG) composta da medico, infermiera domiciliare, assistente sociale e responsabile di distretto) che viene in UTIR, prende visione del caso clinico in tutta la sua complessità, dialoga con noi e con la famiglie e in base al quadro della situazione decide e consiglia di allocare il paziente nella realtà più confacente alla sua situazione familiare e alle sue necessità assistenziali.

    – Se un paziente ha un peggioramento del quadro clinico, si sospende il trattamento fisioterapico attivo ma non quello passivo ( posture, elettroterapia arti inferiori, gestione delle secrezioni profonde), sino a che non vi è remissione dello stato patologico in atto. Si riprende quindi dall’ultimo step durante il quale si è verificato l’aggravamento della quadro clinico stesso.

    Scusa per la lunghezza della risposta, ma forse abbiamo dato non solo una idea del nostro lavoro, ma anche dell’impegno che ci mettiamo.
    Un abbraccio a tutti,
    Ludo
    Francesca degli Antoni
    Claudio Beneventi

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