Apr 102011
 

Come scegliere il livello di PEEP nei pazienti con ARDS?

Un approccio semplice, e molto comune nella pratica clinica, è quello di variare la PEEP avendo come obiettivo l’aumento di PaO2: se l’aumento empirico della PEEP migliora significativamente la PaO2, ci sentiamo di aver raggiunto una corretta impostazione della PEEP.

Approccio semplice, ma che non funziona. Esistono tre grandi trial clinici sulla PEEP nella ARDS (1-3), molto diversi tra di loro, ma con una cosa in comune. In tutti i trial l’obiettivo della PEEP era ottenere l’ossigenazione desiderata (PaO2 tra 55 e 80 mmHg), con diverse combinazioni di FIO2. Risultato: stessa mortalità nei gruppi con PEEPalta” e PEEPbassa“. In altre parole, scegliere la PEEP non serve a nulla se il bersaglio della PEEP è la PaO2.

Un approccio apparentemente più complesso è quello di scegliere una PEEP superiore al punto di flesso inferiore della relazione statica pressione/volume. Paroloni difficili, per dire una cosa semplice: scegliere la PEEP che ci consente di ottenere il volume corrente con la minore pressione. Cioè la PEEP che determina la miglior (più elevata) compliance.

Figura 1

Vediamo oggi l’approccio più semplice per raggiungere il risultato di ventilare il paziente nella zona di miglior compliance. Bisogna mantenere costante il volume corrente (ad esempio 6 ml/kg) e modificare progressivamente la PEEP con il paziente passivo (serve, quindi, anche curarizzato). Per ogni livello di PEEP utilizzato, misuriamo la pressione di plateau di fine inspirazione. Non spaventiamoci, è facilissimo: ogni ventilatore ha un tasto o una manopola per misurare ottenere una pausa di fine inspirazione: può essere chiamato in vari modi (pausa inspiratoria, EIP, stasi inspiratoria, pausa di fine inspirazione,…), l’importante è tenerlo premuto per 3-4 secondi ed al termine di questo periodo leggere il valore di pressione di pausa sul display del ventilatore. Nella figura 1 c’è un esempio con il vecchio Servo 300 Siemens. Una calcolo approssimativo della driving pressure (cioè la pressione necessaria per generare il volume corrente) è data dalla semplice differenza tra la pressione di pausa di fine inspirazione e la PEEP. Una misura più precisa si può ottenere facendo la differenza tra la pressione di pausa di fine inspirazione e la PEEP totale (cioè la somma di PEEP e PEEP intrinseca). I ventilatori hanno di norma anche un tasto per fare la pausa di fine espirazione: lo si mantiene premuto per 3-4 secondi ed al termine di questo periodo si legge il valore di PEEP riportato sul display del ventilatore. In assenza di PEEP intrinseca, questo sarà uguale alla PEEP, altrimenti sarà più alto. Nella figura 2 un esempio con il Servo 300.

Figura 2

A questo punto abbiamo la nostra driving pressure per ogni livello di PEEP: il livello di PEEP con la minor driving pressure è quello che ci garantisce la ventilazione nella zona di miglior compliance.

Questo approccio funziona? Sembra proprio di sì. Qualche settimana fa ero a Bruxelles al International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine. Qui ho sentito una interessante relazione di Marcelo Amato, il primo ad avere dimostrato una riduzione di mortalità nella ARDS con la ventilazione con bassi volumi correnti associata alla PEEP impostata per ottimizzare la compliance (4). Lo stesso risultato è stato confermato da uno studio spagnolo qualche anno dopo (5). Ma torniamo alla relazione di Amato: ha rianalizzato i dati dello studio ALVEOLI (1) ed ha stratificato i pazienti trattati con PEEP “alta” in tre gruppi: quelli che quando si aumenta la PEEP aumentano la driving pressure, quelli che con l’aumento della PEEP riducono un pochino la driving pressure e quelli che invece riducono di molto la driving pressure. In questo modo si vede chiaramento una differenza in mortalità (figura 3): tanto più la driving pressure (ΔP) si riduce con l’applicazione della PEEP più elevata, tanto maggiore è la sopravvivenza. Ma la sopravvivenza si riduce, diventando peggiore di quella del gruppo con bassa PEEP, quando la driving pressure aumenta a seguito dell’incremento della PEEP.

Proviamoci almeno una volta, prima di dire che è troppo difficile. E se ci prendiamo gusto, non ci fermeremo più. E faremo sempre meglio.

Figura 3

 

Bibliografia.

1) ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional for acute lung injury and the acute respiratory distress sindrome. N Engl J Med 2000, 342:1301-8

2) Meade OM et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:637-45

3) Mercat A et al. Positive end-expiratory pressure setting in adults with Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2008; 299:646-55

4) Amato MB et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-54

5) Villar J at al. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: A randomized, controlled trial. Crit Care Med 2006; 34:1311-8

 

Author: Giuseppe Natalini

  7 Responses to “PEEP e ARDS: istruzioni per l’uso.”

  1. cari Beppe, Antonio, Daniele, vi mando questa mail per ringraziarvi ancora per il bellissimo corso che avete organizzato, di elevatissimo livello culturale e per la simpatia con la quale ci avete accolto.
    porterò sempre con me i vostri consigli sull’atteggiamento critico con il quale porsi nei confronti di pazienti spesso così complessi .
    Sicuramente seguirò con interesse i vostri approfondimenti sul sito.
    Un caro saluto e un sincero augurio per le prossime edizioni del corso

    • Grazie a te, Ivan.
      Sono convinto che ci rivedremo, nonostante la distanza tra Brescia e Napoli…
      A presto.

  2. Veramente interessante e complimenti per la solita chiarezza, Beppe.

    Per Ivan: grazie per la partecipazione e per l’apprezzamento, è stato un piacere conoscere tutti voi. Brescia e Napoli non sono poi così lontane, a meno che non stiamo parlando della seria A…

  3. Mi chiamo luigi, scrivo da Napoli, vi seguo da circa un anno. I vostri post sono stati spesso illuminanti, e spero al più presto di entrare in lista per il vostro corso.
    Mi ero ripromesso di chiedere delucidazioni sul comportamento da seguire con la PEEP nell’ALI-ARDS, dopo i ricchi e chiari riferimenti nel BPCO ed Asmatico, ed eccomi servito.
    La domanda era seguire la Fi02, la compliance, la curva di flesso( quando la visualizzi ) oppure la pressione transpolmonare, per la migliore PEEP?
    Avete esperienza o avente letto del nuovo sistema della determinazione della pressione esofagea con il sondino dotato di palloncini esofageo e gastrico, ( non per fare pubblicità chiamato NUTRIVENT).

    • Una scelta efficace (e pragmatica) può essere quella di guardare alla PaO2 quando si sceglie la PEEP nei casi in cui l’ossigenazione del paziente è un problema grave ed immediato: se, ad esempio, c’è una iposiemia critica (PaO2 < 60 mHg con FIO2 > 0.7), non c’è nulla di male a dosare la PEEP alla ricerca della miglior ossigenazione possibile. Ricordando di dare un’occhiata anche al DO2 (e quindi agli effetti della PEEP sulla gittata cardiaca).
      Al di fuori di questi casi, penso esistano buone ragioni per scegliere la PEEP che garantisce la ventilazione nella zona di miglior compliance. Possiamo ottenere questo risultato sia con il metodo suggerito nel post, sia facendo la relazione statica pressione-volume e posizionando la PEEP sopra il flesso inferiore.
      La pressione transpolmonare è, nella mia esperienza personale, importante tutte le volte che che la pressione di plateau è superiore ai 25-28 cmH2O. Può capitare di vedere pazienti con elevati valori di pressione transpolmonare anche con meno di 30 cmH2O di plateau. In questi casi cerco di limitare il plateau anche sotto i 30 cmH2O consigliati per non superare i 15-20 cmH2O di transpolmonare. Altre volte invece vediamo basse pressioni transpolmonari anche con pressioni di plateau superiori a 30 cmH2O. Se necessario, in questi casi tollero anche plateau > 30 cmH2O.
      Ho provato un campione del sondino che hai citato. Mi sembra molto bello, anche se ha un prezzo assurdo (> 200 euro a sondino). I cateteri esofagei che uso normalmente costano molto, molto, molto meno. Anche se hanno lo svantaggio di non essere cateteri da nutrizione (li utilizzo in accoppiata con un normale sondino nasogastrico) e possono rimanere in sede meno tempo (ma di norma è quello che mi serve per inquadrare un paziente).
      Grazie Luigi per il commento e le domande. Continua a partecipare e a rendere sempre più stimolante ed interattivo ventilab. Il contributo è molto apprezzato.
      Aspetto di incontrarti al Corso di Ventilazione Meccanica a Brescia. Con un po’ di pazienza, riusciremo a conoscerci.
      A presto.

  4. Sto giousto riguardando la letteratura per tentare di fare un po’ di ordine nella mia testa e questo sito è sempre utile. E mi chiedo: la pressione trans polmonare? Voi ne avete esperienza?
    Ci vediamo a Settembre!!!

    • Utilizzo la presione transpolmonare (Ptp) regolarmente nelle ARDS in cui la pressione di plateau diventa superiore a circa 25 cmH2O nonostante la ventilazione protettiva. La mia opinione in merito è: mai più senza!
      Sicuramente vi sono alcuni limiti nel calcolo della Ptp. Ma una volta ben ponderati, la Ptp può influenzare in modo rilevante le scelte nella ventilazione del paziente. Infatti la pressione di plateau perde molta importanza, potendo a volte accettare anche valori più elevati dei 30 cmH2O. In altri casi, invece, riduciamo le pressioni anche al di sotto dei 30 cmH2O di plateau se si associano a valori di traspolmonare > 20 cmH2O.
      Certamente nella risposta ad un commento non posso dire molto di più. Ti aspetto a settembre al Corso di Ventilazione: ne parleremo parecchio.
      Ciao, a presto.

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