Nov 182012
 

Parliamo ancora di tracheotomia e tracheocannula. Dopo aver letto i commenti al post precedente (grazie per la preziosa collaborazione ai commentatori!) sembra che possiamo essere d’accordo che la rimozione della tracheocannula del paziente che ha riacquistato autonomia ventilatoria, tosse efficace e deglitizione coordinata non è un problema: downsizing o non downsizing, si toglie la cannula e stop. In caso di dubbi sulla pervietà delle vie aeree superiori, può essere opportuno fare precedere alla rimozione della tracheocannula sicuramente un capping trial e probabilmente una fibroscopia.

I problemi nascono quando il paziente è svezzato dalla ventilazione ma presenta ancora disfagia e magari una tosse poco efficace. Che fare in questi casi? Prima di continuare nella lettura del post, puoi darmi la tua opinione e rispondere al sondaggio che ti propongo?

Le risposte al quesito del sondaggio possono essere argomentate nello spazio riservato ai commenti.

Mi è stato anticipato che qualche amico di ventilab sta lavorando per noi, per darci la possibilità arricchire le nostre capacità di gestione della tracheocannula grazie ad un approccio multidisciplinare e up-to-date. Aspettiamo e vedremo.

Ed ora concludiamo il post con una interessante riflessione del dott. Davide Mazzon, responsabile della UO di Anestesia e Rianimazione dell’ospedale di Belluno, al quale dobbiamo lo stimolo per avere riconsiderato la gestione della tracheocannula.

Il dott. Mazzon ha gentilmente scelto di condividere con gli amici di ventilab il testo della relazione su “La cannula tracheotomica: sempre cosa buona e giusta?” che ha tenuto all’ultimo congresso della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva tenutosi a Napoli dal 24 al 27 ottobre 2012. Ringraziandolo, gli passo la parola. Un saluto a tutti.

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LA CANNULA TRACHEOTOMICA: SEMPRE COSA BUONA E GIUSTA?

D. Mazzon, *R. Muzzolon, L. Bernardi

UO Anestesia e rianimazione e *UO di Pneumologia Ospedale di Belluno

Le condizioni in cui viene praticata una tracheotomia (T) in Terapia Intensiva (TI) sono riconducibili sostanzialmente a 3: necessità di ventilazione meccanica invasiva, necessità di bypassare una ostruzione delle prime vie aeree, necessità di aspirare secrezioni tracheobronchiali. Una parte di T vengono praticate in pazienti affetti da patologie acute, in cui l’informazione ed il consenso del paziente sono raramente perseguibili; in tale caso, la probabile assenza di disposizioni anticipate di trattamento circa la T fanno sì che, quando la scelta pare clinicamente appropriata, il parere medico debba in genere trovare applicazione. Nel caso in cui l’appropriatezza clinica sia incerta per età avanzata, prognosi della malattia in corso e patologie concomitanti, va fatto ogni tentativo, con l’aiuto dei familiari, per comprendere se il paziente darebbe il proprio consenso alla T. Esiste però una quota non trascurabile di T che vengono praticate in pazienti affetti da patologie croniche, quando vengono poste indicazione alla ventilazione meccanica invasiva continua o alla presenza di un accesso tracheale permanente per garantire la tracheoaspirazione. In tali casi, è auspicabile che la scelta consapevole del paziente avvenga alla conclusione di un percorso avviato dallo specialista che lo ha in cura per la patologia cronica (Es.: SLA, BPCO, Distrofia Muscolare, ecc.). Uno schema esemplificativo di quanto sinora detto è rappresentato nella fig. 1.

