Oct 092011
 

L’intubazione difficile è uno dei momenti più difficili e di maggior responsabilità nella vita degli anestesisti. Se l’anestesista non è autonomo nell’intubazione fibroscopica, nella procedura viene coinvolto un collega esperto di endoscopia respiratoria (immagino con sua somma soddisfazione…). Un assiduo (ed apprezzato) lettore di ventilab, pneumologo con esperienza di endoscopia respiratoria, mi ha posto queste tre domande sulla intubazione fibroscopica nella intubazione prevista difficile:

1) quali procedure adotti per ottenere una lieve sedazione pur mantenendo il paziente sveglio?

2) se il tentativo fallisce, e l’intervento non è differibile, come comportarsi ?

3) dopo vari tentativi di intubazione in una procedura “non prevista” difficile, in cui il paziente inizia a presentare cianosi, è appropriata l’intubazione con fibroscopia?

Senza indugio, ecco le mie risposte (per una trattazione esaustiva della gestione dell’intubazione difficile, vedi le linee guida della ASA e della SIAARTI [1,2]):

1) per procedere con l’intubazione fibroscopica è fondamentale che il paziente mantenga il respiro spontaneo. In questo modo, oltre a mantenere l’ossigenazione, si riesce infatti a rendere ottimale la visualizzazione dell’adito laringeo. Molti approcci farmacologici possono consentire di ottenere questo risultato. La mia preferenza va all’associazione fentanyl, midazolam e ketamina. Il dosaggio deve essere valutato caso per caso, ma in linea di massima inizio con la somministrazione in bolo lento di 50-100 mcg di fentanyl e 3-4 mg di midazolam. Se il paziente  non è ancora in grado di accettare la manovra, aggiungo 15-20 mg di ketamina. A questo associo sempre l’anestesia topica dalla narice scelta per l’introduzione del fibroscopio. Ed a questo punto inizio la procedura.

2) se l’intubazione non riesce e l’intervento non è differibile, che fare? Se non si riesce ad intubare con nessun presidio a disposizione, bisogna comunque iniziare l’intervento ventilando in maschera facciale o,  meglio, con la maschera laringea. E se il paziente non è ventilabile, bisogna procedere alla cricotirotomia (una possibile procedura è presentata alla fine post). Non ci sono alternative.

3) l’intubazione fibroscopica è sconsigliata in condizioni di emergenza, soprattutto quando il paziente è cianotico. La cianosi è la conseguenza di una ventilazione assente o gravemente insufficiente: l’intubazione fibroscopica non consente la ventilazione durante la procedura. In questa condizione, è bene tornare al punto 2.

Ricordiamo che l’intubazione tracheale non è un fine, ma un mezzo per ventilare. Quando l’intubazione non è possibile, spesso (per fortuna!) la ventilazione è comunque efficace con maschera facciale o maschera laringea: e questo è quello che ci serve per poter procedere con l’intervento. La protezione delle vie aeree sarà, forse, ridotta (è tutto da dimostrare…), ma di fronte alla necessità di un intervento chirurgico urgente, è un rischio che si può correre.

Nei casi di intubazioni difficile, la maschera laringea è un presidio utilissimo. Alcuni colleghi anestesisti sono ancora restii ad utilizzare in elezione la maschera laringea per paura del rischio di aspirazione polmonare (in realtà simile a quello che si ha con l’intubazione [3]). Ma se non impariamo ad usare benissimo la maschera laringea in elezione, come pensiamo di poterla padroneggiare in urgenza?

Grazie ad Elio per lo spunto del post di oggi. E, come sempre, un saluto a tutti gli amici di ventilab.

E, per finire, un ciao a tutti quelli che hanno partecipato al Corso di Ventilazione Meccanica della scorsa settimana: due giorni intensi e divertenti per tutti!

Bibliografia.

1) Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 2003; 98:1269-77

2) Accorsi A et al. Recommendations for airway control and difficult airway management. Minerva Anestesiol 2005; 71:617-57

3) Bernardini A et al. Risk of pulmonary aspiration with laryngeal mask airway and tracheal tube. Analysis on 65712 procedures with positive pressure ventilation. Anaesthesia 2009; 64: 1289-94

Author: Giuseppe Natalini

  9 Responses to “La fibroscopia nella intubazione difficile.”

  1. Grazie per i puntuali chiarimenti.
    E’ possibile “premedicare” con 0,5 mg di Atropina per evitare / ridurre fastidiose secrezioni oro faringee durante la procedura ?
    Ho notato che le aspirazioni di muco, specie se ripetute, inducono flogosi ed edema delle mucose.

    • Su questo punto c’è libertà di opinione. Ho fatto per due anni (tanti anni fa…) anestesia in endoscopia respiratoria interventistica: proprio in quel periodo ho smesso di utilizzare l’atropina in premedicazione. Ma il fatto che io non la utilizzi non vuol dire che sia improprio farlo.

  2. Credo che prima di cimentarsi con una fibroscopia in urgenza, manovra peraltro non consigliata dalle linee guida sia meglio munirsi di videolaringoscopio… quello si che aiuta! Anche con poca manualità…a me è servito.

  3. Bellissimo post, come anche quello della pronazione e ARDS. L’ho trovato di grande utilità. Vi seguo sempre. Un ringraziamento sentito!

    Davide La Leggia
    Infermiere di Terapia Intensiva Generale
    Dipartimento di Emergenza e Urgenza, A.O. San Gerardo di Monza

  4. Salve,
    da anni mi occupo di awake intubation con fibroscopio con successo..negli ultimi mesi ho dovuto eseguire due intubazioni in urgenza dopo pregresso fallimento di colleghi con laringoscopia diretta.
    Se non ci sono problemi nella ventilazione e nel garantire una buona ossigenazione ci sono presidi utili a tale scopo, come le maschere facciali che si usano per gastroscopie o broncoscopie, ed infine le cannule di Berman, queste ultime pressoché indispensabili.
    A mio modo di vedere se avessimo in sala il videolaringoscopio ridurremmo comunque l’uso del fibroscopio, da destinare prevalentemente per le awake intubation; purtroppo ancora non ce lo hanno comprato.
    L’uso del remifentanil in associazione ad una buona anestesia topica dell’orofaringe e delle corde vocali (spray as you go) facilita la procedura e la rende estremamente tollerata dal paziente.

    • Concordo con te che l’intubazione fibroscopica può essere giocata dopo un’intubazione fallita. In questo caso bisogna risvegliare il paziente e ricominciare da capo come si farebbe in un’intubazione difficile prevista. Di fatto si trasforma una intubazione difficile imprevista in una intubazione difficle prevista. Diverso è il caso in cui bisogna gestire la via aerea in urgenza.
      Concordo con te con videolaringoscopio e remifentanil (ma funziona benissimo anche il caro, vecchio fentanyl a piccoli boli).
      Grazie per il commento.

  5. Ciao, complimenti per la chiarezza espositiva, oltre che per i contenuti, presente nel sito.
    In aggiunta a quanto già discusso, vorrei sapere quale procedura preferisci per l’anestesia topica dell’orofaringe.
    Grazie!
    Gian Luca

    • Grazie per il commento, Gian Luca.
      L’anestesia topica la pratico sempre con lidocaina 10 % spray attraverso la la narice prima di introdurre il fibroscopio. Quindi spesso riesco ad arrivare senza grosse difficoltà in trachea senza altre aggiunte di anestesia. Se ho proprio bisogno di un ulteriore aiuto, somministro 1-2 ml alla volta di lidocaina 2% sulle mucosa del laringo faringe ed eventualmente laringea con uno spray “alla buona” (spruzzo a pressione con una siringa dal canale operativo del fibroscopio).
      Ci sono sicuramente metodi più eleganti, comunque non ho mai avuto problemi con l’approccio semplice che ti ho descritto.

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