Mar 222012
 

In anestesia vi è molta routine: una serie ripetuta, quasi rituale di procedure e farmaci con poche variazioni sul tema. A volte si può essere portati a pensare che, in fondo, la ventilazione meccanica non richieda una grande preparazione specifica: un semplice volume controllato, che spesso perdona anche impostazioni poco felici.
Oggi presento su ventilab un caso nel quale mi sono trovato coinvolto un po’ di tempo fa.

Una donna di 40 con obesità grave è sottoposta ad intervento chirurgico per una fistola perianale. La paziente presenta una difficoltà prevista di intubazione tracheale e nella visita anestesiologica preoperatoria ha dato il prorpio consenso per un’anestesia subaracnoidea. L’anestesia spinale, eseguita con difficoltà, non raggiunge un livello sufficiente per poter eseguire l’intervento e bisogna quindi procedere all’anestesia generale.

L’induzione dell’anestesia generale avviene senza farmaci miorilassanti e viene posizionata una maschera laringea ProSeal. Con la ventilazione manuale si apprezza una certa resistenza all’insufflazione e rumori di perdite aeree dalla maschera laringea. A questo punto si procede alla somministrazione di un miorilassante a breve durata d’azione (mivacurium) e dopo poco inizano un po’ a ridursi la resistenza all’insufflazione manuale e le perdite aeree. Inizia quindi l’intervento chirurgico con una ventilazione a volume controllato che un iniziale volume espirato sufficiente (seppur con evidenti perdite aeree dalla maschera laringea).

Ma nel volgere di alcuni minuti la pressione di picco delle vie aeree aumenta rapidamente fino a raggiungere il limite di pressione massima impostato sul ventilatore meccanico e contemporaneamente il volume corrente effettivamente erogato (cioè quello espirato) si riduce fino a quasi annullarsi. La saturazione arteriosa inizia scendere fino a circa 85 % ed il chirurgo comunica che gli servono ancora circa 20 minuti per completare l’intervento.

A questo punto l’anestesista di sala sceglie di iniziare la ventilazione a pressione controllata e di chiamare un collega per avere un aiuto…questo collega ero io ed eccomi qui a riflettere insieme su questa esperienza con gli amici di ventilab.

Prima di raccontare che cosa abbiamo fatto veramente e come è andata a finire, voglio proporre ai lettori di ventilab un sondaggio molto semplice (una sola domanda). Come procedere con la gestione della ventilazione meccanica? Spunta il quadratino che precede una delle due risposte qui sotto e poi clicca su “Submit”(il sondaggio è anonimo) : La prossima settimana discuteremo il caso partendo dalle risposte ottenute.

Ovviamente mi farà piacere se, oltre a rispondere al sondaggio, vuoi lasciare anche un commento, dove argomentare la risposta e magari discutere anche come procedere nella gestione delle vie aeree (altro topic fondamentale del caso).

Nel prossimo post ti racconterò il seguito della storia e si discuterà come approcciare a queste situazioni. Che speriamo ci capitino il più raramente possibile.

Per finire: siamo ancora sicuri che la ventilazione in anestesia sia un problema poco importante?

Un saluto a tutti. A presto.

Author: Giuseppe Natalini

  17 Responses to “Ventilazione meccanica in anestesia: un caso clinico (con difficile gestione delle vie aeree)”

  1. A questo punto, comunque un tentativo di intubazione l’avrei fatto (spesso per fortuna le intubazioni difficili previste
    non si rivelano così difficili ); avrei provato con un airtraq o comunque un device tipo videolaringoscopio, un paio di volte mi ha salvato; fallito questo tentativo avrei ventilato a mano con la maschera laringea ed O2 al cento per cento, tollerando etco2 alta
    se necessario e cercando di mantenere una satO2 almeno a 90.
    Certo è che comunque , qualunque cosa hai fatto hai tutta la mia solidarietà, un conto è essere lì e decidere in pochi secondi, altra storia è stare seduti al computer e scrivere in tutta serenità.
    P.S. ho scoperto questo sito da pochi giorni e devo dire che è utilissimo grazie

  2. La scelta migliore sarebbe stata la tracheotomia d’urgenza perché in presenza di “mancata intubazione e mancata ventilazione”.

