Jun 052011
 

Oggi parliamo dell’umidificazione delle vie aeree e del suo impatto sullo svezzamento dalla ventilazione meccanica e sulle polmoniti associate alla ventilazione invasiva (ventilator-associated pneumonia, VAP).

Durante la ventilazione meccanica attraverso un tubo tracheale, il gas inspirato non viene in contatto con la mucosa di naso, faringe, laringe e parte della trachea. L’inspirato non viene quindi umidificato e riscaldato da queste mucose e giunge nell’albero bronchiale secco e freddo. Questo fenomeno determina un danno citoplasmatico e nucleare delle cellule della mucosa dell’albero bronchiale, un’alterazione della clearance muco-ciliare ed una maggior densità delle secrezioni bronchiali (1). Da ciò ne derivano un peggioramento di meccanica respiratoria ed ossigenazione, unitamente ad una maggior facilità a sviluppare infezioni polmonari e complicanze respiratorie postoperatorie (2).

Nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica abbiamo due possibilità per risolvere questo problema: possiamo utilizzare umidificatori attivi (con riscaldamento di acqua sulla branca inspiratoria) oppure umidificatori passivi (heat and moisture exchanger, HME) aggiunti allo spazio morto.

Vediamo quale impatto possono avere questi differenti dispositivi su polmonite associata alla ventilazione meccanica e weaning.

Polmonite associata alla ventilazione.

Proprio quest’anno nel mio reparto abbiamo creato un percorso assistenziale per la prevenzione delle VAP. Il primo passo è stato quello di scegliere la miglior linea guida in circolazione sull’argomento. Dopo aver confrontato 4 differenti linee guida utilizzando lo AGREE 2, abbiamo scelto quella della British Society for Antimicrobial Chemotherapy (3).

Una raccomandazione di grado A della linea guida è la seguente: “qualora non vi siano controindicazioni al loro uso (per esempio pazienti ad alto rischio di ostruzione delle vie aeree), raccomandiamo che siano utilizzati gli HME piuttosto degli umidificatori attivi, poichè gli HME sono più efficaci nel ridurre l’incidenza delle VAP.”

Successivamente vie puntualizzato: “il beneficio dell’uso del HME rispetto all’umidificatore attivo dovrebbe essere stabilito per ogni paziente e la decisione non dovrebbe essere basata solamente sulle considerazioni relative al controllo delle infezioni (raccomandazione Good Practice Point)”.

E il weaning è certamente un altro aspetto da considerare.

Weaning.

Non abbiamo a disposizione trial clinici randomizzati e controllati su weaning e modalità di umidificazione delle vie aeree. Possiamo comunque fare alcune considerazioni:

– gli HME, essendo applicati nello spazio morto, aumentano lo spazio morto per il paziente. Il volume di un HME di basso volume ma buona efficenza è circa 100 ml: per mantenere la stessa ventilazione alveolare (e la stessa PaCO2) si dovrebbe quindi aumentare la ventilazione/minuto. Nella pratica si osserva che i pazienti con HME aumentano la propria ventilazione/minuto, ma che tuttavia questo aumento non è sufficente a prevenire un piccolo aumento della PaCO2 (4).

– gli HME aumentano anche le resistenze del circuito. Peraltro tale aumento di resistenza si fa più rilevante con la durata dell’utilizzo dello stesso HME (5).

– un aumento del livello di assistenza inspiratoria (es. 5 cmH2O in più di pressione di supporto) è spesso appropriato per compensare l’incremento di lavoro respiratorio associato all’uso di un HME (6).

Istruzioni per l’uso.

Alla luce di queste considerazioni, nel mio reparto abbiamo condiviso la scelta di utilizzare gli HME a meno che non vi sia:

  1. weaning difficile, cioè con tre trial di respiro spontaneo falliti o con più di una settimana dal primo trial di respiro spontaneo fallito (7). Devo dire che però preferisco identificare il weaning difficile più con una valutazione clinica multifattoriale che come rigida adesione alla definizione. Tutti i pazienti tracheotomizzati sono considerati con weaning difficile.
  2. elevato rischio di ostruzione delle vie aeree per secrezioni molto dense
  3. fistola broncopleurica ad alta portata
  4. utilizzo di farmaci inalatori
  5. ventilazione con elevati volumi (volume corrente > 700 ml o ventilazione/minuto > 12 l/min)

Da quanto detto si può intuire facilmente che la maggior parte dei pazienti con degenze in Terapia Intesiva inferiori ai 4-5 giorni è un ottimo candidato all’utilizzo degli HME, mentre per quelli con degenze più prolungate prevale l’uso dell’umidificazione attiva.

Un saluto a tutti gli amici di ventilab, ed in particolare ad Angelica che ha suggerito lo spunto per questo post.

Bibliografia.

1) Chalon J et al. Effect of dry anesthetic gases on tracheobronchial epithelium. Anesthesiology 1972;37:338-43.

2) Chalon J et al. Humidity and the anesthetized patient. Anesthesiology 1979;50:195-8.