Dal momento che l’esecuzione di una T “precoce”, non oltre 5-7 gg di intubazione orotracheale, favorisce lo svezzamento dal respiratore e riduce la durata della degenza in TI (1), i pazienti sottoposti a T temporanea vengono generalmente trasferiti ancora con la cannula in sede in reparti a minore intensità di cure. Si consegue così apparentemente un doppio beneficio: quello del paziente, che si avvale di una riduzione della durata della ventilazione con riduzione del rischio di contrarre polmonite associata al ventilatore (VAP), e quello della struttura, che da un più rapido turnover dei letti intensivi trae il vantaggio di poter dare una pronta risposta alla richiesta di posti-letto ad alta intensità di cure. Secondo i dati GIVITI 2010, il 7.2% dei pazienti viene trasferito dalla TI con la cannula tracheotomica ancora in sede.

Negli ultimi anni, sistemi strutturati di segnalazioni di Eventi Avversi (EA) hanno messo in luce come gli EA legati alla gestione delle cannule sono altrettanto frequenti ma possono avere esiti più gravi rispetto a quelli legati al tubo endotracheale (TET), mettendo così in crisi la convinzione che la via aerea fosse più sicura in TI con una cannula tracheale anzichè con un TET.

Il rischio di EA gravi a carico di pazienti tracheotomizzati nei reparti di degenza è ben documentato nel database dell’UK Patient Safety Agency, che riporta 453 EA avvenuti fra il 2005 e il 2007, di cui 338 con danno al paziente, in 15 casi direttamente correlati al decesso del paziente stesso. I fattori contribuenti agli EA sono stati: mancanza di piano e di strumenti per gestire situazioni di emergenza, mancanza di disponibilità h 24 di endoscopia respiratoria, mancato uso di cannule “sicure” per il reparto (con controcannula), mancata formazione degli operatori, scarse informazioni all’atto del trasferimento dalla TI e delle consegne fra il personale del reparto di degenza, mancata conoscenza della differenza fra tracheotomizzato e laringectomizzato, assenza di specifiche Linee-Guida e procedure aziendali (2).

L’impatto della presenza della cannula tracheotomica sulla mortalità del paziente, una volta trasferito dalla TI in reparto di degenza, è stato studiato in 2 recenti studi che hanno portato a risultati contrapposti (3,4).

L’Editoriale che accompagna il lavoro di Fernandez e Coll. suggerisce di non interpretare i dati di tale studio multicentrico come una affermazione circa la sicurezza in generale della trasferibilità di un paziente con cannula tracheotomica dalla TI. Dobbiamo invece chiederci caso per caso se la combinazione delle caratteristiche di quel paziente e di quel reparto danno sufficienti garanzie di sicurezza per la gestione di una cannula tracheotomica e conseguentemente stabilire i tempi e i luoghi più idonei per la decannulazione, che deve essere condotta secondo modalità predefinite (5).

La TI dell’Ospedale di Belluno si è dotata dal 2005 di un sistema di rilevazione degli EA con segnalazione volontaria su scheda di IR (6). Gli EA legati al controllo/gestione delle vie aeree sono stati 34. Quelli legati alla gestione della cannula sono stati 5, di cui 1 solo con livello di gravità pari a 4 (livello 1-2: “near miss”; 2-4: nessun danno per il paziente; 5-8: danno moderato, significativo, severo al paziente), 3 con gravità pari a 6 ed 1 con gravità pari a 8, generato al di fuori della TI e riguardante una decannulazione tracheotomica accidentale seguita dal tentativo di riposizionamento non andato a buon fine.

La constatazione del rischio di EA potenzialmente fatali nel paziente portatore di cannula tracheotomica nei reparti di degenza, induce ad aprire una riflessione sul beneficio fornito al paziente da una tracheotomia precoce in relazione ai rischi cui egli può andare incontro a causa di una successiva gestione inappropriata e non sicura al di fuori della TI.

La sicurezza del paziente con cannula tracheotomica al di fuori della TI dipende da un lato dalla pianificazione da parte della TI di un progetto di gestione a breve-medio periodo che comprende prescrizioni su: umidificazione, gestione della controcannula, tempi e modalità dei cambi cannula, dello svezzamento, dell’uso della valvola fonatoria, indicazione di una figura o di un “team” di riferimento per un follow-up strutturato.

