Jul 152011
 

Nel post precedente abbiamo visto il caso di Domenico, uomo di 76 anni ricoverato in ospedale per una polmonite comunitaria che alla fine fine si scopre essere da influenza H1N1.
Domenico è stato gestito per qualche giorno con CPAP, unica possibilità di supporto respiratorio dell’ospedale in cui si trova. Dopo due giornate di CPAP, ha una sufficiente ossigenazione (PaO2 72 mmHg) con alcalosi respiratoria (pH 7.52, PaCO2 25 mmHg). Il quesito a questo punto è: come proseguire?

Il sondaggio proposto alla fine del post del 3 luglio ha dato questi risultati:

– avrei continuato la ventilazione non invasiva: 24%
– avrei iniziato (o fatto iniziare) la ventilazione invasiva: 76%
– avrei mantenuto Domenico in questo ospedale, anche se non dotato di Terapia Intensiva: 4%
– avrei trasferito Domenico in un centro dotato di Terapia Intensiva: 96%
– lo avrei trasportato con la CPAP: 26%
– lo avrei intubato: 74%

 

Cerchiamo di capire come e quando usare la ventilazione noninvasiva (NIV) nei pazienti con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica.

La NIV è un’ottima scelta quando dobbiamo supportare la funzione respiratoria di pazienti ipercapnici: è spesso efficace ed il suo successo è facilmente misurato dalla riduzione di PaCO2.

Meno semplice è la gestione nei pazienti ipossiemici non ipercapnici per due motivi:

1) in questi pazienti, soprattutto se hanno una polmonite, la NIV fallisce nella maggior parte dei casi (1). Ed in particolare nei pazienti con influenza H1N1, come nel caso di Domenico, il fallimento della NIV è quasi sicuro (2). Dobbiamo stare attenti ad evitare un equivoco: non è vero che la cura migliore è quella meno invasiva. La cura migliore è quella più efficace, anche se è più invasiva. Quando il gioco si fa duro … i duri devono cominciare a giocare. Cioè devono intubare il paziente. Ogni ritardo nell’intubazione può essere pagato a caro prezzo.

2) l’emogasanalisi può essere un nemico. Come abbiamo accennato prima, nell’ipercapnico è semplice: se cala la PaCO2 la NIV funziona, altrimenti no (3). Nell’ipossiemico mettiamo la NIV per aumentare la PaO2, ma possiamo fallire anche se la PaO2 migliora. Prendiamo il caso di Domenico: non andava certamente intubato perchè era ipossiemico! Penso che siamo tutti d’accordo che 72 mmHg di PaO2 siano un buon risultato. Proviamo però a pensare alla sua pressione transpolmonare durante la CPAP. Possiamo ragionevolmente pensare che ci fossero sia una alta elastanza polmonare (cioè una bassa compliance) che un elevato volume corrente (ripensando ai 25 mmHg di PaCO2): una miscela esplosiva per generare una elevata pressione transpolmonare e quindi un elevato stress ai polmoni (vedi post del 24 giugno). E lo stress del polmone uccide, come abbiamo sottolineato molte volte su ventilab. Ed a questo aggiungiamo che con il passare dei giorni la situazione non migliorava.

Alla luce di queste considerazioni, l’approccio in NIV al paziente ipossiemico, cosciente ed emodinamiamente stabile, potrebbe articolarsi in questi 4 passi:

1) iniziare con la NIV se si è esperti ad utilizzarla;

2) proseguire solo se si ottiene subito (entro 15′) il miglioramento della PaO2 e della dispnea;

3) continuare la NIV per altre 24-48 ore a due condizioni:

  • il paziente non rimane marcatamente polipnoico durante la NIV;
  • si osservano segni concreti di miglioramento della malattia: la PaO2 tende ad aumentare, si riesce a sospendere la NIV per brevi periodi, la radiografia del torace non peggiora;

4) intubare senza esitazioni se non ci sono tutte le condizioni precedenti.

Purtroppo il caso di Domenico è finito male: alla diagnosi di H1N1 è stato intubato e trasportato in Terapia Intensiva in un ospedale a 30 km di distanza. Qui è morto dopo una sovrinfezione polmonare da batteri multiresistenti. Ringrazio i familiari per avermi consentito di usare la storia del loro caro per ventilab: la formazione è certamente più efficace quando nasce da casi concreti. Chissà, magari anche questo potrà servire per dare le cure migliori possibili ai prossimi Domenico…

Come sempre, un caro saluto a tutti.

