Mar 302013
 

Quando accediamo il ventilatore per iniziare la ventilazione meccanica di un nuovo paziente, siamo agevolati dall’impostazione di default che ci viene offerta. E’ vero che il setting del ventilatore deve essere deciso caso per caso, ma, quando dobbiamo agire in fretta, è certamente di aiuto iniziare la ventilazione meccanica con un’impostazione ragionevole per la maggior parte dei pazienti. E , dopo pochi minuti, ragionando con calma, possiamo rendere più personalizzata la regolazione dei comandi della ventilazione.

In questo processo però ci sono comandi “forti” e comandi “deboli”. Non vi è dubbio che volume corrente o pressione da applicare, PEEP e, quando richiesto, frequenza respiratoria siano comandi “forti”: nessuno di noi si dimentica mai di adeguarli. Ma accanto a questi vi sono dei comandi “deboli”, cioè che non sempre prendiamo in considerazione e che magari tendiamo a lasciare con l’impostazione di default. Tra questi, il rise time (o tempo di salita o rampa, sono tutti la stessa cosa).

Cosa è il rise time.

Per capire bene cosa è il rise time, ricordiamo brevemente i principi di funzionamento delle due famiglie di ventilazione meccanica che utilizziamo ogni giorno: la pressometrica e la volumetrica.

Nelle ventilazioni pressometriche il comando che diamo al ventilatore è di raggiungere e mantenere una certa pressione (traccia gialla in alto nella figura 1). Viene quindi generato un flusso decrescente, le cui caratteristiche dipendono dalla meccanica respiratoria del paziente ed eventualmente dalla sua interazione con il ventilatore ventilatore.

Figura 1

Nelle ventilazioni volumetriche invece il comando che diamo al ventilatore è quello di raggiungere e mantenere un certo flusso (traccia verde in basso nella figura 2). In questo caso sarà la curva di pressione che dipende dalle stesse variabili che modificano il flusso nelle ventilazioni pressometriche.

Figura 2

Abbiamo di certo notato che le curve che comandano la ventilazione (la pressione nelle pressometriche ed il flusso nelle volumetriche) hanno in comune una cosa: la forma rettangolare.

Il rise time è il tempo impiegato dalla pressione per raggiungere, dall’inizio dell’inspirazione, il proprio valore finale (quello che noi abbiamo impostato). Questo nelle ventilazioni pressometriche. Mentre nelle ventilazioni volumetriche è il tempo necessario per raggiungere il valore di flusso costante dal momento in cui inizia il flusso inspiratorio. In altre parole è il tempo impiegato dalla curva che “comanda” la ventilazione per arrivare da zero al proprio valore massimo, su cui poi si stabilizza.

Come regolare il rise time.

Da quello che abbiamo appena detto il tempo di salita esprime la rapidità con cui inizia l’insufflazione. La regolazione del rise time è importante soprattutto nei pazienti che interagiscono con il ventilatore, mentre è molto meno importante nei pazienti passivi. Poichè le ventilazioni assistite sono più spesso pressometriche, tratteremo queste nel dettaglio.

Se tu fossi un paziente con insufficienza respiratoria, vorresti che l’aria ti fosse erogata lentamente o velocemente? Per analogia, quando hai molta sete, desideri bere lentamente o velocemente? Penso che tutti siamo d’accordo sulla risposta: quando hai sete (d’aria o di acqua) preferisci avere subito ciò che desideri. Quindi il rise time deve essere impostato breve. Esistono evidenze che ci mostrano che rise time lento aumenta lavoro respiratorio ed asincronie (1-5). Dobbiamo stare attenti perchè alcuni ventilatori che di default impostano un tempo di salita  piuttosto lento: in questi casi è bene modificare subito l’impostazione del rise time.

Una rampa troppo veloce genere disagio al paziente ed è mal tollerata, il paziente viene investito da un flusso di aria superiore a quello che riesce ad inspirare (come quando si ha sete e si beve però troppo velocemente: a volte l’acqua va di traverso).

Il rise time si misura in frazioni di secondo. Qualche ventilatore ha un’impostazione molto intuitiva: bisogna scegliere il tempo di rise time (spesso in millisecondi), qualche altro ci complica leggermente la vita perchè lo esprime come percentuale del tempo inspiratorio. Comunque sia, più è basso il numero, più veloce è il rise time. Esistono poi dei ventilatori (molto simpatici….) che indicano con 100% un rise time istantaneo, mentre se la percentuale si abbassa il tempo di salita aumenta: in questo caso, più è basso è il numero, più lento è il rise time. Bisogna quindi conoscere i propri ventilatori.

