Jul 282012
 

Trauma toracico e ventilazione meccanica: riprendiamo il discorso iniziato nel post del 17 luglio. Ironia della sorte, pochi giorni dopo la pubblicazione del post, un lunedì mattina in Terapia Intensiva trovo nel letto n. 4 Riccardo, un cinquantenne che nel fine settimana ha ricevuto un trattamento antitetico a quello della ragazza del post precedente.  La sera di venerdì 20 luglio Riccardo arriva in Pronto Soccorso per trauma multiplo da incidente motociclistico: frattura di tibia destra e di tibia sinistra sinistra, lussazione trapezio-metacarpale sinistra, fratture costali multiple e di clavicola a destra. Non male! Ed a questo si associa una contusione polmonare destra, come puoi vedere nella TC riprodotta qui sotto.

Dopo una breve osservazione in Pronto Soccorso, Riccardo viene trasferito nella sala operatoria per la stabilizzazione delle fratture di tibia e della frattura di clavicola. L’intervento viene condotto in anestesia loco-regionale e sedazione cosciente (anestesia combinata epidurale-subaracnoidea e blocco del plesso brachiale per via interscalenica): 4 ore e mezza di intervento chirurgico con ossigenoterapia in maschera facciale e respiro spontaneo. Durante l’intervento Riccardo ha una evidente disfunzione polmonare (PaO2 70 mmHg con O2 8 l/min) con una lieve acidosi respiratoria (pH 7.34, PaCO2 44 mmHg), è tranquillo, non lamenta dispnea, è normoteso.

Al termine dell’intervento, Riccardo viene ricoverato in Terapia Intensiva per il monitoraggio postoperatorio. Qui le condizioni si mantengono stabili: respiro spontaneo senza dispnea, buona analgesia, ossigenoterapia con maschera Venturi FIO2 0.5. L’emogasanalisi arteriosa evidenzia una PaO2 69 mmHg, pH 7.40, PaCO2 44 mmHg.

Riccardo rimane stabile e lunedì 23 luglio (dopo 2 giorni di Terapia Intensiva) è trasferito nella UO di Ortopedia con 4 l/min di O2, PaO2 105 mmHg, pH 7.42, PaCO2 45 mmHg.

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Prendiamo spunto anche dal caso di Riccardo per rispondere alla domanda che l’amico di ventilab ci ha posto nel post del 17 luglio: “La ventilazione meccanica (in particolare la PEEP) può avere un effetto di protezione per il danno da contusione polmonare?”

A mio parere una risposta ragionevole è: no. La ventilazione meccanica (con intubazione tracheale) va messa in atto solo per trattare un‘insufficienza respiratoria, non per prevenirla. La ventilazione meccanica è antifisiologica e può indurre malattie anche su polmoni sani (ventilator-induced lung injury, ventilator-associated pneumonia, ventilator-induced diaphragmatic dysfunction), quindi dovrebbe essere usata solo quando il rimedio (la ventilazione) è migliore del male (insufficienza respiratoria). Una polmonite, una atelettasia, una contusione polmonare dovrebbero essere trattate con la ventilazione meccanica invasiva non in quanto tali, ma quando causano insufficienza respiratoria refrattaria a terapia mediaca, ossigenoterapia e (quando appropriata) ventilazione noninvasiva.

Torniamo al trauma toracico: quali segni clinici e radiologici (valutati alla radiografia del torace) sono correlati a mortalità e morbidità? Il Thoracic Trauma Severity Score (vedi tabella sottostante) ci dice che sono la valutazione congiunta di ipossiemia, fratture costali, contusioni polmonari, coinvolgimento pleurico ed età (1). In questo score le presenza di contusioni polmonari vale solo 1/5 nella valutazione della gravità…

In una recente meta-analisi poi le contusioni polmonari non sono nemmeno tra i fattori associati alla mortalità nel trauma toracico chiuso, che invece risultano essere l’età superiore ai 65 anni, la presenza di 3 o più fratture costali, le malattie croniche del paziente (soprattutto cardiopolmonari) e lo sviluppo di polmonite dopo il trauma (2).

