Feb 202012
 

Oggi analizziamo la ventilazione a pressione controllata a target di volume (pressure control ventilation-volume guaranteed o PCV-VG) (GE), definita anche come pressure-regulated volume-controlled ventilation (PRVC) (Siemens/Maquet) o attivabile con la funzione AutoMode IPPV AutoFlow (guarda questo commento) su Draeger. Cercheremo di capirla meglio e di analizzare l’interazione paziente-ventilatore utilizzando un’immagine che un nostro infermiere ha fotografato con il telefonino. La qualità delle immagini non è eccelsa, ma ampiamente sufficiente per la nostra chiacchierata tra amici. Mi permetto un piccolo inciso: gli infermieri che lavorano nella mia Terapia Intensiva sono veramente bravi e l’attenzione che alcuni di loro hanno al monitoraggio della ventilazione meccanica è solo la punta dell’iceberg.

Torniamo alla PCV-VG: la sigla utilizzata da GE è quella che meglio descrive la ventilazione. Essa è infatti una pressione controllata che ha l’obiettivo di garantire il volume corrente prescelto. Quindi ventilazione pressometrica (caratterizzata dal flusso inspiratorio decrescente) con l’impostazione però del volume corrente, che è il nostro obiettivo. Il ventilatore, respiro per respiro (o quasi), deciderà la pressione di insufflazione necessaria (vedi anche il post del 27/11/2011).

Analizziamo ora la ventilazione che nella fotografia in alto. Per avere un approccio ordinato, procediamo con l’ABC del monitoraggio grafico (vedi post del 13/08/2010 e del 20/08/2010).

Vediamo riprodotto qui sotto il risultato di questo approccio.

Prima di tutto (A), identifichiamo la curva di pressione (in alto) e di flusso (in mezzo), trascurando qualsiasi altro dato: vedremo che sarà più che sufficiente. Quindi identifichiamo le fasi inspiratorie (B) ricercando sulla curva di flusso la al di sopra della linea dello zero. Nella schermata abbiamo 5 inspirazioni identificate dai numeri gialli: la prima inspirazione a sinistra (la 5) è l’ultima effettuata, mentre l’inspirazione 1 è la più “vecchia” della serie. Infine (lettera C) associamo le variazioni di pressione alle rispettive insufflazioni.

Diamo uno sguardo ora ai numeri: il volume corrente programmato è 450 ml, come si può vedere sulla barra dei comandi sotto i grafici. I dati sulla parte destra dello schermo si riferiscono ai dati rilevati: il ventilatore ha in realtà erogato 10.8 l/min di volume con una frequenza respiratoria di 22/min. Il volume corrente medio è quindi 490 ml, vicino ai 450 ml posti come obiettivo. Se vediamo l‘ultimo volume corrente rilevato questo è di soli 171 ml.

Perchè questà variabilità di risultato? Cerchiamo di capirlo sia dalla valutazione dei dati numerici che dall’analisi del monitoraggio grafico. Vedremo ora quanto il secondo ci dia informazioni del tutto precluse al primo.

I dati numerici ci fanno vedere che la frequenza impostata è 20/min (barra dei comandi sotto i grafici) mentre quella realmente rilevata è 22/min (numeri laterali ai grafici). Da questo possiamo dedurre che il pazientetriggera alcuni atti e che quindi sta facendo una ventilazione assistita-controllata.

Molti di più i dati che ci offre il monitoraggio grafico della ventilazione.

Vediamo che la forma dei flussi inspiratori è molto diversa tra un’inspirazione e l’altra. Nelle ventilazioni pressometriche il flusso inspiratorio dipende principalmente da quattro fattori: elastanza, resistenza, pressioneapplicata ed attività respiratoria del paziente. Elastanza e resistenza le possiamo considerare costanti tra un respiro e l’altro e quindi non giustificano le variazioni del flusso. La pressione applicata influsice fondamentalmente sul picco di flusso inspiratorio mentre l’attività respiratoria del paziente modifica sia il picco che la forma del flusso inspiratorio. Negli atti 2 e 5 il flusso decresce rapidamente e rimane per un breve periodo a zero, prima di espirare. Negli altri atti respiratori il flusso invece non si stabilizza mai sullo zero prima dell’espirazione e la pendenza del flusso decrescente è diversa in ogni respiro. Quindi: forme di flusso inspiratorio diverse = diversa attività respiratoria del paziente tra respiro e respiro. Quindi la variabilità della ventilazione è dovuta alla variabilità dell’attività respiratoria del paziente.

Inoltre anche il picco di flusso inspiratorio varia da respiro a respiro: questo può essere dovuto sia all’attività del paziente sià perchè il ventilatore aumenta progressivamente la pressione applicata dall’inspirazione 1 alla 5. Questo accade perchè il ventilatore rileva che i volumi correnti ottenuti in questa fase sono inferiori al volume prefissato e quindi aumenta la pressione di insufflazione per raggiungere il volume corrente impostato.

