Feb 212013
 



Oggi riparliamo di ARDS, una delle malattie polmonari acute in cui una buona ventilazione meccanica può fare la differenza tra la vita e la morte. Sarà con noi la signora Pina, una donna di 68 anni che circa un mese fa è stata ricovera in Terapia Intensiva per una ARDS secondaria ad una polmonite comunitaria (qui di fianco puoi vedere la radiografia del torace al ricovero in Terapia Intensiva).  L’insufficienza respiratoria è grave (PaO2/FIO2 75 mmHg), ma in 48 ore si ottiene un buon miglioramento della funzione polmonare  (PaO2/FIO2 190 mmHg) senza problemi di ventilazione meccanica. Qui però il miglioramento si ferma e dopo circa una settimana vediamo una progressione degli infiltrati polmonari ed una nuova grave ipossiemia. Si cambiano gli antibiotici per coprire i germi ospedalieri e si inizia ventilazione protettiva con PCV-VG (vedi post del 27/11/2011) con volume corrente di 280 ml, frequenza respiratoria 33/min, PEEP 10 cmH2O, FIO2 0.8.  L’emogasanalisi arteriosa è la seguente: PaO2 83 mmHg, pH 7.43, PaCO2 64 mmHg. E come sempre prestiamo attenzione al monitoraggio della pressione delle vie aeree durante una fase di ventilazione a volume controllato: ecco il tracciato.
Osserviamo che durante la breve pausa di fine inspirazione inserita nella ventilazione la pressione delle vie aeree è 25 cmH2O, quindi la pressione di plateau sarà un po’ più bassa, ben al di sotto del limite massimo suggerito di 30 cmH2O. Infatti la pressione di plateau dopo 3 secondi di occlusione delle vie aeree è di 22 cmH2O, come puoi vedere nell’immagine qui sotto.

Tutto bene? Possiamo per valutare se possiamo aumentare la PEEP e quindi favorire una miglior ossigenazione?

Nemmeno per sogno, qui probabilmente dobbiamo ridurre ancora di più le pressioni nelle vie aeree. Infatti durante la ventilazione in volume controllato è quello di osservare la forma della salita della pressione nelle vie aeree. In altre parole si può fare una valutazione “occhiometrica” dello stress index (vedi post del 15/08/2011 e del 28/08/2011). In breve, la pressione delle vie aeree (nei pazienti in volume controllato passivi alla ventilazione) deve crescere linearmente, se invece la pendenza continua ad aumentare durante l’insufflazione dobbiamo temere che ci possa essere iperinflazione e stress. Un occhio allenato può aver già notato una condizione di potenziale pericolo nella signora Pina, nonostante le basse pressioni nelle vie aeree. Questo comportamento è reso più evidente nell’immagine sottostante:

Abbiamo tracciato segmenti lineari (tratteggiati in grigio) sul tracciato di pressione delle vie aeree che hai visto all’inizio del post. La pendenza di questi segmenti è uguale alla pendenza della parte iniziale della salita della pressione delle vie aeree (escluso il primo pezzettino quasi verticale): in questo modo si vede benissimo che la parte finale della salita della pressione ha una pendenza più ripida della parte iniziale. Questo è un possibile segno di sovradistensione polmonare, indipendentemente dal livello di pressione di plateau.

Come sempre, in questi casi abbiamo misurato la pressione esofagea ed ecco cosa ci ha detto:

La pressione esofagea è la traccia grigia, la traccia rossa è la pressione delle vie aeree. La pressione che vedi all’inizio della traccia è la parte finale di un’occlusione di fine espirazione, la pressione verso la fine della traccia è il plateau ottenuto con l’occlusione a fine inspirazione. Vediamo subito che la pressione di plateau delle vie aeree è bassa (i 22 cmH2O già visti sopra), ma è anche molto bassa la pressione esofagea corrispondente (3 cmH2O). La pressione transpolmonare (stimata con la pressione esofagea) è la differenza tra le due, cioè 19 cmH2O. Sappiamo che la pressione esofagea può sovrastimare la pressione pleurica di 5 cmH2O (in media) (1), quindi la pressione transpolmonare “vera” (pressione alveolare – pressione pleurica) potrebbe essere intorno ai 25 cmH2O (vedi post del 07/02/2012). Questi valori di pressione transpolmonare sono tutt’altro che bassi, soprattutto se si associano ad altri segni di sovradistensione (come lo stress index): due indizi fanno una prova. Tralascio (per esigenze di spazio) la valutazione della relazione statica pressione volume e la scelta della best PEEP, ed arriviamo subito alla strategia ventilatoria conseguente alle riflessioni che abbiamo fatto finora.