Nella mia ultraventennale pratica clinica ho spesso osservato che la gravità e l’estensione delle contusioni polmonari visibili alla TC del torace spesso sono indipendenti dalla gravità dell‘insufficienza respiratoria e dalla successiva evoluzione. Questo può essere spiegato dal fatto che la TC del torace offre una risoluzione diagnostica delle contusioni polmonari nettamente superiore a quella della radiografia del torace (3). E questo a volte è un male. Infatti si rischia di dare enfasi a lesioni clinicamente poco rilevanti, che magari alla radiografia del torace non appaiono così gravi.  Questo sembra essere confermato da uno studio clinico che evidenzia come le contusioni polmonari aumentano il rischio di una successiva insufficienza respiratoria quando sono visibili alla radiografia del torace ma non quando sono rilevate alla TC del torace (4).

Nel caso proposto nel post del 17 luglio ed in quello di Riccardo ritengo vi siano alcune scelte che possono essere motivo di riflessione. Sicuramente non ho nulla da eccepire nè sulla scelta dell’anestesia generale per l’intervento della ragazza nè per la scelta dell’anestesia loco-regionale per Riccardo, che può essere molto efficace se condotta con perizia (come nel caso di Riccardo). L’importante non è l’anestesia che si sceglie, ma come la si fa.

Nella ragazza del post precedente,  come osservava Nadia in un commento, il volume corrente appare un po’ elevato per una donna di 165 cm di altezza: il suo peso ideale  è 60 kg, quindi potrebbe essere appropriato un volume corrente non superiore a 480 ml (cioè 8 ml/kg).

Inoltre ritengo che al termine dell’intervento chirurgico sarebbe stato opportuno un trial di respiro spontaneo e la immediata estubazione in assenza di segni di insufficienza respiratoria. Forse in questo modo si sarebbero potuti evitare due giorni di intubazione.

Per quanto riguarda la gestione di Riccardo, quasi nulla da eccepire (i miei colleghi sono proprio bravi, sia in sala operatoria che in Terapia Intensiva! Ed anche i nostri bravi ortopedici, che stabilizzano sempre le fratture non appena glielo chiediamo!). In più però avrei aggiunto la ventilazione noninvasiva, che riduce il rischio di intubazione nei pazienti con trauma toracico ed ipossiemia persistente oltre le prime otto dal trauma (5).

Per concludere, nel trauma toracico l‘intubazione tracheale andrebbe riservata ai casi che hanno una insufficienza respiratoria in atto. Nei casi in cui l’intubazione non sembra necessaria, la precoce applicazione della ventilazione noninvasiva nei pazienti ipossiemici è efficace per ridurre il rischio di una successiva necessità di intubazione e ventilazione meccanica invasiva.

Buone vacanze a tutti gli amici di ventilab. In agosto ventilab rimane aperto, potrete seguirci anche con smatphone e tablet da mari e monti. E buon lavoro a chi continua a tirare la carretta…

Ciao.

Bibliografia.

1) Pape HC et al. Appraisal of early evaluation of blunt chest trauma: development of a standardized scoring system for initial clinical decision making. J Trauma. 2000; 49:496-504

2) Battle CE et al. Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: a systematic review and meta-analysis. Injury 2012; 43:8-17

3) Trupka A et al. Value of thoracic computed tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: results of a prospective study. J Trauma 1997; 43:405-11

4) Livingston DH et al. CT diagnosis of rib fractures and the prediction of acute respiratory failure. J Trauma 2008; 64:905-11

5) Hernandez G et al. Noninvasive ventilation reduces intubation in chest trauma-related hypoxemia: a randomized clinical trial. Chest 2010; 137:74-80

 

Author: Giuseppe Natalini

  6 Responses to “Trauma toracico e ventilazione meccanica (parte seconda).”

  1. Grazie come sempre per chiarezza e contenuti.

    Quando usi la NIV credo che utilizzi la modalità PSV se è presente anche acidosi respiratoria e CPAP se hai solo ipossiemia con alcalosi. E’ così ?

    Se alla contusione si associa anche piccola falda di pnx, si deve prima sempre drenare, qualunque modalità di ventilazione si scelga ?

