Oct 062012
 

Sono appena rientrato da Crotone dove mi è stato affidato un intervento su “Ventilazione Non Invasiva: quando è utile, quando è inutile, quando inizio, quando rinuncio” al 2o° Simposio Meridionale AAROI-EMAC SIARED. Come promesso ai partecipanti, condivido volentieri la mia relazione  su ventilab: per scaricare le parti rilevanti clicca qui. Un sincero apprezzamento per il dott. Tancioni ed il dott. Bossio, della UO di Anestesia e Rianimazione di Crotone, per avere organizzato un evento di ottima qualità in riva allo splendido mare della Calabria sotto un caldo sole di ottobre.

Nella pratica di tutti i giorni, come facciamo a capire quando la ventilazione noninvasiva è la scelta giusta? Proviamo trovare la risposta nella sintesi tra le evidenze scientifiche (che puoi vedere riassunte nella suddetta relazione) e l’esperienza clinica.

Quando la ventilazione noninvasiva è un’ottima scelta.

La ventilazione noninvasiva è sicuramente la scelta migliore quando si pensa che la sola ossigenoterapia sia “un po’ poco” per un paziente con insufficienza respiratoria. Quindi tutte le volte che siamo di fronte ad un’insufficienza respiratoria con una lieve acidemia (ad esempio pH tra 7.30 e 7.35), una moderata ipossiemia (rapporto PaO2/FIO2 tra 200 e 300 mmHg), una moderata tachipnea (frequenza respiratoria tra 20 e 30/min) in presenza di stabilità emodinamica. La ventilazione noninvasiva diventa poi quasi obbligatoria se la causa di questa insufficienza respiratoria è una riacutizzazione di broncopneumatia cronica ostruttiva o un edema polmonare acuto.

Un’altra ottima indicazione alla ventilazione noninvasiva è la prevenzione dell’insufficienza respiratoria in alcuni pazienti appena estubati. Infatti la ventilazione noninvasiva riduce il rischio di reintubazione e mortalità se applicata durante le prime 24 ore dopo l’estubazione nei soggetti ipercapnici (PaCO2>45mmHg), negli anziani, in quelli con malattie polmonari croniche, con scompenso cardiaco o che hanno avuto un weaning prolungato.

Quando la ventilazione noninvasiva è una pessima idea.

La ventilazione noninvasiva è la scelta peggiore quando sono contemporaneamente presenti due condizioni:

1) un’insufficienza respiratoria più grave di quella sopra descritta (ad esempio pH<7.30, frequenza respiratoria>35/min, PaO2/FIO2<150 mmHg), soprattutto se secondaria a polmonite o ARDS;

2) una elevata gravità del paziente (elevato punteggio di SAPS 2 o APACHE2).

In questi casi la ventilazione noninvasiva dovrebbe essere evitata come la peste, a meno che non siate dei virtuosi della metodica.

Quando la ventilazione noninvasiva è una soluzione possibile.

La ventilazione noninvasiva è possibile nei casi di insufficienza respiratoria più grave (come al punto 1 del paragrafo precedente) se la gravità complessiva del paziente non sembra particolarmente elevata. In questi casi però sono fondamentali una notevole preparazione ed esperienza clinica nella ventilazione, il monitoraggio costante con la presenza di un infermiere al letto e la pronta disponibilità del medico. E soprattutto non bisogna perdere tempo nel passare all’intubazione qualora la ventilazione noninvasiva non funzionasse (coma capita in circa il 30-50% di questi pazienti).

Parleremo sicuramente ancora di ventilazione noninvasiva su ventilab. A presto.

Un saluto a tutti.

 

Author: Giuseppe Natalini

  6 Responses to “Ventilazione noninvasiva: quando è utile, quando è inutile quando inizio, quando rinuncio.”

  1. Grazie Giuseppe,

    approfitto di questo spazio per esprimerti la gratitudine degli anestesisti rianimatori calabresi che, posso assicurarti, hanno apprezzato il tuo contributo anche per modificare comportamenti troppo o troppo-poco aggressivi verso la ventilazione artificiale.

    Francesco Bossio

    • Grazie Francesco per l’apprezzamento.
      Penso che tu abbia messo a fuoco uno dei principali problemi che presenta la ventilazione noninvasiva: capire bene quando usarla per ottenere i migliori risultati. E’ poco utile addentrarsi nelle scelte tecniche se prima non si azzecca l’indicazione.
      Complimenti ancora per il bell’evento che siete riusciti ad organizzare.

  2. sempre efficace e semplice, un esempio per noi cultori della materia; ti chiedo un aiuto sto cercando documentazione seria su “svezzamento dalla niv”

    • Ciao Carlo, domanda interessante, e con poche risposte certe: come svezzare il paziente dalla NIV?
      Non conosco trial clinici che abbiano confrontato differenti modalità di weaning dalla NIV. Possiamo però sapere come è stato fatto il weaning dalla NIV durante trial clinici di buona qualità. Ti propongo qui due approcci, uno nei pazienti ipossiemici, l’altro nei BPCO riacutizzati.
      – insufficienza respiratoria ipossiemica (Antonelli M et al. N Eng J Med 1998; 339:429-35): nelle prime 24 ore di NIV applicata ininterrottamente fino al miglioramento di ossigenazione e stato clinico. Dopo le prime 24 ore, ogni giorno 15′ di osservazione con O2 senza NIV. La NIV viene sospesa se il respiro spontaneo consente di mantenere una frequenza respiratoria minore di 30/minuto ed una PaO2 > 75 mmHg con FIO2 di 0.5.
      – BPCO riacutizzata (Conti G et al. Intensive Care Med 2002; 28:1701-7): nelle prime 12 ore NIV applicata senza interruzioni. QUindi brevi interruzioni della NIV con O2 con maschera Venturi (FIO2 0.28) per consentire al paziente di bere ed espettorare. La NIV viene sospesa quando il paziente ha una frequenza respiratoria < 30/min con un pH > 7.35 ed auna SaO2 > 90% (FIO2 0.28), se emodinamica e stato di coscienza sono normali.

      • Sono alla ricerca di informazioni circa la fisiopatologia della NIV ed in particolare delle sue ripercussioni emodinamiche. Come varia la pressione intratoracica in corso di NIV? e la PVC? esiste qualche lavoro in merito?

        Grazie
        Claudio Poggioni

        • L’argomento, come puoi immaginare è molto complesso. In generale però possiamo pensare che QUALSIASI ventilazione a pressione positiva (invasiva e noninvasiva) sia prevalentemente uno sovraccarico per l’apparato cardiocircolatorio, ed in particolare per il venricolo destro: ne riduce il precarico e ne aumenta il postcarico. Il problema diventa clinicamente rilevante (=ipotensione e bassa portata) nei pazienti con ridotto stressed volume (quelli volgarmente definiti “vuoti”) o in quelli che sono a rischio di cuore polmonare acuto.
          L’aumento delle pressioni positive intratoraciche invece può facilitare i pazienti con sovraccarico del ventricolo sinistro (tipico l’esempio dell’edema polmonare acuto): in questo caso si associano la riduzione del postcarico del ventricolo sinistro e l’aumentato riassorbimento dei fluidi polmonari extravascolari.
          Grazie per il commento, la risposta è un po’ concisa. Questa primaverà cercherò di dedicare alcuni approfondimenti a questi argomenti: continua a seguirci.

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