Dall’altro lato è cruciale che il personale sanitario del reparto di destinazione sia in grado non solo di praticare al paziente con cannula tracheotomica l’assistenza “ordinaria” (medicazione, aspirazione, gestione dell’umidificazione e della controcannula, ecc.), ma che sia anche in grado di riconoscere i segni e sintomi precoci ed intervenire tempestivamente ed efficacemente in caso di emergenze come: ostruzione, dislocazione/rimozione accidentale, emorragia.

I benefici della cannula tracheotomica non devono essere quindi solo valutati in relazione alla sua utilità al fine di un rapido trasferimento dalla TI. Essi vanno bilanciati con il rischio concreto che il paziente venga collocato in una sorta di “terra di nessuno” clinico-assistenziale ove è esposto al pericolo di EA anche fatali, riducibili con l’adozione di un “pacchetto” di misure precauzionali. La corretta informazione sulle problematiche connesse alla cannula e la formazione del personale coinvolto nella gestione della cannula rendono opportuno un coinvolgimento diretto dell’A/R per la competenza acquisita nella gestione della cannula in TI.

Solo realizzando questi requisiti, la gestione di un paziente con cannula tracheale potrà soddisfare le fondamentali dimensioni dell’appropriatezza: etico-deontologica, clinica, organizzativa. Solo la cannula tracheotomica applicata al paziente giusto, nel momento giusto, in un contesto organizzativo ottimale per garantirne la sicurezza, è “cosa buona e giusta”.

BIBLIOGRAFIA

1) Griffiths G, Barber VS, Morgan L et al.: Sistematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing mechanical ventilation. BMJ 2005; 330(7502):1243-1255

2) McGrath BA, Thomas AN.: Patient safety incidents associated with tracheostomies occurring in hospital wards: a review of reports to the UK National Patient safety Agency. Postgrad Med J 2010;86:522-525

3) Hernandez Martinez G, Fernandez R, Sanchez Casado M et al.: Tracheostomy tube un place at ICU discharge is associated with increased ward mortality: Respiratory Care; 2009; 54(12):1664-1652

4) Fernandez R, Tizon AL, Gonzales J, et al.: ICU discharge to the ward with a tracheostomy cannula as a risk factor for mortality: a prospective, multicenter propensity analysis. Crit Care Med 2011; 39(10):2240-5

5) Schmidt U, Hess D, Bittner E.: To decannulate or not to decannulate: a combination of readiness for the floor and floor readiness? Crit Care Med 2011;39(10):2360-2361

6) Mazzon D, Bernardi L, Dorigo L et al.: L’Incident Reporting migliora la sicurezza dei pazienti in Anestesia e Rianimazione? GIMBE conferenza annuale 2010: Abstract book N° 23. http://www.gimbe.org/report/conferenza_2010/Abstract%20Book.pdf