Una ventilazione così “varia” non è certo un male per il paziente, sarebbe probabilmente peggio una ventilazione monotona con paziente completamente passivo. Il montitoraggio grafico però ci fa vedere con chiarezza l’interazione ventilatore-paziente e ci spiega chiaramente cosa sta succedendo. Cosa che sfugge completamente alla sola osservazione dei dati numerici.

In questo post abbiamo descritto i messaggi principali dell’approccio “ABC” alla ventilazione in questo particolare caso di ventilazione assistita controllata in PCV-VG. Ma molte altre importantissime informazioni possono essere svelate dalle curve immortalate da Enrico con il suo telefonino (aveva ben ragione ad essere perplesso). Ma queste le vedremo nel prossimo post, in cui continueremo l’analisi con il passo successivo, il “DEF” (vedi post del 29/08/2010).

I commenti sono ben accetti sia per chiedere spiegazioni su ciò che non risulta chiaro (sicuramente ho dato per scontate cose che non lo sono) che per aggiungere altre considerazioni su quanto finora descritto.

In attesa di ritrovarci, ciao ai tanti amici di ventilab.

Author: Giuseppe Natalini

  6 Responses to “Pressione controllata a target di volume: monitoraggio grafico e interazione paziente-ventilatore.”

  1. Post molto bello per le molteplici variazioni e considerazioni. In una sola immagine sono racchiuse forse le più importanti alterazioni che una pressometrica possa offrire, come se il paziente si fosse appositamente prestato e non solo, perchè credo che anche il ventilatore stesso abbia offerto una sua chicca…Aspetto il “DEF”! Un bravo ancora a chi ha colto il momento e si sia posto dei dubbi…,forse quel giorno non aveva le sigarette, scherzo ovviamente. Un grazie per i temi affrontati e per il grande lavoro svolto sin qui.

    • # per Cristian: mi sembra che l’attenzione al monitoraggio grafico sia un altro vantaggio che deriva dall’astensione dal fumo…

  2. sara’ l’ora tarda, ma non riesco bene a capire perche’ nelle curve 2 e 5 la curva di pressione inspiratoria inizia allo stesso valore di quella precedente e aumenta gradualmente, finche’ il flusso inspiratorio non crolla a zero, come se si fosse azzerato il gradiente pressorio ventilatore-alveolo, per poi mantenersi a quel valore di pressione per un tempo inspiratorio totale che mi sembra molto simile a quello dell’atto precedente. mi sarei aspettata che il ventilatore iniziasse subito a erogare l’atto pressometrico successivo a quello che non ha raggiunto il target di volume a un valore di pinsp maggiore del precedente di un numero dato (l’extend della taema fa esattamente cosi’…). aspetto anch’io lumi e il DEF. grazie!

    • #per Maria: stai forse leggendo la curva di volume (quella in basso) invece di quella di pressione (quella in alto)? Nell’analisi tralascio volutamente la curva volume-tempo: non è indispensabile per l’interpretazione della interazione paziente-ventilatore e quindi aggiunge una complicazione poco proficua.
      Se guardi la curva di pressione dell’inspirazione 2 raggiunge in effetti un livello più elevato rispetto all’inspirazione 1, così come la 5 fa rispetto alla 4 (guarda sempre la curva più in alto)

  3. grazie. in effetti non mi riferivo alla curva volume/tempo. non riesco a capire perche’ in alcune curve (2, 5) il flusso inspiratorio si azzera e resta a zero prima dell’espirazione: pausa inspiratoria? (e dov’e’ impostata? dal monitor non la leggo..), raggiungimento del volume corrente impostato? devo inferire che allora nelle curve di flusso che non fanno una pausa a zero flusso prima dell’espirazione il volume corrente impostato non e’ raggiunto e dopo due atti in cui non viene raggiunto il ventilatore aumenta automaticamente e gradualmente di un poco la pinsp per raggiungerlo?
    mi sembra poi che ci sia un atto inspiratorio spontaneo non assistito, ma immagino se ne parlera’ tra qualche giorno.

    • Maria, non ti dò la risposta perchè questa è oggetto del prossimo post (sarà il punto “D” del nostro metodo a farci capire cosa succede).
      Una cosa però possiamo saperla con certezza: non c’è nessuna pausa inspiratoria impostata sul ventilatore. Non c’è perchè non si può impostare la pausa inspiratoria in nessuna ventilazione pressometrica (ed abbiamo visto che la PCV-VG è una ventilazione pressometrica). La presenza della pausa inspiratoria nelle pressometriche dipende dall’interazione tra tempo inspiratorio, costante di tempo ed attività respiratoria del paziente. Magari ne riparleremo in uno dei prossimi post.
      Ciao e grazie per l’attiva partecipazione.

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