  3. Ma l’intubazione non era stata tentata mi sembra, e credo sia il caso di considerare altre opzioni prima di procedere ad una tracheostomia d’urgenza. Innanzi tutto cercherei di capire il perche’ della difficolta’ di ventilazione. Potrebbe essere un problema legato alla fine dell’effetto della miorisoluzione? Un piano anestesiologico troppo superficiale? Io probabilmente avrei optato per una nuova curarizzazione ed un approfondimento del piano anestesiologico. All’auscultazione del torace vi erano segni di broncospasmo? La mascera laringea era ancora posizionata correttamente? In base a questi elementi si potrebbe procedere a sceglire una strategia adeguata. Un saluto grande in attesa di sapere il finale!!

  4. Concordo con le osservazioni di Luca. Nel sondaggio proposto, alla opzione sulla ventilazione pressometrica, per pressioni di insufflazione intendiamo la pressione di picco, vero? Si può scegliere quell’opzione ma con un’altra motivazione?

  5. Da come viene descritta la situazione sembrerebbe un problema di difficolta’ nel passaggio dell’aria dal ventilatore al polmone. Se la paziente fosse intubata il caso sarebbe diverso. Il barotrauma in questo caso lo vedo improbabile perche’ di pressione nelle vie aeree credo non ne arrivi! Il fatto stesso che la maschera laringea rumoreggi indica che l’aria insufflata non arrivi dove vogliamo noi. Motivo questo per cui vedo improbabile un barotrauma. Io come opzione ho accettato pressione delle vie aeree elevate confidando che in questo modo almeno un po di O2 arrivi nei polmoni ma con la consapevolezza che gran parte della pressione venga persa prima di arrivare negli alveoli!

  6. considerata l’obesità severa della paziente, è possibile ritenere che siamo in presenza di una elastanza della gabbia toracica molto elevata e quindi possiamo accettare pressioni nelle vie aeree elevate senza determinare un incremento pericoloso della pressione transpolmonare

  7. Provo a dare il mio tributo, ma mi mancano alcuni dati:
    la paziente come è posizionata?
    è ancora curarizzata?
    quell’85% di saturazione è in ossigeno 100%?
    la EtCO2 è monitorizzata?
    quali erano i parametri ventilatori, quando le cose “andavano bene” (frequenza, tidal, peep)?
    ventilando la paziente a mano, cosa succede?
    come era la ventilazione all’induzione?
    e, riguardo la difficoltà di intubazione, come si è descritta?
    si è provato ad effettuare una laringoscopia all’induzione?
    e se si, cosa si è visto?

    Azzardo comunque una possibile risposta, premettendo che dal posto siamo tutti bravi, supponendo che la paziente sia supina, in posizione ginecologica, che la desaturazione persista in O2 puro, che all’induzione fosse accettabilmente ventilabile, e che si possa escludere una dislocazione della maschera: ipotizzo che l’addome stia premendo sul diaframma e che la paziente stia recuperando il tono muscolare, aumentando le resistenze, e che lo sfiato dalla maschera faccia perdere la maggior parte del volume corrente: aumenterei il gonfiaggio della maschera, aumenterei i valori di picco privilegiando la ventilazione volumetrica (o farei una pressometrica accettando elevati valori di picco), approfondirei il piano di anestesia con i gas (in realtà con i vapori: se mi sentisse il mio vecchio prof. di Fisica Medica!) o con propofol, metterei la paziente in antiTrenndelemburg per ridurre la compressione sul diaframma, utilizzerei una peep per contrastare il collasso alveolare che negli obesi interviene più rapidamente.
    Se la desaturazione persiste proverei a ventilarla a mano, e, supponendo che fosse ventilabile in maschera facciale, riposizionerei la maschera laringea, usando una fastrach.

    Se si fosse nella situazione: non intubabile, ma ventilabile, visto che è un intervento d’elezione, proseguirei in ventilazione in maschera (magari provando una fibroscopia).
    Se si fosse nella situazione: non ventilabile, non intubabile, risveglierei la paziente (non penso che una fistola perianale lasciata a metà sia un problema, in confronto alla possibilità di un danno da ipossia) tenendomi pronto ad un accesso tracheale rapido.

