Apr 012012
 

Riprendiamo il post sulla ventilazione in anestesia del 22 marzo. Oggi vedremo come si sono realmente svolte le cose, interpreteremo gli eventi e li analizzeremo anche alla luce dei commnenti ricevuti. Infine, come abitudine, termineremo alcune raccomandazioni pratiche sulla ventilazione meccanica in anestesia.

Prima di iniziare, i risultati del sondaggio: perfetta parità tra le due risposte. Un motivo di più per ragionare sul caso e cercare di esplicitare bene i problemi da gestire.

I fatti: la fine della storia.

Arrivato in sala operatoria, con la collega facciamo queste cose:

-Cerchiamo di ottimizzare il posizionamento della maschera laringea Proseal. Introduciamo un sondino gastrico tramite la via gastrica della ProSeal, sgonfiamo la cuffia della maschera, la estraiamo parzialmente la ProSeal e quindi la facciamo scorrere fino a fine corsa (cioè contro lo sfintere esofageo superiore) sulla guida della sonda gastrica. Insuffliamo la cuffia della Proseal introducendo tutta l’aria che serve per ridurre al minimo le perdite dalla maschera mentre riprendiamo la ventilazione.

– Impostiamo la ventilazione meccanica. Iniziamo una ventilazione a volume controllato con 500 ml di volume corrente e portiamo a 80 cmH2O il limite delle pressione nelle vie aeree. Tutto questo non cambia molto: otteniamo ancora pressioni di insufflazione molto elevate ed il volume corrente è praticamente nullo.

– Rivediamo il piano di anestesia. Approndiamo l’anestesia con un bolo di propofol e potenziamo la miorisoluzione con un nuovo bolo di mivacurium. Stiamo ormai veleggiando verso gli 82% di SpO2, ma in breve tempo si ricomincia a vedere il volume corrente sulla spirometria del ventilatore e le pressioni di picco si abbassano a circa 60 cmH2O, ricompare il tracciato capnografico. Si rileva ancora qualche perdita aerea dalla LMA, ma otteniamo facilmente un volume corrente sempre superiore a 300 ml. Iniziamo a respirare tutti (paziente ed anestesisti). Non so quanto tempo sia passato, probabilmente un paio di minuti dal mio arrivo.

– Progressivamente la pressione di picco si assesta intorno ai 50 cmH2O, il volume corrente espirato aumenta fino a circa 450 ml. Ora non abbiamo più significative perdite dalla maschera laringea ProSeal. L’introduzione di una breve pausa di fine inspirazione fa vedere che la pressione dal picco di 50 cmH2O scende a 30 cmH2O prima di iniziare l’espirazione. In altre parole, nonostante l’elevata pressione di picco, la pressione di plateau sarà sicuramente inferiore a 30 cmH2O. A questo punto decidiamo di mettere 10 cmH2O di PEEP e vediamo che le pressioni non si modificano. La saturazione sale sopra il 95% anche riducendo la FIO2 sotto 0.5.

E così concludiamo l’intervento, con la paziente che si sveglia al termine tutta soddisfatta, lamentando solo un lieve mal di gola… Beh, signora, va bene così…

L’interpretazione dei fatti.

Premetto che ho non ho presentato questo caso per mostrare una gestione esemplare (non voglio cioè dire che sia stato fatto tutto il meglio che si potesse fare), ma semplicemente per ragionare su come e perchè è accaduto quel che è accaduto.

– Gestione delle vie aeree.
Innanzitutto un complimento alla collega che, quando si è trovata in difficoltà, ha chiamato aiuto: questa è sempre la prima cosa da fare, chiaramente indicata anche nelle linee guida SIAARTI sulle vie aeree difficili (1).

E’ stato discusso l’utilizzo della ProSeal come scelta iniziale. Nella discussione al post precedente sono emerse anche due opzioni diverse da quella scelta nel nostro caso: intubazione fibroscopica in sedazione o intervento in analgosedazione. La mia opinione personale è che sia l’utilizzo della maschera laringea ProSeal, sia l’intubazione fibroscopica, sia l’analgosedazione come tecnica di anestesia possano essere scelte ragionevoli. Molto spesso in medicina non ci sono scelte giuste e scelte sbagliato, piuttosto esistono decisioni ragionevoli e decisioni irragionevoli: a volte lo stesso problema può essere risolto brillantemente anche con approcci diversi se si usa il cervello (alla faccia dei protocolli!).

