Apr 242012
 

Nell’ultimo Corso di Ventilazione Meccanica mi è stata fatta una domanda molto semplice: quale PEEP mettere ai pazienti in ventilazione meccanica? Domanda semplice, risposta complessa, anzi impossibile. Non esiste il valore di PEEP valido per tutti, ogni paziente ha le proprie necessità.

Mi rendo però conto che  possa essere utile avere a disposizione delle semplici regole pratiche con le quali almeno iniziare la ventilazione meccanica.

Ed allora ho deciso di sbilanciarmi (e di espormi volentieri a critiche e commenti), suggerendo un approccio pragmatico all’impostazione della PEEP.  Ed ho il piacere di condividere questa semplificazione con tutti gli amici di ventilab. Con una raccomandazione fondamentale: guai a considerare questo schema un punto di arrivo nella scelta della miglior PEEP. Può essere, al massimo, un punto di partenza.

La PEEP dovrà essere poi regolata da caso a caso con degli obiettivi clinici ben chiari, come sa bene chi viene al Corso di Ventilazione Meccanica. Quindi al suggerimento dei valori iniziali di PEEP aggiungo anche l’obiettivo da perseguire negli aggiustamenti successivi.

Ed ecco la proposta, in funzione delle sei diverse condizioni cliniche che si possono presentare:

  1. polmoni sani: 5 cmH2O. Ridurre (o eliminare) temporaneamente la PEEP se questa si associa ad ipotensione. Dopo supporto cardiovascolare (fluidi e farmaci vasoattivi), ritornare a PEEP 5 cmH2O;
  2. riacutizzazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e ventilazione controllata: la PEEP iniziale consigliata è 0 cmH2O (o comunque una PEEP che mantenga la PEEP totale a 5 cmH2O). L’obiettivo successivo è minimizzare la PEEP totale (se supera i 5 cmH2O) e la pressione di plateau (< 25 cmH2O) riducendo, se necessario, volume corrente, frequenza respiratoria e tempo inspiratorio. Ricordiamo che la PEEP totale è la PEEP letta durante l’occlusione delle vie aeree a fine espirazione;
  3. riacutizzazione di BPCO e ventilazione assistita: PEEP iniziale 5 cmH2O. Obiettivo successivo: aumentare la PEEP se questo non aumenta la PEEP totale;
  4. polmonite: PEEP iniziale 8 cmH2O. L’obiettivo successivo è quello di cercare la PEEP che si associa ad una buona ossigenazione, fermo restando l’obiettivo di mantenere la pressione di plateau inferiore a 25-30 cmH2O;
  5. Acute Lung Injury (ALI): PEEP iniziale 10 cmH2O. Obiettivo successivo è quello di scegliere la PEEP associata alla miglior elastanza (che equivale a dire alla minor driving pressure, vedi post del 10 aprile 2011);
  6. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): PEEP iniziale 15 cmH2O. Obiettivo successivo: vedi ALI.

Nel breve spazio di un post non ho evidentemente potuto argomentare le ragioni che mi hanno portato a suggerire questo approccio alla scelta della PEEP iniziale. Ma queste potremo approfondirle nelle risposte ai commenti o in prossimi post.

Chi mi conosce sa quanto detesti le tabelline e le certezze fondate su numeri “sparati” a caso: per scrivere questo post mi sono fatto un po’ violenza, ma spero di essere stato utile a tutti gli amici di ventilab che spesso mi pongono questa domanda semplice ed impossibile.

Un caro saluto a tutti.