Per ridurre le pressioni nelle vie aeree non possiamo ridurre ulteriormente il volume corrente, quindi abbiamo agito sulla PEEP (sulla guida della valutazione della driving pressure a diverse PEEP, vedi post del 10/04/2011) riducendola a 6 cmH2O.

Il risultato è stato questo:

una riduzione della pressione di plateau da 22 a 15 cmH2O e riduzione della pressione transpolmonare (stimata con la pressione esofagea) da 19 a 13 cmH2O. Inoltre lo stesso volume corrente è stato ottenuto con una minore differenza di pressione tra fine inspirazione e fine espirazione (driving pressure). Quando avevamo 10 cmH2O di PEEP, per insufflare 275 ml dovevamo fare salire la pressione da 10 cmH2O (il valore di PEEP) a 22 cmH2O (la pressione di plateau): 12 cmH2O di differenza. Con 6 cmH2O di PEEP, questa differenza si riduce a 9 cmH2O (15 – 6 cmH2O): lo stesso volume ottenuto con meno pressione vuol dire miglioramento della compliance con la riduzione della PEEP.

Ed i segni di sovradistensione sulla curva di pressione? Eccome come sono diventati:

Sono praticamente scomparsi: insomma, un successo dal punto di vista della ventilazione protettiva valutata sulla meccanica respiratoria.

E il risultato all’emogasanalisi? Niente di eccezionale: dopo una decina di ore PaO2 77 mmHg, pH 7.46, PaCO2 72 mmHg, FIO0.7. Abbiamo accettato, come sempre, questi valori ampiamente sufficienti per sopravvivere (anche se esteticamente brutti) ed abbiamo continuato sulla nostra strada.

Nella settimana successiva miglioramenti lentissimi, abbiamo sospeso la sedazione passando in APRV e quindi gradualmente in PSV. Quando eravamo già pronti alla tracheotomia (dopo 15 giorni di intubazione), abbiamo fatto un trial di respiro spontaneo che la paziente ha tollerato, pur persistendo una chiara ipossiemia (PaO2/FIO141 mmHg). E’ stato comunque deciso di procedere all’estubazione, proseguendo con ventilazione noninvasiva. Un po’ di bravura, un po’ di fortuna una settimana dopo la paziente è stata dimessa dalla Terapia Intensiva in Riabilitazione…

Questa lunga storia ci ribadisce alcuni punti importanti nella cura dei pazienti con ARDS:

–  la ventilazione deve essere guidata dalla necessità di essere protettivi e non di migliorare l’emogasanalisi (per vivere è più che sufficiente una PaOdi 55 mmHg e l’ipercapnia non è un problema in assenza di gravissima acidosi);

– la pressione di plateau inferiore a 30 cmH2O non è da solo sufficiente sufficiente per gestire la ventilazione protettiva nei pazienti con le forme più gravi di ARDS;

monitoraggio grafico della ventilazione, stress index (misurato o “occhimetrico”), scelta della minor driving pressure  ed eventualmente pressione esofagea sono irrinunciabili come guida della ventilazione nei pazienti con ARDS grave e pressioni di plateau maggiori o uguali a 25 cmH2O.

Un caro saluto a tutti.

 

Bibliografia.

1) Talmor D et al. Esophageal and transpulmonary pressures in acute respiratory failure. Crit Care Med 2006; 34:1389-94

 

PS: sarò assente per una dozzina di giorni, risponderò volentieri ai commenti appena posso.

Author: Giuseppe Natalini

  4 Responses to “ARDS e pressione di plateau: il limite di 30 cmH2O non può bastare.”

  1. Grazie per il caso clinco e per le nozioni pratiche sempre utili e preziose.
    Casi come questo danno soddisfazione!!!
    Devo riconoscere che per abitudine utilizzo poco ventilazione in volume controllato in terapia intensiva e di conseguenza non mi viene immediato osservare la forma della salita della pressione nelle vie aeree ingnorando l’importanza dello stree-index.
    Vorrei però portare l’attenzione all’ultima parte del post: “Nella settimana successiva miglioramenti lentissimi, abbiamo sospeso la sedazione passando in APRV e quindi gradualmente in PSV”.
    Quali sono questi “miglioramenti lentissimi” che mi possono suggerire di interrompere l’eventuale curarizzazione, la sedazione e poter cambiare la modalità di ventilazione?
    Dopo un periodo (sufficienti 48 ore?) di ventilazione protettiva fatta bene (?!), con paziente completamente passivo, cosa mi può suggerire di modificare qualcosa?
    Il miglioramento della disfunzione respiratoria? La paziente Pina è stata estubata con PaO2/FIO2 141…
    Il fattore tempo? Dopo un periodo standard di paziente passivo, sospendo e vedo cosa succede?
    La modificazioni delle immagini radiologiche? Non credo…
    La mia domanda è dettata dal fatto coniugare la necessità di evitare di prolungare sedazioni e curarizzazioni più del periodo necessario (dimenticarsi quel paziente con propofol e remifentanil ad alti dosaggio per più giorni) e la necessità di proteggere/non far male a quel polmone sofferente.