Non entro nel merito del confronto delle tre possibilità (il post è già abbastanza lungo e ricco di spunti), cercherò solo di spiegare il razionale della maschera laringea. Premetto che nel nostro ospedale si fa un uso ampio della maschera laringea (oltre il 50% degli interventi in anestesia generale vengono eseguiti con essa) ed abbiamo molta esperienza nel suo uso. L’utilizzo della maschera laringea nelle linee guida per la gestione delle vie aeree difficili è confinato alla drammatica condizione di impossibilità di ventilazione (1). Tuttavia l’utilizzo della maschera laringea fin dall’inizio nei casi di intubazione difficile normalmente evita qualunque problema anestesiologico: si ottiene una ventilazione efficace e sicura senza dover fare la laringoscopia e si possono somministrare i miorilassanti solo dopo avere verificato la ventilabilità del paziente. Sicuramente per poter usare la maschera laringea in situazioni potenzialmente difficili, si deve prima acquisire una grande esperienza con lo strumento in condizioni elettive.

La maschera laringea ProSeal in particolare garantisce normalmente una tenuta anche a pressioni superiori ai 30 cmH2O (2) ed anche nei  pazienti obesi con PEEP consente una ventilazione ottimale senza perdite aeree (3). Inoltre la ProSeal consente di drenare lo stomaco, evitando così il rischio di aspirazione polmonare.

Gestione della ventilazione.

Chiediamoci perchè possiamo avere alte pressioni di picco. La risposta è sempre nell’equazione di moto dell’apparato respiratorio: pressione di picco = pressione elastica + pressione resistiva + PEEPtotale (vedi post del 24/006/2011). Se si capisce questa semplice equazione, si capisce tutta la ventilazione meccanica.

Due di queste tre pressioni distendono i polmoni (pressione elastica e PEEPtotale) e ci potrebbero preoccupare come possibile causa di danno polmonare da ventilazione (VILI, ventilato-induced ling injury), mentre la pressione resistiva si dissipa lungo le vie aeree e normalmente non deve essere considerata una possibile causa di VILI (vedi post del 5/12/2011).

La pressione elastica (prodotto di elastanza e volume corrente) potrebbe essere elevata per l’elevata elastanza dell’apparato respiratorio dovuta all’obesità (4). Ma in questo caso, essendo l’elevata elastanza dovuta ad una causa extrapolmonare, la pressione transpolmonare dovrebbere essere bassa, cioè senza rischio di VILI da sovradistensione. Non dimentichiamo poi che la paziente (purtroppo) non sta ventilando: no volume corrente, no pressione elastica. La PEEPtotale anch’essa è ragionevolmente bassa: non abbiamo PEEP e non abbiamo ventilazione.

L’alta pressione di picco è quindi spiegata dalla pressione resistiva, che ci serve solo a spingere l’aria nei polmoni: se serve tanta pressione quindi bisogna dare tanta pressione. Ecco perchè infischiarsene delle pressioni di picco e guardare invece il volume corrente. In anestesia penso questa dovrebbe essere una regola generale: abbiamo normalmente a che fare con polmoni senza ALI/ARDS, quindi concentriamoci sul volume corrente erogato. Se il volume corrente è basso o normale, non può esserci VILI (in assenza di elevati valori di autoPEEP). Questo è il motivo per il quale in anestesia per me esiste (quasi) sempre una sola ventilazione: il volume controllato. Nel nostro caso, se avessimo insistito con la pressione controllata avremmo avuto qualche chance in più di fare andare male le cose.

A questo punto chiediamoci perchè ci sono elevate resistenze. Abbiamo tre cause: obesità (4), maschera laringea e vie aeree. 

Per l’obesità non possiamo fare molto, se non eventualmente dare un po’ di antiTrendelemburg.

