Jun 242012
 

Questa settimana è stata pubblicata su JAMA la nuova definizione di Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) (1). Prima di presentarla agli amici di ventilab, condividiamone per sommi capi anche la storia.

La ARDS nasce 45 anni fa, per la precisione il 12 agosto 1967 su Lancet (2). Gli autori (il primo, Ashbaugh, era un chirurgo!!!!) hanno colto le caratteristiche comuni di una forma di insufficienza respiratoria che presentavano 12 pazienti tra i 272 che avevano sottosposto a supporto respiratorio. Ciò che caratterizzava questa forma di insufficienza respiratoria, che somigliava alla Respiratory Distress Syndrome del neonato, era l’insorgenza acuta di dispnea, tachipnea, ipossiemia, riduzione di compliance e infiltrati diffusi alla radiografia del torace.

Lung Injury Score

Circa 20 anni dopo si è cercato di definire con più precisione i criteri diagnostici della ARDS . Fu proposto quindi il Lung Injury Score (3) che valutava 4 variabili a ciascuna delle quali attribuiva un punteggio in funzione della loro gravita: 1) consolidamenti alveolari alla radiografia del torace; 2) PaO2/FIO2; 3) PEEP; 4) compliance dell’apparato respiratorio. La diagnosi di ARDS si faceva se il punteggio medio era maggiore o uguale a 2.5.

E’ quindi giunta la definizione del 1994 proposta da una consensus conference americana ed europea (4). Questa è la definizione  che abbiamo usato fino all’altro ieri, fondata sulla presenza contemporanea di 4 caratteristiche: 1) insorgenza acuta; 2) ipossiemia (PaO2/FIO2 < 300 mmHg Acute Lung Injury, < 200 mmHg ARDS); 3) infiltrati bilaterali alla proiezione frontale della radiografia del torace; 4) wedge pressure inferiore a 18 quando misurata o nessuna altra evidenza di ipertensione atriale sinistra. Questa modalità diagnostica è sopravvissuta per quasi 20 anni, probabilmente non perchè fosse particolarmente precisa ma forse perchè era difficile mettersi d’accordo su definizioni migliori.

Ed eccoci ai giorni nostri: ora la definizione di ARDS è leggermente cambiata. Scompare la diagnosi di Acute Lung Injury, che lascia il posto ad una differenziazione per gravità della ARDS e vengono un po’ meglio precisati i criteri già presenti nella precedente definizione.

In sintesi, da oggi parleremo di ARDS se ci saranno questi tutti questi quattro criteri:

1) Timing: insorgenza entro una settimana da danno clinico noto o dalla comparsa di nuovi sintomi respiratori o dal peggioramento di questi ultimi;

2) Aspetto radiologico: opacità bilaterali alla radiografia o alla TC del torace. Queste opacità non devono essere completamente attribuibili a versamenti pleurici, collabimento lobare o polmonare o noduli;

3) Causa dell’edema: l’insufficienza respiratoria non deve essere completamente spiegata da insufficienza cardiaca o sovraccarico di fluidi. In assenza di fattori di rischio deve essereci una valutazione oggettiva (ad esempio l’ecocardiografia)

4) Ossigenazione: il PaO2/FIO2 deve essere valutato con PEEP o CPAP maggiore o uguale a 5. Se è tra 200 e 300 mmHg si definisce una ARDS lieve, se è tra 100 e 200 mmHg una ARDS moderata e se inferiore a 100 mmHg una ARDS grave. Nelle fome lievi la PEEP/CPAP può essere anche noninvasiva.

Ed ora a noi il compito, dopo aver fatto una corretta diagnosi, di fare una buona terapia!

Un saluto a tutti gli amici di ventilab.

PS: riparleremo di ipossiemia, come promesso nel post del 16 giugno, al prossimo appuntamento.

Bibliografia:

1) The ARDS Definition Task Force. Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA 2012; 307:2526-33

2) Ashbaugh DG et al. Acute Respiratory Distress in adults. Lancet 1967; 2: 719-23

3) Murray JF et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 720-3

4) Bernard GR et al. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818-24

Author: Giuseppe Natalini

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  10 Responses to “Definizione e diagnosi di ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome): scopri le novità.”

  1. Ciao a tutti!
    Avrei una domanda che mi gira in testa da molto tempo.
    Spesso capita di recuperare dei pazienti (specie dalla subintensiva) con un quadro che si potrebbe definire ARDS: lastra ok, PF in cpap o NIV ok timing ok causa non attribuibile a sovraccarico ok.
    Poi dopo 6-12h di vam il miracolo con il pf che balza a da 80 a > 200 o anche di più.
    Come si può ragionare in questi casi?
    1) ci era sfuggito qualcosa nella diagnosi di ARDS?
    2) Il quadro radiologico era in realtà un collabimento polmonare diffuso (ma non polmonare o lobare) piuttosto che un riempimento alveolare tale da rispondere bene e velocemente pressioni ventilatorie?
    grazie!
    Francesco

    • Caro Francesco, a volte la ventilazione meccanica ben fatta può fare miracoli!!! Non mi stupisce poi molto che pazienti ventilati in modo non adeguato con NIV, migliorino molto se ventilati bene con la ventilazione invasiva.
      Ciao, alla prossima.

    • Seco voi è possibile che un ards severa possa migliorare a tal punto di regredire in una settimana?

  2. Domanda…
    SE
    cambiano le definizioni di uno stato patologico
    e quindi–>cambia la tipologia di malati
    –>cambia il numero di malati
    –>cambiano gli esiti della malattia
    Non cambieranno poi anche le conclusioni degli studi futuri ?
    Grazie per la risposta

    • Domanda legittima ed interessante. In effetti questo è un problema che si sono posti anche coloro che hanno rivisitato i criteri diagnostici. Per poter mantenere valide le acquisizioni fin ora ottenute negli studi sulla ARDS, è stato deciso di non cambiare molto i criteri diagnostici. La nuova definizione di ARDS in effetti si limita a specificare meglio i criteri già in uso: quando è “acuta” l’insorgenza, quali lesioni radiologiche non vanno considerate, il PaO2/FIO2 con almeno 5 di PEEP, l’esclusione clinico-ecografica della componente cardiogena. Ed elimina il nome di ALI per sostituirlo con ARDS lieve.
      Come vedi, non si tratta di una rivoluzione, ma un piccolo cambiamento. E questo salva il valore degli studi fondamentali degli ultimi 15-20 anni. Una soluzione più pragmatica che scientifica.
      Grazie per il commento.
      A presto.

  3. Buonasera volevo chiedere se ards puo deterninare il decesso su un intervento x aneeurisma alla aorta. grazie

    • La ARDS può insorgere a causa delle complicazioni che possono verificarsi dopo un intervento sull’aorta addominale (polmonite, shock, infarto, ischemia intestinale, ecc..). In questi casi, non molto frequenti ma comunque possibili, si può verificare la morte del paziente, più a casusa delle complicazioni che hanno favorito l’insorgere della ARDS che per la ARDS stessa.

  4. può una paziente occlusa sviluppare una ards dopo intervento e morire in 14 ore?
    tenendo conto che giunge in ospedale dopo 4 giorni di occlusione

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