Author: Giuseppe Natalini

  9 Responses to “PEEP: come sceglierla quando si inizia la ventilazione meccanica.”

  1. Grazie Giuseppe perchè ti sei fatto un pò di violenza: per noi che siamo agli inizi è importante e di grande aiuto avere un pò di punti fermi da cui partire.
    Leggendo lo schema mi sembra di notare alcune “tendenze”:
    – il plateau va tenturo sotto i 30 cm H20 ma meglio se minore di 25 cm H20
    – la peep >5 non va lesinata ma data solo a chi è dimostrato che se ne giovi.
    Confermi?
    ciao Francesco Berruto

    • Bentornato su ventilab, Francesco.
      Cerco di rispodere senza indugio alle tue domande:
      1) stabilire a priori la soglia della pressione di plateau è arbitrario quanto stabilire a priori la giusta PEEP. Anche in questo caso quindi il limite di 30 cmH2O deve essere un punto di partenza e non di arrivo. In alcuni pazienti questo limite può essere superato (ad esempio se concomitante ad elevate pressioni pleuriche/esofagee a fine inspirazione), mentre in altri pazienti può essere già troppo alto. Esistono infatti evidenze che ci mostrano che vi è sovradistensione anche sotto i 30 cmH2O di pressione di plateau. Le considerazioni che mi hanno portato a suggerire limiti di pressione di plateau tendenzialmente più bassidei canonici 30 cmH2O riguardano due particolari categorie di pazienti, quelli con BPCO riacutizzata e polmonite. Spesso questi pazienti hanno pressioni pleuriche/esofagee normali o basse e quindi, a mio avviso, possono essere esposti ad un maggior rischio di VILI. Sono inoltre categorie di pazienti (soprattutto i BPCO) che se arrivano a 25-30 cmH2O di plateau lo fanno a causa di gravi livelli di iperinflazione dinamica, quindi con un possibile grave impatto sul circolo. Ricordiamo infatti che la PEEP intrinseca può combinare gli stessi guai della PEEP esterna sulla funzione cardiovascolar.e
      2) la PEEP > di 5 cmH2O penso sia quasi obbligatoria in tutte le forme di ipossiemia acuta moderata-grave (a titolo indicativo cioè con PaO2/FIO2 < 300 mmHg). Esistono evidentemente alcune condizioni in cui bisogna stare più attenti (scompenso cardiaco destro, pervietà del forame ovale, grave ipovolemia), ma sicuramente nella maggior parte dei pazienti non mi farei proprio problemi. Grazie come sempre delle tue attente considerazioni. Ciao.

  2. Complimenti, come sempre, per la semplicità di esposizione, che indica una padronanza assoluta dell’argomento.
    Concedimi un’osservazione: i pazienti con BPCO spesso sviluppano AUTO-PEEP, di cui bisogna tener conto nelle ventilazioni assistite; in particolare, se non ricordo male, è necessario aiutare il lavoro respiratorio del paziente, quando è ventilato in respiro spontaneo, introducendo una PEEP estrinseca pari a circa l’ 80% dell’ AUTO-PEEP (che misuriamo durante una pausa di fine espirazione con PEEP impostata pari a zero, giusto?). In questa tipologia di pazienti, io solitamente scelgo la PEEP in questo modo; credo peraltro che la tua prescrizione non sia in contrasto con quanto faccio io, perchè la PEEP impostata non dovrebbe andare ad aumentare la PEEP totale fino a quando non superi la PEEP intrinseca (AUTO-PEEP) del paziente. E’ così? ho capito bene?
    Grazie, Bertilla

    • # risposta a Bertilla.
      Grazie a te per il commento, preciso ed appropriato.
      Hai descritto molto chiaramente cosa ci si può aspettare nella maggior parte dei pazienti con BPCO.
      Aggiungo solo una considerazione: NON succede SEMPRE così. A volte, anche nei BPCO, qualunque livello di PEEP esterna può aggravare l’iperinflazione. Quindi il mio suggerimento è: fai tutto quanto hai detto, ed alla fine ricontrolla sempre la PEEP totale per vedere se è rimasta costante o è aumentata. In molti pazienti (con quasi tutti i ventilatori) si riesce a misurare la PEEP totale in ventilazione assistita durante gli intervalli di pseudorilasciamento che si ottengono con l’occlusione di fine espirazione. Se la PEEP esterna aumenta la PEEP totale, devi trovare un compromesso tra l’abbattimento del carico soglia e l’aumento dell’iperinflazione.
      Un caro saluto.