Bibliografia.

1) Conti G et al. Noninvasive ventilation in patients with hypoxemic, nonhypercapnic acute respiratory failure. Clin Pulm Med 2011; 18:83-7

2) Kumar A et al. Critically ill patients with 2009 Influenza A(H1N1) infection in Canada. JAMA 2009; 302:1872-9

3) Metha S et al. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:540-77

 

PS: il mio voto nel sondaggio è stato:

– avrei iniziato (o fatto iniziare) la ventilazione invasiva

– avrei trasferito Domenico in un centro dotato di Terapia Intensiva

– lo avrei intubato

Author: Giuseppe Natalini

  6 Responses to “Ventilazione noninvasiva e insufficienza respiratoria ipossiemica: quando il gioco si fa duro…”

  1. Caro Giuseppe,

    non posso concordare nel considerare “buona” la PaO2 di 72 mmHg.
    1) In un paziente critico, il numero “assoluto” di 72 mmHg non dice nulla sulla compromissione degli scambi gassosi se non è rapportato a quale FIO2 è ottenuto ! Se quel 72 è ottenuto al 50 % avremmo un rapporto totalmente sfavorevole.

    2)Supponiamo tuttavia non considerare il rapporto PaO2 /FiO2. Il valore di 72 mmHG in aria ambiente è comunque patologico: se calcolassimo infatti la PaO2 standard ( cioè normalizzata a PaCO2 di 40 mmHg) avremmo una PaO2 di 47 mmHg ! Inoltre, sempre supponendo che il paziente sia al 21% di ossigeno, la sua PAO2 sarebbe di 118,75 con una D(A-a) di 46,75. Quindi gli scambi gassosi non vanno proprio bene in NIV, anche se l’EGA documenta una PaO2 “assoluta” di 72 mmHg.!

    Grazie. Un Saluto
    Elio
    I

    • Grazie Elio per i molti spunti che offri alla discussione.
      Significato della PaO2. La PaO2 serve a due cose: 1) a definire il livello di gravità della disfunzione polmonare (vedi post del 27/03/2011); 2) a guidare la terapia ventilatoria.
      Consideriamo i 72 mmHg di PaO2 di Domenico: se la PaO2 ci serve per capire se la malattia di Domenico è grave, allora 72 mmHg (se ottenuti con FIO2 > 0.4) ci definiscono una condizione grave; se invece la PaO2 ci serve per capire se stiamo assicurando al paziente un’ossigenazione sufficiente, dobbiamo concludere che lo stiamo facendo: 72 mmHg sono sufficienti e l’ossigenazione non è, di per se, un problema rilevante in quel momento. Infatti, nel trattamento del paziente ipossiemico, ci poniamo l’obiettivo di raggiungere una PaO2 di almeno 55-60 mmHg: non ci serve ottenere una PaO2 più elevata, soprattutto se dobbiamo instaurare una ventilazione più aggressiva. In sintesi: paziente grave, obiettivo ossigenativo raggiunto.
      CPAP, elastanza, pressione transpolmonare. Concordo che la CPAP possa ridurre l’elastanza (e quindi lo stress a parità di volume corrente) sia che determini reclutamento alveolare (spostamento verso l’alto dell’intera curva PV) sia che si limiti a spostare (sulla stessa curva PV) la zona del volume corrente sulla porzione di curva di maggior pendenza (quindi senza determinare reclutamento). In entrambe i casi vi è un aumento di FRC, anche se le implicazioni fisiopatologiche possono essere molto differenti.

  2. Dimenticavo una considerazione sulla seconda parte.

    In respiro spontaneo la pressione transpolmonare è sicuramente alta per la notevole (de)pressione pleurica.
    In CPAP tuttavia il lavoro elastico e resistivo del sistema respiratorio tende a migliorare perché la CFR aumenta, si riducono le (de) pressioni pleuriche e la curva V-P tende a spostarsi a dx, con miglioramento dell’elastanza.
    Saluti
    Elio

  3. La pendenza della curva non cambia, e’ la CFR che si sposta dal basso verso l’alto, e da sn verso destra della curva V-P. Il polmone e’ meno rigido e si lascia distendere con minori pressioni

