Mar 122011
 

Nel precedente post abbiamo analizzato l’importanza del tempo inspiratorio nell’impostazione della ventilazione assistita controllata.

Oggi commentiamo il monitoraggio grafico dei due casi proposti. Per farlo cerchiamo di applicare il semplice approccio sistematico suggerito nei post del 20 agosto e del 29 agosto 2010.

Consideriamo la prima impostazione proposta nel post della scorsa settimana che determinava un tempo inspiratorio di 1 secondo. Qui sotto sono riprodotte le curve del monitoraggio grafico.

Il primo passo (A) richiede la selezione delle curve di pressione (pressione-tempo) e flusso (fusso-tempo). Ricordiamo che grazie a queste due semplici curve possiamo ottenere almeno il 99% delle informazioni che il monitoraggio grafico può offrire.

Nello step successivo (B) identifichiamo la fase inspiratoria sulla traccia di flusso, che si caratterizza come la parte di curva che rimane al di sopra della la linea dello zero. Includiamo anche la parte di curva che resta sulla linea dello zero prima dell’espirazione: questa rappresenta una pausa di fine inspirazione.

Ora vediamo cosa succede alla curva di pressione durante l’inspirazione (C): in questo caso la pressione, dopo un piccolo calo, aumenta rapidamente. La breve riduzione iniziale della pressione è il segno del triggeraggio del paziente, come ci attendiamo in tutte le ventilazioni assistite. Dopo il segno del trigger, identifichiamo un’assistenza inspiratoria con l’aumento della pressione nelle vie aeree. In questo caso si verifica immediatamente dopo il trigger. Quindi deduciamo che il paziente viene assistito efficacemente fin dalle prime fasi dell’inspirazione. L’analisi dell’onda di pressione è molto più articolata di quanto non sia proposto oggi. Ne parleremo in altre occasioni. Sono sicuro che gli amici che hanno frequentato il nostro Corso di Ventilazione Meccanica avranno riconosciuto tutte le caratteristiche di una ventilazione volumetrica con paziente poco attivo dopo la fase di trigger.

In questo grafico non riconosciamo nessun aumento di pressione verso la fine dell’inspirazione (D). Deduciamo quindi che il paziente non attiva i muscoli espiratori già durante l’inspirazione. Un segno di buon adattamento al ciclaggio (cioè al passaggio dall’inspirazione all’espirazione) programmato dal ventilatore.

Il flusso espiratorio (E) è decrescente ed accenna ad avere una concavità rivolta verso il basso, come avviene nelle espirazioni passive.

L’inizio dell’attivazione dei muscoli inspiratori (F) determina come una brusca interruzione dell’espirazione, se questa non è già stata completata. In questo caso vediamo che quando il flusso espiratorio si interrompe quando è tra 0 e -0,2 l/s. Un segnale indiretto di espirazione incompleta ed iperinflazione dinamica (PEEP intrinseca).

Ora analizziamo con lo stesso approccio il monitoraggio grafico con 1.5 secondi di tempo inspiratorio. Lo rivediamo qui sotto.

Dopo aver scelto le curve pressione e volume (A) ed identificato il periodo inspiratorio (B), vediamo cosa succede alla pressione durante l’inspirazione (C). Questa sale solo dopo la metà dell’inspirazione, e dopo essere scesa sotto il livello di PEEP (linea tratteggiata). La mancata o ritardata salita della pressione durante l’inspirazione (o addirittura la sua riduzione sotto il livello di PEEP) sono un segno evidente di insufficiente supporto dell’inspirazione da parte del ventilatore. Nelle ventilazioni volumetriche questo avviene perchè il flusso inspiratorio è troppo basso rispetto al flusso generato attivamente dall’attività inspiratoria del paziente.

Vediamo che quando inizia la breve pausa di fine inspirazione, la pressione nelle vie aeree scende un istante e poi risale subito (D). Questo è un segno di attivazione dei muscoli espiratori durante l’inspirazione: il paziente inizia ad espirare quando ancora il ventilatore è in fase inspiratoria.

Il flusso espiratorio è passivo (E) ed anche in questo caso l’espirazione viene interrotta ed è incompleta (F) per l’attivazione dei muscoli inspiratori. Il flusso espiratorio si interrompe a circa -0.2 l/s, un valore più elevato rispetto al caso precedente.

Possiamo osservare come in questo caso il tempo inspiratorio sia più lungo del tempo espiratorio (nonostante avessimo impostato un I:E di 1:2). Questo favorisce sicuramente le asincronie ed il peggioramento dei segni di espirazione incompleta che abbiamo notato.