  3. Grazie per le risposte che trovo sempre interessanti e di facile comprensione, non voglio esser causa di ulteriore “violenza”, ma puoi aggiungere che PEEP consigli per interventi in anestesia generale nella posizione prona e seduta? inoltre consigli di mantenere la stessa peep in un paziente che dalle cure intense (ventilato in SIMV) deve essere trasportato in sala operatoria per essere operato in anestesia generale? E quale PEEP durante una lobectomia in momentanea ventilazione monopolmonare?
    Cordialmente
    Damiano

    • # risposta a Damiano.
      Benvenuto tra i commentatori di ventilab, Damiano.
      Rispondo subito alle tue domande sulla PEEP in anestesia:
      – posizione prona e posizione seduta: io metto sempre 5 cmH2O di PEEP (emodinamica permettendo) durante l’anestesia generale. E’ una mia opinione personale, non un suggerimento EBM. Manterrei questi valori anche in posizione prona e seduta, salvo aumentarli in caso di elevate pressioni addominali (es: obesità grave).
      – pazienti ricoverati in TI che fanno interventi chirurgici: se la PEEP utilizzata in TI è ragionevole, non vedo perchè dovremmo modificarla in sala operatoria. Io manterrei quindi la stessa PEEP, anche per il trasporto (perchè toglierla?)
      – ventilazione monopolmonare: esistono evidenze che la ventilazione protettiva (VT 6 ml/kg + PEEP 5 cmH2O) riducano le complicanze polmonari postoperatorie nella ventilazione monopolmone durante chirurgia toracica (ad esempio: Yang M. et al. Chest 2011; 19:530-7). Quindi anche qui PEEP 5 cmH2O.
      Grazie per l’attiva partecipazione, ti aspetto ancora su ventilab.

  4. Caro Giuseppe,
    nel paziente con Asma Acuto la cui EGA vira per l’acidosi respiratoria, ma dove inizialmente posso iniziare la NIMV, la Peep potrebbe incrementare l’iperinflazione dinamica, visto che nel paziente non ci dovrebbe essere “limitazione” al flusso ?
    Grazie.
    Elio

    • Grazie per la domanda, Elio.
      Premetto che l’asma non è la miglior indicazione per la NIV, che dovrebbe quindi essere fatta solo nei casi meno gravi da medici particolarmente esperti con la metodica.
      Detto questo, ti dò pienamente ragione: i pazienti con asma acuto dovrebbero evitare la PEEP perchè essa, in assenza di flow-limitation, molto probabilmente peggiorerà l’iperinflazione dinamica. E l’iperinflazione dinamica è il vero grande problema di questi pazienti. Peraltro durante NIV in questi pazienti difficilmente riesci a misurare la PEEP totale, per cui risulta quasi impossibile quantificare la variazione individuale dell’iperinflazione alla PEEP. Mi sento proprio quindi di sconsigliare l’uso della PEEP e di tenere pronto il tubo in caso di difficile gestione con la NIV: l’asmatico puro spesso guarisce molto bene e viene precocemente estubato con meno di 12-24 ore di ventilazione invasiva e terapia medica.

  5. Complimenti a Beppe e a tutti per l’utilissimo post e l’ottima discussione che ne è nata.
    In riferimento al punto 2 (PEEP iniziale nel BPCO in ventilazione controllata) e ai relativi commenti di Bertilla e di Beppe, visto che dai princìpi generali sono state fatte considerazioni su situazioni particolari, ricordo che in alcuni casi un basso valore di PEEP può favorire lo svuotamento polmonare (effetto paradosso), anche in ventilazione controllata e persino nel paziente asmatico.
    Non voglio dire con questo che l’uso, ad esempio, di 4-5 cmH2O di PEEP sia da raccomandare in questi casi, soprattutto nell’asmatico, ma nulla ci costa dopo un minuto verificare con una pausa di fine espirazione che effetto si ottiene sulla PEEP totale e sullo stato emodinamico nel paziente BPCO anche in ventilazione controllata.

    Crit Care Med 2005; 33:1519 –1528

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