    Cari saluti

    • Ciao Elio, come al solito grazie per gli spunti di approfondimento che offri.
      – la CPAP durante NIV deve sempre essere limitata ai pazienti senza acidosi respiratoria e senza alcun segno di utilizzo dei muscoli accessori della ventilazione. In tutti gli altri casi è sempre appropriato aggiungere un supporto inspiratorio (PSV o IPAP>EPAP). A volte la sola CPAP può fare miracoli nei pazienti con fratture costali multiple e volet toracico (flail chest). In questi casi è infatti sufficiente ad eliminare il volet toracico, cioè il movimento paradosso di una parte del torace che “rientra” durante l’inspirazione, e normalizzare il pattern respiratorio. La CPAP noninvasiva, in pazienti con flail chest ed insufficienza respiratoria moderata, è superiore anche alla ventilazione invasiva (M Gunduz et al. A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emerg Med J 2005;22:325–9);
      – non ritengo necessario drenare piccole falde di pneumotorace, nemmeno quando si utilizza la ventilazione meccanica (indipendentemente dalla modalità). Uno pneumotorace dovrebbe essere tollerato se non ha un impatto clinicamente significativo sulla funzione polmonare o cardiocircolatoria (si riassorbe da solo). Certamente, sapere che è presente una falda di pneumotorace, anche se piccola, deve sempre essere ricordato e si deve essere pronti ad drenare il cavo pleurico qualora lo pneumotorace diventasse iperteso: è una manovra che si fa in pochi minuti…
      Buon caldo anche a te (anche se magari te ne andrai a mare appena ti liberi dal lavoro…che invidia…)

  2. Grazie per i post sempre ricchi di stimoli e di approfondimenti…
    A proposito di trauma toracico e di fratture costali, come gestire il circolo vizioso dolore-ipoventilazione-atelettasia?

    • Grazie per il commento, Adriano. Benvenuto tra i lettori attivi di ventilab.
      Quello che poni è un problema frequente. Ritengo che la PEEP (anche durante ventilazione noninvasiva) possa essere di aiuto a prevenire la formazione di aree atelettasiche: la letteratura anestesiologica ci fornisce molte prove di questo. Certamente la PEEP non è sufficiente a risolvere le atelettasie già presenti, quindi il suo utilizzo deve essere precoce e non tardivo.
      Anche l’analgesia può svolgere una funzione importante: l’analgesia con oppioidi (evitando l’effetto sedativo) può essere di qualche utilità . Viceversa penso che le anestesie locoregionali siano solo raramente utili, perchè dovrebbero essere mantenute per diversi giorni, spesso in presenza di alterazioni della coagulazione ed esposte al rischio di infezione nel caso di prolungato mantenimento di cateteri intrarachidei (ne vale la pena?).
      Ciao ed a presto.

  3. Salve a tutti e complimenti per il sito…. veramente da paura.
    Osservazione: probabilmente se il blocco del brachiale per via interscalenica è stato eseguto a dx giustifica il peggioramento degli scambi durante l’intervento…. a quel punto credo una NIV in Sala operatoria avrebbe avuto un margine di applicazione e magari con un po’ di umidificazione
    Saluti
    Gianmaria Cammarota

    • Gianmaria, grazie per i complimenti. Ed un apprezzamento a te per l’interessante commento.
      Il blocco del plesso brachiale per via interscalenica è stato eseguito dopo l’EGA che ho mostrato nel post. Infatti è stato eseguito mentre gli ortopedici stavano farcento la sintesi della seconda frattura di tibia. Certamente il blocco per via interscalenica è sconsigliabile se, nel caso di lesioni polmonari gravi monolaterali, viene effettuato sul lato del polmone sano. Nel nostro caso l’impatto sulla funzione polmonare è stato clinicamente irrilevante: l’EGA eseguito dopo il blocco era simile a quello che hai visto sul post.
      Indipendentemente da questo, concordo (in linea teorica) che la NIV in sala operatoria avrebbe potuto essere un’opzione possibile (almeno durante la sintesi delle due tibie). Ho detto in linea teorica perchè non è certo semplice condurre una buona NIV durante un’intervento chirugico in posizione supina obbligata. Inoltre i ventilatori di anestesia non sono certo adatti a fare una ventilazione nonivasiva e quindi ci si deve procurare un dispositivo (ventilatore o sistema per CPAP) da utilizzare in sala operatoria. Tutti problemi che spesso nella vita reale precludono l’attuazione della NIV in sala operatoria. Ma se fosse stato possible, sarebbe stata una scelta sicuramente elegante.
      Ciao. Al prossimo commento.

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