    Piccola nota finale: fin da specializzando ho sempre ritenuto l’anestesia una rianimazione “condensata”, dove ogni aspetto (valutazione pre e post, ventilazione, ma anche gestione dei fluidi, monitoraggio, ecc. ecc.) va curato con passione certosina: è vero che nel 99% dei casi va tutto bene uguale, ma il nostro compito è raggiungere il 99,99%.

    Stefano

  8. Cari colleghi, faccio parte della categoria dei timidi, che non scappano nelle difficolta ma si sentono vittima delle complicanze.Per questo, io avrei riprovato la spinale, nell’ulteriore insuccesso avrei ventilato in respiro spontaneo con gas o propofol, ma il curaro non l’avrei mai usato senza la certezza della gestione delle vie aeree: nella chirurgia di elezione il passo è breve dall’accusa di lesione personale per una tracheostomia d’urgenza (esperienza). ho imparato a non essere eccessivamente audace, ma a pensare di poter tornare indietro con farmaci veloci quando …il gioco si fa duro. un saluto a tutti.am

    • concordo pienamente.Situazione da me adottata stamane propofol e ventilazione con va e vieni

      • Grazie per il commento, Alex. Certamente è una delle buone soluzioni, quando il paziente è ventilabile in maschera…

  9. una sola domanda,…che apparecchio di anestesia si stava utilizzando?
    siamo sicuri che il calcolo delle compliance e resistenze fosse adeguato al sistema respiratorio i uso?

    io avrei continuato con un volume controllato, inserendo una peep di almeno 10-12 cmh2o e abbassando leggermente il volume corrente, contestualmente e compatibilmente con la posizione necessaria per l’intervento avrei messo in “leggero antitrend” e riadeguato i limiti pressori di picco. tutto questo assistito con un reintegro di gas freschi di almeno 6-8 LPM.
    se l’apparecchio di anestesia era in grado di compensare le perdite avrei provato con una maschera oronasale.

  10. Per stare al sondaggio ho scelto la seconda opzione ma aggiungerei subito anche “altro”. Spiego la scelta: volumetrica perché permette rapidamente un tentativo di ottenere un volume adeguato (innalzando i limiti d’allarme) e forme d’onda e valori di picco e plateau che mi permettono di capire l’interazione paziente – ventilatore e come funziona l’interfaccia. Attenzione peraltro in quanto pressioni elevate d’insufflazione con la LMA espongono al rischio di distensione gastrica e rigurgito (in condizioni routinarie la ventilazione pressometrica può essere d’aiuto nel limitarle verificando che il Vt sia quello desiderato). Probabilmente in questo caso la Proseal non è correttamente affrontata con l’aditus laringeo e questo spiega come dopo curarizzazione le perdite (non completamente) e le resistenze all’insufflazione si riducono.
    Cosa intendo per “altro”: per prima cosa verificherei che il piano di anestesia generale sia adeguato e lo raggiungerei, che la curarizzazione sia massimale e se non lo fosse somministrerei altro curaro (purtroppo il mivacurium non è l’ideale per manovre rapide) per avere a questo punto due strade percorribili:
    – se ritengo di avere tempo posso tentare un riposizionamento di Proseal (misura più grande? iLMA?)
    – altrimenti laringoscopia e (si spera!) tubo tracheale

    Qualche mese fa durante una colecistectomia in LPS poi convertita in sottocostale ad una paziente di 89 anni con BMI di 40 ho avuto difficoltà simili (perdite dall’inizo e per tutto l’intervento nonostante curarizzazione con cisatracurium) e ad un certo punto, con intervento ancora non prossimo alla conclusione, pressioni elevate all’insufflazione e desaturazione: dopo tentativi infruttuosi di sistemare l’interazione ho intubato la paziente.

