Jul 312011
 

La polmonite associata alla ventilazione meccanica (ventilator-associated pneumonia, VAP) è una polmonite che si manifesta dopo 48 ore di ventilazione meccanica ed entro 48 ore dall’estubazione (1,2). La VAP fa parte del più ampio gruppo delle polmoniti acquisite in ospedale (hospital-acquired pneumonia, HAP): le VAP sono circa un terzo di tutte le HAP (3) (figura 1).

Perchè è importante preoccuparsi della VAP? Per almeno tre buone ragioni:

1) la VAP è frequente nei pazienti con oltre una settimana di ventilazione meccanica. Il rischio di avere una VAP è del 3% per ogni giorno di ventilazione meccanica nei primi 5 giorni, del 2% per ogni giorno fino al decimo giorno, quindi del 1% ogni giorno (4). Questo significa che dopo una settimana di ventilazione meccanica abbiamo circa il 20% di probabilità di avere una VAP, e che dopo due settimane di ventilazione la probabilità di VAP è di circa il 30%.

2) la VAP è gravata da una elevata mortalità, che varia dal 25% al 75% in relazione ai germi che la sostengono, aumentando il rischio assoluto di morte del 5.8% (3).

3) la VAP ha un elevato impatto economico. E’ stato stimato che mediamente un singolo episodio di VAP aumenti di oltre 40.000 dollari i costi ospedalieri (4).

Figura 1

Ci possiamo quindi rendere conto quanto sia importante ridurre al minimo l’incidenza di VAP. E la prevenzione è l’unica arma a nostra disposizione.

Questa’anno nella mia Terapia Intensiva abbiamo costruito un percorso assistenziale per la prevenzione delle VAP. Un gruppo multiprofessionale (medici, infermieri, fisioterapisti e operatori sosio-sanitari) ha ricercato le linee-guida sulla prevenzione delle VAP e ne ha valutata la qualità con l’AGREE 2. Due linee-guida hanno ottenuto un punteggio analogo (1,5): tra le due abbiamo scelto quella della British Society for Antimicrobial Chemotherapy (1) perchè non limitava le fonti ai soli trial randomizzati e controllati. Abbiamo quindi identificato le raccomandazioni di livello più elevato (livello A e B) e le abbiamo implementate nel nostro percorso assistenziale per la prevenzione delle VAP.

Ti faccio qui di seguito l’elenco delle principali raccomandazioni che abbiamo scelto (tra parentesi i limiti che abbiamo stabilito per la loro applicazione):

  1. filtri Heat and Moisture Exchanger (HME) (cioè gli umidificatori passivi o nasi artificiali) invece dell’umidificazione attiva, salvo controindicazioni (ad esempio secrezioni abbondanti o weaning prolungato)
  2. utilizzo di tubi e cannule con aspirazione sottoglottica (nei pazienti in coma o disfagici)
  3. profilassi dell’ulcera da stress nei pazienti solo nei pazienti a rischio (anamnesi di ulcera peptica, coagulopatia, ventilazione meccanica > 48 ore)
  4. fisioterapia nei pazienti post-chirurgici (se possibile)
  5. posizione semiseduta (30°-45°), salvo controindicazioni (shock, fratture vertebrali o di bacino).

Questo lavoro ci ha portati a modificare alcune abitudini consolidate nel nostro reparto. Infatti non utilizzavamo quasi mai gli HME, i presidi con aspirazione sottoglottica erano scelti con una certa parsimonia e la profilassi dell’ulcera da stress era fatta a tappeto. Il prossimo anno ti dirò se tutto questo è servito a ridurre le nostre VAP.

Un caro saluto a tutti.

 

Bibliografia.

1) Musterton RG et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK. J Antimicrob Chemother 2008; 62:5-34

2) GiViTI. Progetto Margherita – anno 2010.

3) Rotstein C et al. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008; 19:19-53

4) Cook DJ et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998; 129:433-40

5) Muscedere J et al .Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention. J Crit Care 2008; 23: 126–37

 

 

I filtri HME sono da preferire ai sistemi di umidificazione attiva, salvo controindicazioni.

Author: Giuseppe Natalini

  4 Responses to “La polmonite associata alla ventilazione meccanica (ventilator-associated pneumonia): 5 semplici misure per prevenirla.”