Le resistenze della maschera laringea dipendono in maniera rilevante dal corretto posizionamento (5), e quindi la posizione della ProSeal deve essere ottimizzata. Per fare questo è molto utile utilizzare una sonda gastrica inserita nel tubo gastrico della ProSeal. La sonda gastrica che arriva fino allo stomaco (oltre a consentirci di svuotare lo stomaco!!!) diventa una guida straordinaria al corretto posizionamento della ProSeal, se la si usa come mandrino facendo scorrere su di essa la ProSeal fino a fine corsa. A questo punto abbiamo la maschera contro lo sfintere esofageo superiore, la miglior posizione possibile per la maschera laringea.

Infine l’ultima causa di aumentata pressione resistiva: le vie aeree. Con la maschera laringea il punto veramente critico sono le corde vocali. Basta infatti che, per una riduzione del piano di anestesia e della miorisoluzione, queste si mettano in adduzione (cioè che si chiudano), che la ventilazione può diventare difficile o impossibile. L’unica soluzione è approfondire l’anestesia e la miorisoluzione.

Facendo tutto questo, la situazione è migliorata e ci siamo anche potuti permettere il lusso di una PEEP, raccomandabile negli obesi (6).

Se le cose non fossero andate a posto, avremmo sicuramente tentato l’intubazione e, in caso di fallimento, la scelta sarebbe stata tra il risveglio della paziente con assistenza in maschera e cricotiroidotomia d’urgenza. Ma per fortuna non abbiamo dovuto arrivare fino a questo punto nel nostro racconto…

Conclusioni.

Questo caso ci insegna quattro cose sulla ventilazione in anestesia, da ricordare soprattutto quando ci sono difficoltà:

1) la ventilazione a volume controllato può essere l’unica modalità di ventilazione in anestesia (la pressione controllata in questo contesto è un’amica molto, molto falsa);

2) in anestesia il VILI da sovradistensione polmonare non esiste se non si generano volumi correnti superiori al normale (6-8 ml/kg) o autoPEEP (a meno che non si debba fare l’anestesia ad un paziente con ARDS)

3) i limiti di allarme delle pressioni delle vie aeree devono sempre essere aumentati (e non rispettati!) in caso di difficoltà di ventilazione

4) una breve pausa di fine inspirazione inserita nella ventilazione ci può confermare che non stiamo combinando guai se già nel breve accenno di plateau abbiamo una pressione non superiore a 30-35 cmH2O.

Un saluto a tutti.

Bibliografia
1) Accorsi A et al. Recommendations for airway control and difficult airway management. Minerva Anestesiol 2005;71:617-57
2) Keller C et al. Mucosal pressure and oropharyngeal leak pressure with the ProSeal versus laryngeal mask airway in anaesthetized paralysed patients
Br J Anaesth 2000; 85:262-6
3) Natalini G et al. Comparison of the standard laryngeal mask airway and the ProSeal laryngeal mask airway in obese patients. Br J Anaesth 2003; 90: 323-6
4) Pelosi P et al. Total respiratory system, lung, and chest wall mechanics in sedated-paralyzed postoperative morbidly obese patients. Chest 1996;109:144-51
5) Natalini G et al.Resistive load of Laryngeal Mask Airway and ProSeal Laryngeal Mask airway in mechanically ventilated patients. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47:761-4
6) Pelosi P et al. Positive End-expiratory Pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthesiology 1999; 91:1221-31

Author: Giuseppe Natalini

  10 Responses to “Ventilazione meccanica in anestesia: un caso clinico (con difficile gestione delle vie aeree) – seconda parte”