  4. Rispondo pubblicamente al commento di Maria, figlia del paziente che ci ha aiutato ad imparare qualcosa in più sul difficile tema dell’uso della NIV nel trattamento dell’insufficienza respiratoria ipossiemica.
    Ritengo opportuno però non pubblicare il commento che Maria ha inviato a ventilab, perchè in parte esula dalla mission del sito: noi cerchiamo di fare solamente formazione su insufficienza respiratoria e ventilazione meccanica. Nulla di più. Rispondo quindi le sue domande “cliniche” e tralascio ogni commento in merito alle recriminazioni sulla gestione del caso.
    Iniziamo con la raffica di domande, che di seguito sintetizzo:
    – “perchè è stata usata la NIV se è prevedibile che possa fallire?” Penso sia stato ragionevole iniziare il trattamento in NIV per due motivi: 1) non c’erano all’inizio i requisiti per l’intubazione e la NIV è più della sola ossigenoterapia; 2) la CPAP era l’arma più efficace per le possibilità dell’ospedale.
    – “meglio intubarlo subito o dare solo O2 visto che non era ipercapnico?” Avessi dovuto gestire io il caso, avrei iniziato con la NIV (CPAP se era l’unica risorsa, PSV noninvasiva se possibile) anche se non era ipercapnico. Avrei riservato l’intubazione al fallimento della NIV. Penso che la sola ossigenoterapia sarebbe stata una scelta sbagliata (vedi il secondo e terzo commento di Elio Virone a questo post).
    – “perchè continuare la CPAP se non risolve il problema delle elevate pressioni transpolmonari?” Ritengo che la CPAP possa essere una buona risorsa in questi casi se si verificano contemporaneamente due condizioni: 1) la PaO2 raggiunge livelli soddisfacenti; 2) si va verso un miglioramento clinico in tempi ragionevoli. Quali sono questi tempi ragionevoli? Qui è questione più di arte che di scienza. Mentre sappiamo che il miglioramento della PaO2 dobbiamo vederlo subito (entro 30′-60′), l’inizio del miglioramento clinico (aumento del PaO2/FIO2, riduzione di dispnea e polipnea, assenza di evoluzione in peggioramento del quadro radiologico) dipende molto da caso a caso: si sarà più attendisti se il paziente non è gravemente dispnoico e se l’ipossiemia non è particolarmente grave, più interventisti (=intubazione) in caso contrario. Penso che un intervallo di valutazione ragionevole possa variare da poche ore a pochi giorni, dipendentemente dal caso che ci troviamo di fronte.
    – “perchè non fare anche il trasporto in CPAP?” Il trasporto è un momento molto delicato: il paziente viene esposto ad un ulteriore stress ed un’eventuale peggioramento renderebbe necessaria un’intubazione d’emergenza in ambulanza. E ti assicuro che l’intubazione in ambulanza di un paziente con grave insufficienza respiratoria è veramente un gravissimo rischio se si incontra qualche difficoltà. Io non avrei mai trasferito il tuo papà senza averlo intubato e stabilizzato prima di iniziare il viaggio.
    – “perchè non è stato trasferito subito, dal pronto soccorso, in un ospedale con terapia intensiva?” All’inizio sembrava una normale polmonite che poteva essere gestita anche senza terapia intensiva. E quindi è stato fatto ciò che di norma si fa in questi casi: si inizia la cura e si sta a vedere come va. Se si va verso la guarigione, tutto ok. Se il quadro peggiora, si trasferisce il paziente verso strutture con le dotazioni necessarie.

    Auspico l’intervento di tutti coloro che vogliano aiutarmi nella risposta alle domande di Maria. Sempre e solo per amor di comprensione e di conoscenza. Dobbiamo capire che siamo tutti dalla stessa parte, camici e pigiami: si vince e si perde sempre tutti insieme.
    Ancora un ringraziamento a Maria, che ha avuto la disponibilità ed il coraggio di rivivere una storia per lei comunque tristissima.

  5. Nel condividere in pieno le risposte di Giuseppe, mi sento di dire alla sig.ra Maria che le procedure terapeuticamente più aggressive non sono sempre le più utili per il paziente.
    Se nel caso in esame vi fosse stata una complicazione nell’intubazione precoce (es. arresto cardiaco, favorito dall’ipossiemia) avremmo potuto pensare se la scelta fosse veramente appropriata e se non si poteva assistere in paziente con metodiche meno invasive.
    La tempistica in medicina ha una valenza clinica e medico legale: l’obiettivo rimane fare il meglio per il paziente in quel momento. Poi le variabili cliniche sono molteplici.
    Due cose sono però fondamentali: non si deve mai essere presuntuosi o superficiali e non si deve mai mancare di umanità.Un caro saluto.

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