Dec 122011
 

Sta arrivando la notte di S. Lucia che, lo dico per i non bresciani, è la notte in cui i bravi bambini ricevono i doni natalizi. Il suo nome è legato al concetto di “luce” e non potevo presentarvi in altra data che questa sera un nuovo lavoro in pubblicazione su Critical Care [1] che ha suscitato la mia curiosità in quanto costituisce un’inattesa pubblicità per il  nostro corso e per l’approccio alla ventilazione che andiamo proponendo: monitoraggio grafico in piena luce. In sostanza cosa ci rivela questo studio? Afferma che l’analisi delle onde  generate durante la ventilazione, in questo caso non invasiva, ha effetti positivi sui parametri fisiologici nei pazienti COPD e consente di raggiungere obiettivi personalizzati sul paziente.

 

Lo studio multicentrico, prospettico, randomizzato e controllato è stato condotto in cinque terapie intensive intermedie respiratorie, con personale esperto nell’utilizzo della ventilazione non invasiva. Ha arruolato 70 pazienti COPD riacutizzati che venivano inclusi o nel  gruppo “ottimizzato” o in quello “standard”: nel primo il medico poteva vedere il monitoraggio grafico (onde di pressione e di flusso) e prendere decisioni conseguenti, nell’altro il monitor grafico era oscurato. Nel primo gruppo le azioni consistevano nell’individuare e correggere auto trigger, sforzi inefficaci, ottimizzare il ciclaggio espiratorio, individuare e correggere PEEPi. Gli obiettivi dello studio consistevano nel valutare la normalizzazione del pH dopo due ore di ventilazione e, come obiettivo secondario, i cambiamenti nelle variabili fisiologiche e l’esito dei pazienti a 30 giorni. Per valutare la tolleranza alla ventilazione i pazienti venivano intervistati circa la difficoltà inspiratoria ed espiratoria che dovevano indicare con l’ausilio di un analogo visivo (VAS).

Il 51% dei pazienti nel gruppo “ottimizzato” rispetto al 26% di quelli nel gruppo “standard” raggiungevano la normalizzazione del pH  entro le prime due ore di ventilazione (differenza significativa): questa differenza, pur mantenendosi favorevole al primo gruppo, nel periodo successivo non raggiungeva più la significatività.

In letteratura [2] il valore di pH dopo due ore di trattamento è stato correlato con l’insuccesso della NIMV (e necessità di intubazione tracheale): costituisce quindi un parametro fisiologico di forte impatto clinico. Per quanto riguarda gli obiettivi secondari, i pazienti del gruppo “ottimizzato” hanno mostrato nelle prime sei ore una più rapida riduzione statisticamente significativa della PaCO2, l’applicazione di più alti valori di PEEPe e di un trigger inspiratorio più sensibile; il gruppo “ottimizzato” ha presentato una maggiore tolleranza della ventilazione, statisticamente significativa solo in termini di minor attivazione degli allarmi. La sopravvivenza a 30 giorni è stata sovrapponibile nei due gruppi: probabilmente
sarebbe stato necessario un campione molto più consistente per evidenziare eventuali differenze.

Ho voluto citarvi questo lavoro non certo per i risultati che son tutt’altro che clamorosi ma perché è il primo studio che mostra una potenziale efficacia clinica dall’analisi grafica della ventilazione. L’analisi delle onde di pressione e di flusso induce il medico ad usare più alti valori
di PEEPe, un trigger inspiratorio più sensibile, una più veloce pressurizzazione: tutto questo può generare migliore tolleranza da parte del paziente e quindi maggior efficacia della metodica; inoltre permette una più rapida normalizzazione del pH ovvero risultati più pronti e meno incertezza in una fase molto delicata in cui si deve decidere dell’utilizzo o meno dell’intubazione tracheale. In sostanza un medico capace di utilizzare il monitoraggio grafico della ventilazione è in grado di ottenere il massimo dalla modalità di ventilazione impiegata a beneficio del paziente.

  1.  Di Marco F et al. Optimization of ventilator setting by flow and pressure waveforms analysis during noninvasive ventilation for acute exacerbations of COPD: a multicentric randomized controlled trial. Crit Care. 2011 Nov 24;15(6):R283. [Epub ahead of print].
  2. Carratù P et al. Early and late failure of noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation. European Journal of Clinical Investigation (2005)35, 404–409.

Author: Antonio Rosano

L’autore di questo post è Antonio Rosano.

  2 Responses to “Una nuova pubblicazione sul Monitoraggio grafico”

  1. Questa pubblicazione, per quanto riguarda la mia sfera professionale, è senz’altro il più bel regalo di Santa Lucia 2011. Gli aspetti emersi avvalorano la tesi che il monitoraggio grafico è uno strumento utile ed efficace ad ottimizzare il setting. Quanti strumenti di nuova generazione possono vantare questo risultato, nel campo della ventilazione? Ciò che emerge è la possibilità di aiutare al meglio ed in breve tempo il paziente, creando un abito a propria misura già nell’immediato.Possiamo dire provocatoriamente che il monitoraggio grafico è similare all’effetto di una catecolamina…cioè potente e da subito? A trenta giorni invece i risultati non si discostano in modo significativo…ma qui io credo che entrino in gioco tante variabili, e che forse le catecolamine ad esempio non incidano più come all’inizio. Chissà questo studio cosa avrebbe prodotto se oltre al medico vi fosse stato anche il personale infermieristico specializzato ed addestrato nel riconoscere le principali modificazioni/interazioni…forse a trenta giorni qualcosa cambiava?

  2. I risultati dello studio che Antonio ci ha efficacemente presentato devono tenere conto delle condizioni sperimentali in cui sono stati ottenuti:
    1) la ventilazione utilizzata era la NIV
    2) i pazienti erano BPCO riacutizzati: una delle migliori indicazioni per fare la NIV
    3) la gravità della riacutizzazione non era drammatica: la NIV ha avuto un successo dal 80 al 86% e la sopravvivenza a 30 giorni è stata del 90% (in pazienti con gravi comorbidità: circa il 80% faceva O2-terapia o NIV domiciliare)
    Una domanda mi sorge spontanea: quali risultati si possono ipotizzare in condizioni gravate da elevata mortalità (es. ARDS)? Quali risultati nello svezzamento prolungato, quando a volte anche un piccolo miglioramente può essere decisivo? Ho la sensazione che in queste condizioni i vantaggi potrebbero essere anche più eclatanti.
    Infine un’altra considerazione fondamentale: la comprensione del monitoraggio grafico implica profonda competenza nella conoscenza della ventilazione meccanica e dell’interazione paziente-ventilatore. I medici che nello studio hanno trattato i pazienti senza monitoraggio grafico avevano comunque questa competenza. Due conseguenze derivano da ciò:
    – dato che capire il monitoraggio grafico implica una competenza in ambito ventilatorio, basta questa considerazione per essere stimolati ad impararlo;
    – utilizzare il monitoraggio grafico nella gestione della ventilazione aggiunge un vantaggio anche quando la ventilazione è già gestita da professionisti molto competenti.
    Il nostro ventilab vuole essere per tutti un aiuto in questa direzione: se clicchiamo su “monitoraggio grafico” nella lista delle tag qui di fianco a destra, troveremo già tanti spunti su cui riflettere. E presto ne arriveranno altri.
    Ciao a tutti.

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