Il mio approccio personale al rise time è questo: imposto inizialmente un tempo di salita leggermente più lento rispetto alla massima velocità (ad esempio 50-100 millisecondi o 1-2% del tempo inspiratorio, a seconda del ventilatore che utilizzo). Quindi mi regolo in base alla risposta clinica.

Come capire se il rise time è impostato correttamente.

Figura 3

L’unico modo di capire se il rise time  è impostato correttamente o meno, è quello di guardare il monitoraggio grafico e, se collaborante, chiedere al paziente. Nella figura 3 vediamo schematizzata la curva di pressione di una inspirazione in una ventilazione pressometrica (potrebbe essere una pressione di supporto o una assistita-controllata pressometrica). La traccia rossa continua rappresenta la curva in un paziente ben assistito con un rise time veloce e appropriato. Quando la pressione sale lentamente (figura 3, fase B, linea tratteggiata, freccia con il numero 2) potrebbe essere corretto rendere il tempo di salita più veloce. Se poi il paziente fosse anche dispnoico o avesse bassi volumi correnti ed una frequenza respiratoria elevata, prima di aumentare il supporto inspiratorio diventerebbe importante accelerare la rampa.

Viceversa se notiamo un picco di pressione all’inizio dell’insufflazione (fase B, linea tratteggiata, freccia con il numero 1 nella figura 3) è opportuno rallentare il rise time. Se il paziente è collaborante, ci riferirà probabilmente un certo livello di discomfort legato all’eccesso di aria che lo investe all’inizio dell’inspirazione. Se la rampa è troppo veloce, a volte si vede la curva di pressione che presenta un inizia a denti di sega decrescenti.

Prima di concludere lascio l’immagine senza commento di un rise time, per chi ha il piacere di provare a ragionarci sopra. I commenti dei lettori sono i benvenuti.

In conclusione, abbiamo capito che è importante regolare bene anche il rise time (o tempo di salita o rampa):

– un rise time troppo lungo (=lento) determina un aumento delle asincronie e del lavoro respiratorio, ed un minor volume corrente;

– un tempo di salita troppo rapido (=breve) può dare discomfort;

– il monitoraggio grafico è essenziale per capire se l’impostazione della rampa è appropriata: il ritardato raggiungimento della pressione impostata richiede un tempo di salita più breve, mentre un rise time più lungo è opportuno se vi sono uno o più piccoli picchi sulla parte iniziale della traccia di pressione.

Un augurio di Buona Pasqua a tutti gli amici di ventilab.

 

Bibliografia.

1) Bonmarchand G et al. Increased initial flow rate reduces inspiratory work of breathing during pressure support ventilation in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med 1996;22:1147-54

2) Bonmarchand G et al. Effects of pressure ramp slope values on the work of breathing during pressure support ventilation in restrictive patients. Criti Care Med 1999;27:715-22

3) Chiumello D et al. The effects of pressurization rate on breathing pattern, work of breathing, gas exchange and patient comfort in pressure support ventilation. Eur Respir J 2001;18:107-14

4) Costa R et al. Influence of ventilator settings on patient-ventilator synchrony during pressure support ventilation with different interfaces. Intensive Care Med 2010;36:1363-70

5) Gonzales JF et al. Comparing the effects of rise time and inspiratory cycling criteria on six different mechanical ventilators. Respir Care 2013;58:465-73

Author: Giuseppe Natalini

  13 Responses to “Rise time (o tempo di salita o rampa): come regolarlo durante la ventilazione assistita.”

  1. Ciao
    Provo a rispondere in base a quanto appreso dal post…
    A me sembra che ci sia un Rise Time molto lungo che determina asincronia con il ventilatore
    dall analisi grafica mi sembra che ,per un eccessivo allungamento della fase inspiratoria, venga ad essere disturbata la fase espiratoria del ciclo
    “Se mi sbaglio mi corrigerete!”
    Grazie

  2. Forse fase inspiratoria troppo “dolce” e lenta, tanto che subito dopo una parziale e veloce espirazione il pz manifesta immediatamente tre sforzi inefficaci per poi arrendersi e riprendere ad espirare.

  3. Ciao, dall’analisi grafica sembra un Ti lungo con Rise Time molto lungo. Nella fase espiratoria si osserva un’incompleto svuotamento polmonare malgrado l’intervento di un’attività espiratoria (rapida riduzione del flusso espiratorio).