  1. Ciao Beppe, la mia è solo una riflessione poichè sicuramente la tipologia dei miei pazienti è diversa da quella di una Rianimazione vera e propria. Purtuttavia, da 1 anno a questa parte la gravità clinica dei pazienti che accogliamo in UTIR è molto aumentata, abbiamo una predizione di morte > al 20%, e ciò perchè fondamentalmente i colleghi rianimatori ci inviano pazienti inriabilitabili in quanto non in grado di aderire attivamente ad un protocollo riabilitativo completo. Nonostante quindi essi siano tutti in IMV via tracheo ( o continua o ad orari) ed in nutrizione artificiale ( NPT,NE,NPP e combinazioni varie tra queste), nel 2009 e nel 2010 ho avuto 1 episodio suggestivo di VAP, quest’anno nessuno, su un totale di 143 pazienti trattati.
    Domanda:
    1- secondo la tua esperienza e conoscenza della letteratura scientifica la sola presenza di una tracheo è in grado di portare ad una così bassa incidenza di VAP?
    2- quanto a me succede è unicamente causato dall’assenza di quadri patologici particolarmente esposti alla VAP?( politraumi, ARDS, post-chirurgici, ustionati, ecc.ecc).
    Che ne dici? Un abbraccio a tutti voi,
    Ludovico

    • Bentornato nell’area commenti, Ludo.
      Mi proponi il problema da una prospettiva molto particolare ed interessante.
      Sicuramente un’incidenza di VAP di 1/143 è stupefacentemente bassa. Sarebbe interessante esprimerla in casi di VAP per 1000 giorni di ventilazione (i dati GiViTI dicono che nei pazienti acuti siamo intorno a 9 VAP/1000 giorni di ventilazione).
      Provo a rispondere alle tue domande:
      1) non conosco evidenze convincenti che supportino l’idea che la tracheotomia riduce l’incidenza di VAP. Come abbiamo visto anche nel post, la probabilità di VAP è più alta nelle prime settimane, quindi decresce. E la tracheotomia è una procedura che di solito si esegue quando il rischio di VAP inizia a ridursi…
      2) penso che l’acuzie sia una concausa determinate delle VAP. Nei pazienti acuti la gravità è ai livelli massimi, ed in queste condizioni la risposta immunitaria spesso è affievolita. Inoltre la capacità di protezione delle vie aeree (meccanismo fondamentale per la genesi della VAP) è inesistente nei pazienti comatosi, sedati o disfagici, condizioni spesso riscontrate nelle prime settimane di ricovero in Terapia Intensiva. In particolare la pessima abitudine di sedare i pazienti ha il duplice effetto di facilitare i fenomeni di microaspirazione e di dare immnunodepressione.
      Ti saluto cordialmente
      Beppe

  2. Hai ragione Beppe, ho fatto un “giro” su pubmed e ho trovato uno studio del gruppo di Ranieri su JAMA. 2010 (Apr 21;303(15):1483-9) che, confrontando pazienti sottoposti a early tracheostomy con pazienti sottoposti a late tracheostomy, non ha evidenziato tra i due gruppi differenze statisticamente significative riguardo ad una diminuzione di incidenza di VAP.
    Su Crit Care Clin. 2007 Jan;23(1):71-9, Clum SR, Rumbak MJ.sottolineano che diverse popolazioni di pazienti ( ustionati, politraumi, postchirurgici ecc.ecc.) sottoposte a early tracheostomy presentano nei confronti delle VAP differenti effetti benefici, da approfondire, ma sicuramente tutti vedono una riduzione dei tempi di degenza e mortalità.
    Rispetto all’incidenza di VAP, molti più studi correlano invece positivamente con la continuous lateral rotation therapy, la Kinetic bed therapy ed uno studio di Torres su Curr Opin Crit Care. 2011 Feb;17(1):57-63.richiama l’attenzione su una nuova metodica attualmente in studio, la lateral Trendelenburg position.
    Insomma, a questi nostri poveri pazienti, sembra che più li lasci in pace più rechi loro danno, non credi!!?
    Ciao Ludo

    • Grazie Ludo, come sempre, per il commento.
      Penso che non dobbiamo meravigliarci se dopo avere mantenuto sedati ed immobili i nostri pazienti, ce li ritroviamo con una polmonite…verrebbe anche a noi se rimanessimo a letto senza tossire (ed imbottiti di tranquillanti) per un paio di settimane…
      Rianimatori di tutto il mondo, iniziamo noi a riabilitare i nostri pazienti, non lasciamo fare tutto al Ludo di turno…

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