Dec 052011
 

Sicuramente il tubo qui a lato non è percorso da un flusso d’aria. Entrambe le estremità sono in comunicazione con l’ambiente e quindi hanno la stessa pressione (cioè la pressione atmosferica). E senza una differenza di pressione tra i due estremi non può esistere un flusso.

Se aumentiamo la pressione all’estremità prossimale del tubo (dove c’è il raccordo per la Y) si genera un flusso che va dall’estremo prossimale all’estremo distale del tubo (verso la cuffia), sempre aperto alla pressione atmosferica. L’entità del flusso è direttamente proporzionale alla differenza di pressione (dP) tra gli estremi del tubo ed inversamente proporzionale alla resistenza R del tubo: flusso = dP/R.

La differenza di pressione che genera il flusso è la pressione resistiva.

Ammettiamo che nel nostro tubo venga applicata una pressione di 8 cmH2O e che si ottenga un flusso di 1 l.s-1.*

Quanto sarà la pressione a metà del tubo? Possiamo riscrivere l’equazione del flusso (vedi sopra) come dP = flusso x R. Dalla legge di Hagen-Poiseuille sappiamo che R è direttamente proporzionale alla lunghezza del condotto: a metà tubo avremo metà resistenza. Nel nostro esempio, quindi, il dP tra la metà e la fine del tubo sarà la metà del dP totale, cioè 4 cmH2O. Per lo stesso ragionamento possiamo prevedere che la pressione interna al tubo dopo 1/4 della sua lunghezza sia di 6 cmH2O (cioè si sia ridotta di 1/4 del dP). Analogamente dopo 3/4 della lunghezza, la pressione si sarà ridotta di 3/4, sarà cioè di 2 cmH2O. Alla fine del tubo (o per meglio dire dove cessa il flusso che si disperde nell’atmosfera), la pressione è diventata uguale alla pressione atmosferica (figura 1, in alto).

Figura 1

Se il tubo si restringe, per mantenere lo stesso flusso bisogna applicare una pressione più elevata per vincere la resistenza più alta. Ma alla fine del tubo, in entrambi i casi, avremo la stessa pressione. La pressione resistiva è sempre 0 dove non c’è flusso (figura 1, in basso).

Nell’apparato respiratorio non c’è pressione resistiva in due casi:

  1. nelle vie aeree quando non c’è flusso: ad esempio durante le occlusioni di fine inspirazione o fine espirazione o durante un periodo di apnea:
  2. negli alveoli, anche se c’è flusso nelle vie aeree: il movimento di gas per differenza di pressione (cioè il flusso convettivo) di norma si esaurisce nei bronchioli terminali. Nei bronchioli respiratori, nei dotti alveolari e negli alveoli non vi è mai flusso convettivo ed i gas si spostano per differenza di pressione parziale (flusso diffusivo). Gli alveoli sono protetti dalla pressione resistiva.

Tre implicazioni pratiche delle considerazioni fisiologiche che abbiamo finora discusso sono:

  1. durante le manovre di occlusione delle vie aeree, non esiste flusso. Ne consegue che la pressione è uguale in tutti i punti dell’apparato respiratorio e che quindi la pressione che misuriamo nel ventilatore è uguale a quella degli alveoli. Ecco perchè la pressione di plateau, misurata a fine inspirazione, ci serve per guidare la ventilazione protettiva;
  2. la pressione di picco è misurata quando c’è flusso ed è la somma di pressione elastica, pressione resistiva e PEEP totale (vedi post del 24/06/2011). Non ci dà quindi informazioni sulla pressione alveolare perchè questa sarà più bassa in ragione della pressione resistiva necessaria per spingere quel flusso dal ventilatore ai bronchioli terminali. A questo punto è chiaro che se misuriamo la differenza tra pressione di picco e pressione di plateau conosciamo la pressione resistiva.
  3. La pressione resistiva aumenta se aumenta il flusso (dP=flusso x R). Quando vogliamo aumentare il tempo espiratorio (ad esempio nei pazienti con iperinflazione dinamica) dobbiamo ridurre inevitabilmente il tempo inspiratorio, Questo si traduce in aumento del flusso inspiratorio (=volume corrente/tempo inspiratorio). La conseguenza è l’aumento della pressione resistiva che induce un aumento della pressione di picco. Ma se questo è associato ad una riduzione della PEEP intrinseca, la pressione di plateau diminuisce ed i polmoni sono più protetti dal ventilator-induced lung injury (VILI) (figura 2).

Figura 2.

In conclusione, valutiamo sempre l’impatto della ventilazione al netto della pressione resistiva: è facile, basta fare un’occlusione delle vie aeree a fine inspirazione di 3 secondi e leggere la pressione di pausa che viene rilevata.

Un saluto a tutti gli amici di ventilab.

 

*Questo implica che la R del tubo sia di 8 cmH2O.l-1.s : R = dP/flusso -> R = 8 cmH2O / 1 l.s-1

 

Author: Giuseppe Natalini

  2 Responses to “La pressione resistiva: 3 implicazioni pratiche.”

  1. Caro Giuseppe,
    Come al solito le tue analisi sono esaustive e scientifiche , un piacere condividerle e studiarle!!

    Volevo chiederti un chiarimento, tu hai preso in considerazione sempre la ventilazione volumetrica, dove esiste un pPlateau;
    Nel caso di ventilazione PCV come si modifica il ragionamento, se non sbaglio per quanto da te descritto la volta scorsa, la pressione che io impongo dall’esterno e’ anche la p di plateau, come valuto la presiione resistiva?

    Grazie mille

    • Dennis, grazie per il commento.
      La pressione resistiva esiste ogni volta che c’è flusso, sia in PCV che in VCV. La pressione resistiva dipende dal flusso: in PCV abbiamo un flusso decrescente e quindi la pressione resistiva si riduce durante l’insufflazione (in realtà è il flusso che si riduce perchè si riduce la pressione che può generare flusso, ma per adesso non complichiamoci la vita…). In PCV il flusso a fine inspirazione, nella maggior parte dei casi, è più o meno zero: anche la pressione resistiva sarà quasi nulla.
      Per rispondere alla tua domanda: come valuto la pressione resistiva in PCV? Teniamo conto solo di che possiamo realmente valutare al letto del paziente con gli strumenti che il ventilatore ci offre. Possiamo valutare la pressione resistiva con una manovra di occlusione di fine inspirazione (differenza tra picco e plateau): ovviamente otterremo il valore della pressione resistiva al flusso che c’era a fine inspirazione. Se il flusso era 0, la pressione resistiva sarà anch’essa 0. Questo valore di pressione resistiva però non vale per tutti i diversi valori di flusso precedenti alla fine dell’inspirazione. Ogni istante ha un proprio flusso ed una propria pressione resistiva.
      Per questo motivo si preferisce utilizzare il modello della VCV per parlare di pressione resistiva: abbiamo un flusso costante ed una pressione resistiva costante (ammesso che le resistenze rimangano costanti durante l’insufflazione…su questo potremmo discutere a lungo. Ma non essendo utile per capire come si misura la pressione resistiva, mi fermo qui).
      Ciao, alla prossima.

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