Apr 212011
 

E’ il titolo di un editoriale di Critical Care Medicine del 2010 in cui mi sono imbattuto facendo una ricerca bibliografica finalizzata a capire meglio il ruolo della fisioterapia in terapia intensiva. Gli fa eco un articolo sul supplemento dello stesso numero che recita così: “Creare la terapia intensiva animata . Visto l’interesse mostrato per le problematiche di sedazione e weaning dalla ventilazione durante l’ultimo corso ho pensato fosse bene tornare sull’argomento presentando un lavoro che spero stimolerà la discussione.

Schweickert e Pohlman [1] hanno pubblicato su Lancet nel 2009 un trial clinico randomizzato su pazienti critici in ventilazione meccanica e con somministrazione di sedativi; nel gruppo in trattamento (49 pazienti) la sedazione veniva sospesa quotidianamente e, se ricorrevano i criteri, iniziata un’attività di “terapia fisica ed occupazionale” mente nel gruppo controllo (55 pazienti) alla sospensione della sedazione faceva seguito il normale trattamento in uso in quei reparti. L’obiettivo primario era di verificare l’indipendenza funzionale alla dimissione dall’ospedale, quelli secondari di quantificare i giorni liberi da delirio, i giorni liberi da ventilazione meccanica, la durata della degenza in ICU e in ospedale. Per valutare lo stato di coscienza è stata usata la RASS, per il delirio la CAM – ICU; veniva raccolto il Bartel index e il ADLs pre morboso e gli stessi indici utilizzati per valutare l’outcome funzionale. Le attività valutate consistevano in “abluzione, medicazione, deglutizione, toeletta, trasferimento dal letto alla sedia, uso del bagno” e camminare; preliminari a queste il passaggio dalla posizione supina alla seduta, il sedersi sul bordo del letto, ecc. Tali attività erano somministrate da fisioterapiste. La durata media della terapia fisica – occupazionale è stata di 26 ± 14 min (nei pazienti ventilati) Contemporaneamente i pazienti venivano valutati anche per trial di respiro spontaneo ed estubazione.

     I risultati mostrano che i pazienti nel gruppo controllo hanno raggiunto alla dimissione dall’ospedale un miglior grado di indipendenza funzionale (il 59% indipendenti vs 35% del gruppo controllo); hanno sofferto per minor tempo di delirio sia in ICU (p = 0,02) sia in ospedale (p = 0,01); sono stati per più giorni liberi dal ventilatore (p = 0,05). Inoltre il 43% dei pazienti nel gruppo trattamento rispetto al 24% del controllo sono stati dimessi a casa. Inoltre la terapia fisica è stata somministrata precocemente (1,5 giorni dopo l’inizio della ventilazione rispetto a 7,4).

Quindi nei pazienti intensivi in ventilazione meccanica l’interruzione quotidiana della sedazione associata a terapia fisica ed occupazionale favorisce il raggiungimento dello stato funzionale premorboso al momento della dimissione dall’ospedale, rispetto alla sola sospensione della sedazione. Nulla possiamo dire sull’outcome a lungo termine.

Nessun grave effetto avverso su 498 terapie somministrate: una desaturazione < 80%, nessuna estubazione accidentale, una accidentale rimozione di catetere arterioso; nel 19% dei casi è stato necessario interrompere il trattamento generalmente per asincronie paziente/ventilatore.

 Questo è applicabile anche sui nostri pazienti? I pazienti dello studio erano giovani (media 57 anni) con APACHE II di 20 ed un Barthel premorboso di 100 (85 – 100). Da una successiva pubblicazione [2] che prende in considerazione il solo gruppo trattamento dello studio originario si ricava che non c’è nessun paziente neurologico/NCH, che la FiO2 si collocava tra 40 e 60 % e la PEEP era sempre <= 12 cmH2O. Peraltro è stato praticato il 17% dei trattamenti con in corso l’infusione di un singolo vasoattivo e il 14% con almeno due; nel 9% con una terapia dialitica continua.

Creare la terapia intensiva animata è un’affermazione provocatoria che deve spingerci a considerare gli effetti dannosi di una ventilazione prolungata, di una sedazione eccessiva e ininterrotta, di una immobilità forzosa (appunto quando non necessaria) dei nostri pazienti; inoltre ridurre il delirio permette di incidere sull’outcome dei pazienti ventilati. Come sempre passando dal campo sperimentale a quello clinico starà a noi adattare il modello alla nostra realtà e alle caratteristiche del nostro paziente. Migliore stato funzionale alla dimissione si traduce in migliore qualità di vita, in minor impegno assistenziale fuori dall’ospedale; personalmente mi ricorda molto il modello della stroke unit. Occorre certo l’impegno di tutti: medici, infermieri, fisioterapisti e soprattutto una evoluzione culturale.

Voi cosa ne pensate?

 Bibliografia

[1] William D Schweickert Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial Lancet 2009; 373: 1874–82

 [2] Mark C. Pohlman Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanical ventilation Crit Care Med 2010; 38: 2089–2094

Author: Antonio Rosano

L’autore di questo post è Antonio Rosano.

  3 Responses to “Che cosa ci impedisce la precoce mobilizzazione in terapia intensiva?”

  1. penso sia necessario continuare a dimostrare la intutiva ma non ancora sufficientemente pubblicata, necessità della mobilizzazione precoce, non solo in terapia intensiva ma nelle acuzie e post acuzie, motivo per cui mi sono imbattuta nel suo articolo è per la necessità di approfonodire l’argomento e strutturare dei percorso virtuosi in ospedale.
    Eugenia Amabile
    Medico Fisiatra
    Policlnico Gemelli

    • Grazie per il tuo commento.
      Nell’articolo i pazienti sono giovani, con gravità media e senza disabilità premorbose: questi sono tutti elementi che di per sè incidono sulla qualità del recupero. Inoltre la mobilizzazione ha senso una volta appunto che il paziente non è più in condizioni di elevata gravità.
      Per quanto riguarda la terapia intensiva le evidenze della terapia fisica sull’esito dei pazienti sono ancora deboli. E’ chiaro però che la mobilizzazione dei pazienti e l’assistenza ad una “terapia occupazionale” (riprendere cioè orientamento temporale, affettivo, ecc.) non può essere compito solo dello “specialista”. Ogni reparto deve farsi carico in proprio di questi aspetti lasciando allo specialista un’azione di guida nell’inquadramento dei casi complessi e nella definizione di un percorso terapeutico. Per fare questo è necessario un team numericamente adeguato e motivato. Nel nostro reparto la disponibilità di un gruppo infermieristico molto responsabile rende più facile un’opera di educazione in questo senso, senza dimenticare la necessità di una formazione specifica “di base” che gradualmente possa estendersi al maggior numero di infermieri. Inoltre è fondamentale lavorare per obiettivi realistici a partire da un corretto inquadramento del paziente: nella nostra terapia intensiva la raccolta dell’anamnesi associata al Bartel index (e la conoscenza diffusa delle BADL e delle IADL) costituisce la premessa alla definizione degli obiettivi terapeutici.

  2. Per chi volesse aggiornare l’argomento segnalo questa review
    Carol L Hodgson
    Clinical review: Early patient mobilization in the ICU
    Critical Care 2012, 17:207

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