    Antonio

  11. Vorrei lasciare anche io il mio parere:
    la maschera laringea a mio giudizio è posizionata bene altrimenti le pressioni nel circuito sarebbero molto più basse, non certo vicine ai 40 cmH2O che solitamente è il limite massimo delle pressioni di picco.
    Capire quale sia il motivo del aumento delle pressioni durante l’intervento è indispensabile, quindi rivalutare piano d’anestesia, curarizzazione e posizione della paziente. Io avrei scelto una ventilazione a pressione controllata cercando in questo modo di mantenere un pressione di picco ( o plateau in questo caso ) più bassa possibile in modo da minimizzare le perdite.
    aspetto curioso come ogni settimana la discussione del caso

  12. I pazienti obesi sono in genere dei russatori io non avrei usato una maschera laringea ma avrei intubato.

  13. Io dopo il fallimento della spinale avre utilizato KETAMINA+PROPOFOL in infusione continua mantenendo il pz in respiro spontaneo…

  14. Caro Giuseppe

    colgo l’occasione per salutare con affetto te Daniele e Antonio. Nella tua descrizione mancano molti dati che sarebbe interessante avere a disposizione per potere esprimere un opinione + precisa . Parlando per massimi sistemi direi che si è partiti gia’ male dall’inizio perche’ una ptz con intubazione difficile prevista operata in elezione ha una unica opzione anestesiologica ; intubazione da sveglia con FBS (che e’ una metodica che ti mette al riparo dalla maggior parte dei problemi inoltre è relativamente invasiva e prevista dalle linee giuda SIAARTI). L’anestesia locoregionale è controindicata perche’ in caso di imprevisto non posso fare fronte con sicurezza totale alla gestione delle vie aeree. Concordo con chi non condivide l’uso della PROSEAL come seconda linea di intervento tanto piu’ in un obeso in cui potrei prevedere difficolta’ e elevate pressioni di ventilazione. Inoltre la curarizzazione ( sebbene con un curaro a breve durata d’azione mi mette in un vicolo cieco da cui potrei avere difficolta’ ad uscire . Il problema di ventilazione insorto potrebbe essere dovuto a malposizionamento / spasmo laringeo/ stiff chest da oppiacei ( se in uso) ripresa del tono muscolare ,aumento delle pressioni addominali da insufflazione gastrica . Non credo sia il caso di preoccuparsi di problemi di reclutamento o di pressioni transpolmonari come causa della ipossia ;siamo in piena emergenza con minimi tempi a disposizione; l’unico target è riuscire in qualche modo a ventilare/ ossigenare la ptz senza creare ulteriori danni quindi : giusto chiamare subito aiuto perche’ la situazione è drammatica , O2 al 100% , svuotamento gastrico con SNG ( la PROSEAL lo permette ) tentativo di posizionamento della PROSEAL , ventilazione con atti piccoli e frequenti con basse pressioni di insufflazione per evitare di gonfiare lo stomaco se non è gia’ gonfio, evitando di superare i 20-25 cmH2O che sono i limiti di tenuta dello sfintere esofageo superiore . Eviterei sicuramente di ricurarizzare il ptz e invece cercherei di decurarizzarlo e di riportarlo in respiro spontaneo . Come ultima ratio cricotiroidotomia d’urgenza o jet ventilation transcricoidea con appositi device che ogni sala dovrebbe essere a disposizione .

    In presenza della PROSEAL o in alternativa approfittando del riposizionamento per sostituirla con una FASTRACK sarebbe stato possibile eseguire una intubazione attraverso questi device su guida fibroscopica ( o alla cieca) con appositi TOT il che avrebbe permesso di ventilare + facilmente e con le vie aeree protette.

    Sono daccordo con chi ha proposto come alternativa di mantenere il ptz in analgosedazione ( visto i problemi della spinale ) ma rigorosamente in respiro spontaneo , niente piu che questo o in alternativa intubazione da sveglia con fibroscopio . Per esperienza personale questa è sicuramente l’opzione di prima scelta .

    Penso che tu non ti sia divertito molto per risolvere una delle + drammatiche situazioni che possiamo trovarci a fronteggiare nel nostro lavoro e sono curioso di sapere come è finita .

    a presto

    Marco Testa

    • Mi fa molto piacere la discussione vivace al post, con commenti sempre pertinenti. Tra poco pubblicherò il post finale del caso e qui discuterò tutte le considerazioni emerse nei vostri commenti.
      Un grazie a Edoardo, Elio, Luca, Daniele, Ivan, Stefano, Anna Maria, Ivano, Antonio, Filippo, Maria Enrica, Riabarbo, Marco ed a tutti coloro che anche in futuro si aggiungeranno ai commenti a questo post.
      Un saluto speciale agli amici che, dopo aver frequentato il Corso di Ventilazione Meccanica, continuano a frequentare ventilab.

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