Author: Giuseppe Natalini

  10 Responses to “Tracheocannula: quando la scelta non è semplice.”

  1. 1. Nella pratica clinica del nostro istituto gli anestesisti che confezionano la tracheostomia posizionano una cannula del diametro proporzionato alle dimensioni del collo del paziente e quindi non si valuta sempre la possibilità di diminuire il calibro come passaggio fondamentale per lo svezzamento poiché spesso abbiamo pazienti con già il minimo dell’ID a disposizione.
    2. La validità della tosse è spesso soggettiva e chiaramente dipende anche dalla quantità e qualità delle secrezioni bronchiali; noi ci avvaliamo da alcuni dati oggettivi riscontrabili in letteratura (Intensive Care Med. 2003 May;29(5):845-8. Epub 2003 Mar 13. Weaning from tracheotomy in long-term mechanically ventilated patients: feasibility of a decisional flowchart and clinical outcome. Ceriana P, Carlucci A, Navalesi P, Rampulla C, Delmastro M, Piaggi G, De Mattia E, Nava S. ; Monaldi Arch Chest Dis. 1995 May;50(3):223-7. Indications for tracheostomy and decannulation of tracheostomized ventilator users. Bach JR. SourceDept of Physical Medicine and Rehabilitation, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Newark, NJ, USA) che definiscono “valida” una tosse di un paziente che ha almeno 40 cm H2O di MEP (Massima PressioneEspiratoria) e/o 270 l/min di PCEF (Picco di Flusso Espiratorio sotto Tosse); nella pratica clinica ci avvaliamo della MEP.
    3. Riteniamo anche noi come già accennato dai colleghi nel post del 10/03/2012 che non sia necessaria e sufficiente una deglutizione ottimale per iniziare un processo di decannulazione; è successo che alcuni pazienti ,recuperata l’autonomia ventilatoria, abbiano successivamente messo una PEG per non aver recuperato appunto una deglutizione ottimale
    4. Non si è parlato dell’ausilio che crea più controversie tra anestesisti, otorinolaringoiatri, logopedisti, pneumologi e fisioterapisti: la Minitrack®! Viene inserita nei vostri protocolli di svezzamento e se sì con quali criteri?
    5. In ultimo la breve descrizione di un caso clinico che ci ha suscitato curiosità: P.U., maschio, 79 anni, Insufficienza respiratoria a seguito di polmonite ab-ingestis in Sindrome di Parkinson, che lo ha portato inizialmente a intubazione successivamente a posizionamento di una cannula tracheostomica. Agitato e affaccendato. Siamo arrivati a scuffiarlo ma un capping prolungato ci sembra proibitivo (tirage, FR 40 atti/min, EMOGAS in AA: pH 7,42; PaCO2 54, PaO2 77; HCO3 35). Si alimenta per os con dieta semisolida. Il 2 novembre effettua una fibroscopia che evidenzia la presenza di corde vocali addotte che riducono il lume tracheale tanto da far rinviare l’indicazione da parte dell’otorino di decannulazione. Dopo 10 giorni appare clinicamente stabile, SpO2 sempre sopra i 96%, secrezioni bronchiali in diminuizione tanto che gli infermieri non devono più broncoaspirarlo, lo tappiamo, resiste per tutto il giorno e…tirage scomparso, FR, SpO2 ed EMOGAS identiche, Borg respiratoria 2/10 (adesso che parla si capisce meglio), MEP 30 cm. H2O. Domanda: il paziente è in un quadro di insufficienza respiratoria da pensare a una NIV?

    Grazie a tutti i fan di Ventilab per lo stimolante e utile confronto, smart e allo stesso tempo EBM!

    Gabriele e Paolo (Fisioterapista e Logopedista, Humanitas, MI)

    • L’efficacia della tosse è sicuramente un fattore chiave nel predire il successo o meno della decannulazione. Accanto ai metodi di valutazione “oggettivi” citati, in realtà spesso poco riproducibili all’interno dello stesso soggetto e variabili secondo gli autori, nella nostra esperienza clinica è altrettanto importante un indicatore di efficacia della tosse di semplice rilevazione, e cioè il numero della tracheoaspirazioni che si rendono necessarie ; una ridotta necessità di tracheoaspirazioni è indicativa di una buona clearance delle secrezioni bronchiali; a fronte di una letteratura molto variabile (il protocollo dello Johns Hopkins suggerisce come valore di sicurezza non oltre 1 aspirazione al dì , del tutto irrealistico!), Noi adottiamo come valore di sicurezza il limite di 1 aspirazione ogni 2 ore.
      E’ stata giustamente sottolineata l’importanza della qualità delle secrezioni. Anche in questo caso può essere utile ricorrere a dei semplici indicatori clinici, come proposto da Suzukawa M et al.-Resp Care 1989 che classifica in modo semplice l’adesione più o meno tenace delle secrezioni al catetere di aspirazione ( secrezioni fluide se il catetere rimane pulito dopo l’aspirazione; dense se le secrezioni aderiscono al catetere dopo l’uso ma sono agevolmente rimosse aspirando acqua; tenaci se aderiscono al catetere e non possono essere rimosse aspirando acqua).
      La densità delle secrezioni è direttamente correlata all’efficacia dell’umidificazione delle vie aeree, altro fattore chiave nel processo di decannulazione.
      Ma questo argomento meriterebbe una discussione a parte…