Riassumendo, è da preferire (in questo specifico caso) la prima impostazione (tempo inspiratorio di 1 secondo) perchè:

  • durante l’inspirazione il paziente viene supportato in maniera più efficace
  • il paziente non ha asincronia con il ventilatore nel passaggio tra inspirazione ed espirazione
  • il ridotto tempo inspiratorio lascia più tempo per lespirazione che, seppur incompleta, lo è in maniera ridotta rispetto al tempo inspiratorio di 1.5 secondi

Quello che abbiamo visto oggi è solo un piccolo esempio delle tante informazioni che il monitoraggio grafico della ventilazione ci fornisce ogni giorno per ventilare meglio i nostri pazienti. Ce l’abbiamo sotto gli occhi e spesso non lo utilizziamo tutte le sue potenzialità. Gli amici che seguono ventilab avranno sempre più spesso spunti e stimoli per arrivare a padroneggiare anche questo strumento.

Ciao a tutti.

Author: Giuseppe Natalini

  5 Responses to “Ventilazione assistita controllata, tempo inspiratorio e rapporto inspirazione/espirazione: il commento.”

  1. Grazie per aver argomentato ed approfondito con molta precisione questi due bellissimi post, rispondendo in tutto ad un quesito specifico e, come suo stile rilanciando, con altri interessanti spunti circa l’interpretazione del monitoraggio grafico. A questo punto vorrei sottolineare l’importanza di questo post per migliorare la valutazione dei nostri pazienti che iniziano una ventilazione controllata con una sedazione e o curarizzazione, con obiettivi clinici chiari ed una precisa dinamica d’interazione con il ventilatore. Seppur gli obiettivi clinici rimangano invariati, la dinamica e l’interazione ventilatoria cambia poi quasi sempre durante la riduzione della sedazione o la sospensione della curarizzazione, ed il cambiamento può manifestarsi con eventuali asincronie d’interazione e può avvenire con svariate tempistiche. Da qui l’importanza nel cogliere correttamente ed in tempi brevi i segnali del monitoraggio grafico e del paziente. Fosse giusto il mio sproloquio, che peso darebbe ad un gruppo infermieristico che accorcerebbe tale tempistica in favore di un intervento medico?Grazie ancora e mi scuso per il ritardo…ma era solo tecnico

    • Risposta a Cristian: Sono sicuramente d’accordo che la comprensione del monitoraggio grafico da parte degli infermieri migliorerebbe l’assistenza al paziente ventilato. Fai un’analogia con il monitoraggio grafico dell’attività cardiaca, cioè la traccia ECG che vediamo sul monitor: cosa penseresti se un infermiere non si rendesse conto di una tachicardia ventricolare guardando il monitor? E prova a pensare quante volte un infermiere, guardando il monitoraggio grafico della ventilazione, potrebbe segnalare tempestivamente una impostazione inadeguata del ventilatore al medico e consentire un tempestivo miglioramento dell’interazione paziente-ventilatore.
      Il problema è solo uno: la formazione. Il monitoraggio grafico della ventilazione è una acquisizione relativamente recente. Lo abbiamo sui nostri ventilatori da una quindicina di anni, mentre chi Willem Einthoven, per avere scoperto le basi del ECG, ha preso il premio Nobel nel 1924. Questo è uno dei motivi per cui tutti sanno leggere un ECG ed ancora pochi (sia medici che infermieri) il monitoraggio grafico della ventilazione.
      Quindi la soluzione è una sola: studiare, confrontarsi con persone già esperte E CIMENTARSI OGNI GIORNO PER CERCARE DI INTERPRETARE QUELLO CHE SI VEDE.
      Ciao e grazie del contributo.

  2. Dunque, quando un paziente in ventilazione assistita-controllata con una frequenza respiratoria sensibilmente superiore a quella impostata mostra segni di asincronia col ventilatore dobbiamo ricordarci che potrebbe essere necessario ridurre il rapporto I:E.

    • Risposta a Daniele: quello che dici è solitamente la mossa giusta. Infatti nella ventilazione assistita controllata volumetrica spesso i problemi sono il flusso inspiratorio troppo basso ed il tempo inspiratorio troppo lungo, cose che correggi riducendo il rapporto I:E (cioè riducendo la durata dell’inspirazione). Come ho detto nel post, suggerisco di usare il comado del I:E senza guardare il valore del I:E ma quello del tempo inspiratorio risultante. Penso che partire con un tempo inspiratorio di circa un secondo possa essere, nella maggior parte dei casi, un buon punto di partenza. Sarà poi il monitoragio grafico a guidarci nei successivi aggiustamenti.
      Prossimamente dedicherò un altro post alla ventilazione assistita controllata perchè esistono, a mio modo di vedere, modalità di erogarla più efficaci di altre. E ne discuteremo insieme.

  3. salve, sono un ragazzo alle prime armi con l’interpretazione di questi grafici (però in anestesiologia)… mi chiedevo: come faccio a capire quando conviene o è possibile passare da ventilazione meccanica a respirazione spontanea? osservando i grafici di flusso e di pressione?
    So che magari non centra niente con il post ma vi sarei grato se riusciste a darmi una risposta.

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