    • Grazie per il commento, Michele.
      1) “Quali sono questi “miglioramenti lentissimi” che mi possono suggerire di interrompere l’eventuale curarizzazione, la sedazione e poter cambiare la modalità di ventilazione?”: l’obiettivo principale che devi ottenere deve essere una PaO2 sufficiente (>60-70 mmHg) e, soprattutto, evitare elevate pressioni transpolmonari associate ad un elevato drive respiratorio. Per quest’ultimo aspetto, molto dipende dalla scelta della ventilazione che adotti dopo la fase di paralisi e sedazione. In questi casi uso spesso la APRV. Non è una modalità ben conosciuta e le prime volte può essere molto difficile da utilizzare: in poche parole è una specie di CPAP con pressioni abbastanza elevate a cui si associano dei brevissimi periodi di depressurizzazione. Di fatto non necessita quindi di sincronizzazione con il paziente garantendogli sempre una buona capacità funzionale residua. Potrebbe essere promettente anche la NAVA in questa fase, ma devo ancora farmi una idea ben precisa. Spesso invece il pressure support è deludente alla sospensione della paralisi e preferisco piuttosto una assistita controllata a target di volume. Mi rendo conto che in questa risposta ho detto tutto e niente, ma nello spazio di un commento non si può fare di più. Magari faremo un prossimo post.
      2)“La paziente Pina è stata estubata con PaO2/FIO2 141…”. Il PaO2/FIO2 è una della tante variabili da valutare per l’estubazione. In questo caso ci siamo aiutati con la NIV postestubazione (a mio modo di vedere una delle migliori indicazioni della NIV in Terapia Intensiva)
      3) “Dopo un periodo di ventilazione protettiva fatta bene…cosa mi può suggerire di modificare qualcosa?”: la medicina è artigianato e non scienza, ne sono sempre più convinto con il passare degli anni…quindi una risposta precisa non riesco a dartela, possiamo però ragionare insieme (quella cosa che manca ai protocolli, regno della medicina senza ragionamento). Ogni giorno dovremmo cercare il passaggio ad una ventilazione assistita in grado di assistere il paziente evitandogli elevati sforzi inspiratori e quindi altre pressioni transpolmonari. Per fare questo suggerisco la riduzione lenta e graduale (fatta nel giro di alcune ore) della sedazione per evitare crisi di astinenza e una buona scelta della ventilazione assistita (vedi risposta 1). Prima si riesce ad ottenere questo risultato, meglio è. Lascerei stare PaO2/FIO2, radiografie del torace, tempi prestabiliti (48 ore, 24 ore, 72 ore, 82.5 ore,…).
      Ciao.

  2. Buonasera a tutti e Complimenti per il sito, per i post aggiornati e pieni di esempi della vita vera.
    Vorrei sapere se la Sig.r a Pina è stata pronata, e se sì per quanto tempo.
    Anche noi usiamo preferenzialmente la PRVC nei pz con ARDS, ma abbiamo poca esperienza di APRV. In genere andiamo su una PSV con trigger via via aumentato. Pensate che sia ragionevole?
    Grazie e buon lavoro.

    • Benvenuto tra i commentatori di ventilab, Giuliano.
      La signora Pina non è stata pronata. Questo non vuol dire che si stata la scelta giusta. Anzi, nei pazienti con grave ARDS la pronazione può essere una buona scelta: non solo può aumentare la PaO2, ma sembra possa ridurre anche stess e strain (lo strain, va così di moda…). E’ stato concluso il trial clinico PROSEVA (che deve essere ancora pubblicato) che dimostrerebbe una marcata riduzione della mortalità con la pronazione prolungata in pazienti selezionati con ARDS grave. Questo sarebbe il primo studio clinico a favore della pronazione, dopo gli insuccessi dei precedenti. Se lo studio sarà convincente, sicuramente dovrò modificare la mia tiepida propensione per la pronazione.
      La modalità di ventilazione è uno strumento per raggiungere degli obiettivi: spesso si possono raggiungere gli stessi obiettivi con modalità di ventilazione diverse tra loro, altre volte la stessa modalità di ventilazione può essere perfetta o inaccettabile a seconda di come viene impostata. Non penso quindi ci sia una mdoalità di ventilazione di per sè migliore di un’altra, dipende dall’uso che ne facciamo.
      Nelle ventilazioni assistite non agirei mai sul trigger inspiratorio: lo lascerei sempre al livello di massima sensibilità, evitando ovviamente l’autotrigger. Non sia indicato rendere il trigger meno sensibile del necessario.
      Grazie per il commento, spero di ritrovarti ancora su ventilab.

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