      Rodolfo Muzzolon (Pneumologia – Belluno)

      • Molto interessante, semplice e riproducibile la valutazione della tenacia delle secrezioni, come fai notare anche per valutare la necessità di umidificazione. Penso che da domani la proporrò ai miei bravissimi infermieri.
        Rodolfo, tu dici che l’umidificazione delle vie aeree meriterebbe una discussione a parte: sono assolutamente d’accordo con te. Hai voglia di aiutarci ad affrontare questo tema su ventilab? Se hai tempo e lo ritieni opportuno, potresti inviarmi un tuo contributo a info@ventilab.org, lo presenteremo im un post ad esso dedicato.
        Grazie e mille per il commento, alla prossima.

    • Gabriele e Paolo, grazie per l’apprezzato contributo, che fornisce anche riferimenti bibliografici per spunti ed approfondimenti.
      Ecco il mio punto di vista sulle questioni che ponete:
      – Minitrack: Nel paziente in Terapia Intensiva penso sia poco utile. Poi nella fase di svezzamento dalla tracheocannula, come proposto nei post precedenti, si può utilizzare una cannula di diametro interno simile a quello della Minitrack. Quindi penso che l’utilità della Minitrack sia minima. Personalmente, l’ultima volta l’ho posizionata 7 o 8 anni fa in un paziente con SLA disfagico e con tosse inefficace ma senza insufficienza respiratoria. Questa persona, giovane, aveva fatto la scelta di mettere PEG e minitracheotomia (su sua esplicita richiesta) ma non la cannula trachetomica per la ventilazione, avendo come volontà quella di non essere ventilato quando sarebbe arrivata l’insufficienza respiratoria. Nel frattempo percepiva la Minitrack come un ausilio per migliorare la qualità di vita senza compromettergli la fonazione.
      – in un paziente cronicizzato, senza distress nè dispnea, con normossiemia ed acidosi respiratoria compensata (pH 7.42) non ritengo, in linea di massima, sia opportuna una NIV. Quindi, se dopo l’eventuale decannulazione si dovesse mantenere stabile questa condizione, non inizierei una ventilazione noninvasiva.
      Grazie ancora e ciao.

  2. Se il paziente ha una disfagia importante, e comunque si prevedono tempi lunghi per risolverla, si può pensare di procrastinare il recupero dell’alimentazione per os, magari in fase di riabilitazione quando l’aspetto neurologico sarà migliorato e decannulare il paziente precocemente sempre se questo è collaborante, in assenza o con scarse secrezioni, con tosse valida e in assenza di infezioni che si siano presentate durante il periodo di mantenimento della cannula scuffiata.
    non credo per quel che io ricordi e per esperienza lavorativa che sia una controindicazione…
    saluti Alberto

    • D’accordo con te, Alberto, anche se spesso questa fase del decroso clinico la si osserva nelle strutture riabilitative e meno spesso nelle Terapie Intensive. In queste condizioni, certamente la PEG diventa un presidio utilissimo.
      Ciao e grazie per il commento.