3) Masterton RG et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2008; 62: 5-34.

4) Le Bourdellès G et al. Comparison of the effects of Heat and Moisture Exchangers and Heated Humidifiers on ventilation and gas exchange during weaning trials from mechanical ventilation. Chest 1996; 110;1294-8.

5) Manthous CA et al. Resistive pressure of a condenser humidifier in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1994; 22:1792-5.

6) Pelosi P et al. Effects of heat and moisture exchangers on minute ventilation, ventilatory drive, and work of breathing during pressure-support ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Med 1996; 24:1184-8.

7) Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-56.

 

Author: Giuseppe Natalini

  5 Responses to “Polmonite, svezzamento dalla ventilazione e umidificazione delle vie aeree: istruzioni per l’uso.”

  1. Un’interessante questione è il dove porre l’HME per ottenere il miglior risultato dal punto di vista del riscaldamento e dell’umidificazione. Alcuni test in vitro condotti da me sotto “consiglio” del prof.Candiani (ricorderai certamente il marchingegno con bulbi umidi e secchi) qualche anno fa avevano mostrato una perdita di temperatura e di umidità anche per la sola interposizione del mount corrugato, portando quindi da un punto di vista di mera valutazione statistica a consigliare il posizionamento dell’HME direttamente sul tubo endotracheale (con problemi evidenti sia nel caso di broncoaspirazione protetta che di maggior peso per il paziente). Vero però è che si perdeva circa 0,7 °C e 3-4 punti percentuali di umidità per il solo corrugato (a fronte di device già non certo brillanti per resa in senso assoluto).
    Tu la ritieni una caduta di performance tale da essere presa in considerazione o per i 3-4 giorni citati, weaning non complessi, secrezioni non particolarmente tenaci, lo ritieni del tutto irrilevante (cosa che io faccio tutt’ora nonostante i dati citati)?

    • Sappiamo che un HME dovrebbe generare almeno 25 mg H2O/L (meglio se almeno 30 mg H2O/L). Un modo semplice di verificare se l’umidifciazione è sufficiente è quello di osservare se nel corrugato sono presenti molte goccioline di condensa; in questo caso molto probabilmente l’umidificazione è > 25 mg H2O/L e ci si può accontentare (Ricard JD et al. Chest 1999;115:1646-52).

  2. Caro Giuseppe mi piacerrebe sapere :
    -che cosa pensi dell’effetto di riduzione della sensibilità del trigger ( e relativo disadattamento)provocato dagli umidificatori attivi che aumentano il volume del ciruito ptz ( non solo per il volume della capsula ma anche per il circuito+ lungo e con raccoglicondensa che devi utilizzare) . Quale è secondo te l’impatto di questo problema sullo svezzamento.
    -che tipo di umidificazione utilizzate per i ptz in CPAP sia intubati che in maschera/ scafandro o in NIV( e in questi casi dopo quante ore di applicazione della metodica umidificate i gas freschi utilizzati)
    -nel caso di umidificazione attiva come risolvete il problema dell’inzuppamento della valvola espiratoria con relativo malfunzionamento( ma forse è un problema solo dell’EVITA XL che è il tipo di respiratore utilizzato nella nostra rianimazione ).
    Grazie per il vostro bel sito.
    Marco Testa
    Ospedale SS Annunziata Savigliano CN

    • Marco, provo a rispondere alle tue domande:
      – penso che gli effetti degll’umidificatore attivo sul trigger siano meno importanti dell’aumento del carico di lavoro imposto dagli HME (spazio morto+resistenza). Se poi si utilizza un trigger a flusso con elevata sensibilità il problema penso sia veramente trascurabile.
      – umidificazione in CPAP: sempre umidificazione attiva. Il paziente non ha un supporto inspiratorio che possa compensare il maggior carico di lavoro imposto da un HME. Con la CPAP con elmetto, soprattutto ad alti flussi, sarebbe raccomandabile l’utilizzo della umidificazione attiva (Chiumello D et al. Effect of a heated humidifier during continuous positive airway pressure delivered by a helmet. Crit Care 2008; 12:R55)
      – ho vissuto anche io problemi con la formazione di condensa durante l’umidificazione attiva e circuiti riscaldati. I problemi a volte sono legati ad apparentemente insignificanti errori di posizionamento dei circuiti riscaldati. Se si è ben supportati dal servizio di assistenza dei fornitori di umidificatori e circuiti, si dovrebbe venire a capo dei problemi. Perlomeno questa è la mia esperienza personale.
      Grazie per l’attenzione e continua ad intervenire con i tuoi graditi commenti.

  3. Marco Testa says:
    13/06/2011 at 13:11

    Caro Giuseppe
    riguardo alla domanda che ti ho posto ieri volevo specificare che mi riferivo a CPAP a flusso continuo con erogazione di 50/100 lt di gas freschi al minuto.
    Marco Testa
    Ospedale SS Annunziata Savigliano CN

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