  1. Perché ventilate a volume controllato e non in pressione? Perché miorilassare con una ml? 
    Grazie

    • # risposta a Moreno.
      – perchè volume controllato e non pressione controllata? In linea di massima penso che le due ventilazioni siano di fatto intercambiabili in qualunque situazione, senza vantaggi o svantaggi per il paziente (se opportunamente impostate…, e qui sta il difficile!). Nel caso specifico del post: quando ventiliamo un paziente vogliamo ottenere un volume corrente (altrimenti non lo ventiliamo!). Se introduci un volume corrente di 6-8 ml/kg (di peso ideale) in polmoni sani non devi temere problemi. Quindi nella nostra paziente il problema non era quello di limitare la pressione di insufflazione ma di ottenere un volume corrente accettabile. L’approccio più semplice per questo obiettivo è impostare una ventilazione volumetrica (senza preoccuparsi delle pressioni di picco). Avresti potuto ottenere la stessa cosa con una pressione controllata? Forse sì, impostando un livello di pressione controllata sicuramente superiore ai 60 cmH2O. Ho detto “probabilmente sì” e non “certamente sì” perchè l’utilizzo della pressione controllata in condizioni di alte resistenzè può diventare alquanto problematico per due motivi: 1) la relazione pressione/flusso ha una componente esponenziale sintetizzata nell’equazione di Rohrer: P = k1 x flusso + k2 x flusso2. Questo implica che quando aumenta il flusso, la pressione resistiva aumenta esponenzialmente. Poichè in pressione controllata si utilizzano picchi di flusso più elevati che in volume controllato (vedi post del 27/11/2011), con elevate resistenze potrebbero essere necessarie pressioni che il ventilatore (soprattutto se da anestesia con la concertina) può fare fatica a raggiungere; 2) il decadimento del flusso inspiratorio in pressione controllata dipende dalla costante di tempo, che in caso di elevate resistenze diventa lunga. Per questo servono tempi inspiratori lunghi per erogare dei buoni volumi correnti, o, in alternativa, bisogna utilizzare picchi di flusso espiratori molto elevati peggiorando ancor più il problema al punto 1.
      Mi rendo conto che le spiegazioni teoriche sono complesse, ma nel breve spazio della risposta ad un commento non so fare di meglio. Potrei discutere in maggior dettaglio questi argomenti (che appassionano me, ma temo poche altre persone sane di mente) solo se qualcuno mi chiederà esplicitamente un post sulla costante di tempo o sulla relazione pressione/flusso.
      – miorilassante e LMA. La LMA è meravigliosa, efficace, facile da usare e sicura, ma non ama le vie di mezzo: o “alleggerisci” l’anestesia e porti il paziente in respiro spontaneo (se la fase dell’intervento te lo consente) o lo “stendi” con una signora anestesia e, se opportuno, con i miorilassanti. Durante la ventilazione controllata, se il piano di anestesia non è sufficientemente profondo e/o il paziente non è miorilassato, le corde vocali possono addursi, rendendo la ventilazione veramente problematica. In questi casi i miorilassanti fanno riaprire bene le corde vocali ed quindi la strada per l’aria che deve arrivare nei polmoni.
      Inoltre anche la protezione delle vie aeree è massima per livelli di anestesia leggera con respiro spontaneo o molto profonda con ventilazione meccanica, mentre quelle anestesie a metà strada posso consentire al paziente di avere rigurgiti senza ancora protezione delle vie aeree.
      Ciao Moreno, alla prossima.

  2. Caro Beppe, una volta nella sala operatoria dell’otorinolaringoiatria mi è successo di non riuscire più a ventilare un paziente intubato senza capire il perchè: progressivamente le pressioni delle vie aeree erano aumentate sempre di più, mentre spirometria, capnometria e saturazione pulsossimetrica diminuivano. Il paziente era passivo e non aveva broncospasmo, nè c’era alcuna apparente causa di incremento di resistenze lungo tutta la via aerea. Ho chiamato aiuto anch’io e un collega anziano ha immediatamente capito e risolto la situazione: il chirurgo aveva aperto la trachea (doveva effettuare una resezione) e aveva più volte spostato il tubo cranialmente e caudalmente senza avvisarmi o chiedermi di scuffiarlo. La cuffia doveva aver ostruito parzialmente uno dei fori distali, generando un meccanismo a valvola tale per cui il volume tidal entrava ma poi non era più espirabile a causa dell’ostruzione: il paziente aveva accumulato una grave e misconosciuta iperinflazione, per cui era stato superato il limite di pressione massima e il ventilatore aveva smesso di erogare altro volume corrente. Risistemato il tubo (e “redarguito” il chirurgo) il problema era stato brillantemente risolto.
    Secondo te è possibile che un meccanismo del genere si verifichi anche in seguito a malposizionamento di una maschera laringea?