  4. Ringrazio Antonio, Cristian e Gerry per i commenti a tempo di record. Aspetto un po’ a rispondere per vedere se qualcun altro mostra il loro “coraggio” e si vuole aggiungere ai commentatori. Darò quindi una risposta a tutti i commenti entro la fine della settimana.
    A presto. 🙂

  5. Provo ad esprimere qualche considerazione:

    1) La parte inspiratoria del flusso ha un andamento “rettangolare” e dovremmo quindi essere in modalità
    volumetrica ( a meno che la lentezza della salita del flusso genera anche in pressumetrica questa
    forma…)
    2) La rampa di salita della pressurizzazione è molto lenta.
    3) Si genera quindi un aumento del lavoro respiratorio
    4) La parte espiratoria del flusso è interrotta da tentativi inspiratori, e non ha un andamento esponenziale.
    5) Il paziente è desincronizzato.

    Saluti

  6. Mi sembra si tratti di una ventilazione volumetrica con “rise time” nemmeno troppo lento: circa un terzo del tempo inspiratorio. C’è impostata una PEEP. Il flusso sembra molto basso. C’è di conseguenza un volume corrente troppo piccolo con conseguente “fame d’aria” e quindi dissincronia? Il trigger espiratorio c’ entra qualcosa in questo caso?

  7. ciao a tutti,
    in effetti sembra una ventilazione a volume controllato con un rise time lungo circa 1/3 dell’inspirazione. Non sembrano esserci segni di disadattamento in inspirazione. Non c’è trigger inspiratorio e il paziente sembra essere passivo in questa fase. Rimane da vedere la fase espiratoria. Globalmente il flusso sembrerebbe avere un aspetto esponenziale con delle incisure che trovano corrispondenza anche sulla curva della pressione che potrebbero essere degli atti inefficaci non supportati dal ventilatore in volume controllato. E’ anche particolare che dopo il paziente torni ad essere passivo senza nuovi tentativi…
    ciao
    Francesco

  8. Alla fine dell’atto inspiratorio il grafico della pressione va sotto il valore di PEEP impostato per cui il paziente chiede un atto ancora prima di espirare (la curva di flusso si inverte subito). Come dicevo sopra il paziente ha “fame d’aria”, l’atto inspiratorio dura tropo.
    Un saluto
    Giuseppe

  9. Visti commenti numerosi e stimolanti, risponderò a tutti con il prossimo post di ventilab. Tra qualche giorno sarà pronto (spero).
    Grazie per la partecipazione attiva.

  10. Ciao a tutti,
    sembrerebbe una ventilazione a controllo di volume con atto mandatorio (non vedo depressurizzazione iniziale nè aumento di flusso) con frequenza respiratoria minore di 15 atti/min e tempo inspiratorio <1.3 sec (rapporto 1:3?). Il tempo di salita è lento ma credo che il ciclaggio espiratorio sia asincrono. Le "oscillazioni" sulla curva pressoria in fase espiratoria rappresentano gli sforzi del paziente il quale (almeno credo) vorrebbe inspirare per più tempo o più volume. Ma mi chiedo: la depressurizzazione all'inizio della espirazione ben al di sotto della Peep perchè non attiva il trigger?
    Saluti a tutti (inutile complimentarmi con tutti voi e ringraziarvi per la "luce" fornita su tanti argomenti).

  11. Dopo avere letto attentamente tutti i vostri commenti, ho scritto nel post del 14/02/2013 le mie considerazioni sull’immagine proposta. E’ quindi una risposta “comunitaria” nella quale ho tenuto conto di tutte le osservazioni che avete fatto.
    Chi leggesse in futuro questo post può continuare a lasciare i propri commenti: gli risponderò comunque con piacere, appena mi sarà possibile.

  12. La curva di flusso è rettangolare quindi la ventilazione è volumetrica.
    Il rapporto I/E è circa 1/2
    La frequenza attuale 15/m.
    Il flusso generato sembra basso (aumentare il volume impostato?)
    Il tempo di rampa lento (aumentare la ripidità della rampa? )
    La Peep impostata è alta (e ciò potrebbe rendere difficile il ciclaggio inspiratorio)
    Il ciclaggio espiratorio avviene al 100% del flusso inspiratorio quando il pz sta ancora inspirando
    La fase espiratoria vede dei tentativi di ciclaggio inspiratorio non condotti a termine (sforzi inefficaci?) e,quindi potrebbe anche essere utile rendere il trigger inspiratorio meno duro o più sensibile

    • Grazie per il commento, Domenico.
      Certamente la rampa è lenta.
      Il paziente sta facendo un volume controllato, quindi cicla a tempo: quindi è normale che il flusso inspiratorio sia uguale per tutta la durata dell’inspirazione.
      Quelli che vedi come sforzi inefficaci, sono in realtà artefatti pneumatici del ventilatore (questo era molto difficile da indovinare!).
      La PEEP in realtà non sappiamo quanto sia: di norma però un elevato valore di non rende più difficile il trigger inspiratorio (può generare altri tipi di problemi).

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