  3. Gentili Colleghi, mi fa piacere constatare come stiamo scoprendo un mondo di questioni pratiche, di forte impatto nelle quotidianità clinica, ricche di intrecci multidisciplinari ed interprofessionali, ma poco considerate in corsi e convegni in cui si parla di vie aeree e ventilazione. La gestione della cannula dopo il suo posizionamento, l’umidificazione, la valutazione della tosse e la capacità di gestire le secrezioni, il timing dello svezzamento dalla cannula: credo siano priorità su cui investire in formazione e ricerca per ridurre le complicanze e migliorare la qualità di vita dei ns pazienti. Desidero intervenire a proposito della questione Minitrach (intesa come posizionamento di cannula di ID circa 4 mm per via intercricotiroidea). Ha avuto un breve momento di gloria all’inizio degli anni 90, quando autori scandinavi la hanno proposta come strumento per agevolare la tracheoaspirazione nel postop in chir toracica. Abbandonata dagli intensivisti per i problemi legati alla sede di accesso e alle dimensioni del canale per tracheoaspirazione, se ne trova traccia in alcuni reports in cui è adottata come soluzione “bridge”, in attesa una tracheo definitiva, magari rifiutata dal paziente (v. post Natalini), in corso di respirazione spontanea o NIV. Invero, una recentissima review proveniente dal mondo della chirurgia toracica (Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 12, 2011 615–618, Published by European Association for Cardio-Thoracic Surgery Mahmoud Abdelaziza, Babu Naidua, Paula Agostinia ) riesuma la minitrach come ausilio nel postop in chirurgia toracica. Vi invito a leggere il commento dei Chirurghi Toracici della Cattolica di Roma in calce al lavoro, che definisce giustamente tale approccio un inutile”overtreatment” A mio parere la minitrach non ha nessun ruolo nella gestione delle vie aeree nè in Anestesia nè in Terapia Intensiva e aggiungo neppure in emergenza extraospedaliera, se non come tecnica di accesso tracheale rapido nello scenario “cant’ intubate-cant’ ventilate”, come ben esplicitato nelle Linee-Guida SIAARTI ed ASA per la gestione delle vie aeree difficili..

    • Sono d’accordo, infatti è praticamente abbandonata anche da noi 1a Terapia Intensiva, Spedali Civili di Brescia. Una domanda per tutti gli amici di ventilab interessati: qualcuno ha l’abitudine di valutare sistematicamente le condizioni locali di tracheostoma, mucosa tracheale e continenza delle corde con ottica rigida 90° prima di sostituire la cannula o decannulare?

  4. Come logopedista chiedo sempre un esame endoscopico per il primo cambio cannula e non avendo un otorino in reparto, spesso la consulenza esterna richiede tempi lunghi affinchè il paziente, con GCA, si stabilizzi per il trasporto. La larigoscopia, generalemnte con rinolarigoscopio flessibile, permette oltre la valutazione a riposo e in fonazione (se possibile)anche la valutazione della sensibilità laringea attraverso l’elicitazione di riflessi con l’estremo distale dell’endoscopio e lo studio della deglutizione con somministrazione di bolo colorato con blu di metilene Mi è capitato di vedere un pazinete con lesione cerebellare e una dissociazione delle Strutture olivo-ponto-cerebellari con um mioclono importante a livello laringeo permettendomi di impostare al meglio la riabilitazione della disfagia.

    • In Terapia Intensiva non faccio, salvo casi eccezionali, valutazioni endoscopiche del tracheostoma (per rispondere a Daniele) o della motilità cordale. Non ho memoria di eventi avversi legati alla decannulazione, forse perchè di solito non decannulo i pazienti in Terapia Intensiva se non è convinvente il recupero di tosse e deglutizione. In questi casi probabilmente è meglio differire la decannulazione alla fase riabilitativa. Penso che possa essere sensato sintetizzare, anche alla luce di tutti i contributi ricevuti, che normalmente non sia indispensabile una endoscopia prima della rimozione della tracheocannula in pazienti con rapido e buon recupero clinico delle funzioni glottiche. L’endoscopia può divenire raccomandabile nei pazienti con neurolesione acquisita che possa far anticipare una alterazione della funzione cordale. A maggior ragione se la decannulazione è fatta in riabilitazione (vedi il caso presentato da Anna), segno di uno svezzamento lento dalla tracheocannula.
      Grazie a tutti per la partecipazione attiva alla discussione.

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