    • # risposta all’amico Daniele.
      Con la LMA questo rischio non dovrebbe esserci: smette di funzionare molto prima. Infatti se si disloca, subito la ventilazione può diventare inefficace e l’aria non entra proprio più nelle vie aeree subglottiche.
      Inoltre, se si generano elevate pressioni nelle vie aeree, queste creano una forza che allontana la LMA dalla glottide favorendo le perdite.
      Con la LMA si previene quindi ogni fenomeno di baraotrauma o VILI. Oddio, in qualche rara occasione non si riesce a ventilare bene, ma a questo si rimedia sempre in qualche modo (riposizionando la LMA o passando all’intubazione).
      Ciao.
      PS: visto che non sei più giovanissimo, quanti anni aveva il tuo collega “anziano”?

  3. Deve essere stato più o meno una dozzina di anni fa e il collega avrà avuto l’età che io ho adesso…

  4. Prima di tutto un saluto a tutti voi e un complimenti al vostro corso a cui ho recentemente partecipato. Nel mio servizio abbiamo a disposizione oltre alla Fast trach, la C-Trach che permette una visualizzazione, non sempre nitida, dello spazzio glottico. Ogni tanto la uso in situazioni di normalita’ per non perdere la manualita’ sul presidio. Il bello del ” vedere”, rispetto al “supporre” mi ha permesso di apprendere che molto sovente cio’ che noi consideriamo un mal posizionamento della LMA non e’ reale. La perdita del flusso e l’aumento delle resistenze sono dovute ad una contrazione serrata della muscolatura glottica per lo stimolo chirurgico o per le nostre procedure (impressionante a vedere!) , che si risolve approfondendo il piano anestesiologico. Questo soprattutto quando la LMA prima funzionava e poi di colpo inizia a dar problemi.

    • Caro Luca, sono d’accordissimo con la tua osservazione. Molto spesso il problema della LMA è proprio l’adduzione delle corde vocali: basta un piano di anestesia più profondo o un po’ di miorilassante e tutto torna a posto. Esiste certo anche il problema del corretto posizionamento, ma questo è probabilmente meno frequente.
      Come sempre andare a verificare ciò che si fa è la strada che ci fa crescere.
      Un cordialissimo saluto.
      Beppe.

  5. Ciao Beppe!
    riavvolgo questo interessante post “a lieto fine” e ti (vi) chiedo:
    nel caso sfortunato di una cricotomia (ad esempio con un ago 14G in mancanza di altro)
    al di la di trovare o costruire i raccordi giusti (ago-ventilatore o ago-va e vi…….. ah gia! non si può dire ;))
    come gestisci la ventilazione soprattutto sul versante espiratorio?
    Inoltre non ho grossa esperienza di jet ventilation, come procederesti?

    Ossigenami please!

    un caro saluto, e grazie.

    Paolo

    un

    • Ciao Paolo, non ho mai ventilato un paziente con un’agocannula da 14 G, quindi la mia risposta è solamente basata sulla teoria.
      Innanzitutto i raccordi devono essere già pronti prima: dovrebbero essere già pronti vicino al ventilatore.
      L’espirazione non dovrebbe essere un problema: l’aria non riesci a convogliarla nelle vie aeree durante l’insufflazione, ma durante l’espirazione l’aria sotto pressione nelle vie aeree dovrebbe trovare da sola la via di uscita attraverso le vie aeree naturali. L’insufflazione può essere fatta con il va e vieni e O2 al 100% e senza porsi problemi di barotrauma (a patto che l’espirazione possa avvenire passivamente). Questa è una via di ventilazione temporanea ed un’ipoventilazione in O2 puro ci consente di non fare morire il paziente mentre si risolve la situazione in altro modo.
      La jet ventilation può essere messa in atto in una condizione simile solo se la si utilizza routinariamente.
      Grazie del commento ed a presto.

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