Apr 142013
 

Nell’ultimo post abbiamo parlato del rise time (clicca qui per leggerlo). Alla fine del post è stata inserita l’immagine, senza commento, di un atto respiratorio che poteva far intuire quale fosse stata l’impostazione del rise time. Visto l’interesse per questo esercizio, oggi commentiamo insieme l’immagine proposta, cercando di cogliere le informazioni che ci può dare.

Per farlo utilizziamo il metodo “ventilab, l’approccio sistematico ABCDEF, che con semplicità ci può aiutare a fare una lettura sistematica delle curve del monitoraggio grafico della ventilazione meccanica  (vedi post del 13/08/2010, 20/08/2010, 29/08/2010, 12/03/2011, 08/05/2011, 20/02/2012, 29/02/2012).

La “A” del metodo “ABCDEF” ci dice di scegliere le due curve di monitoraggio che offrono informazioni importanti: queste sono le curve di pressione (cioè il grafico pressione-tempo) e di flusso (il grafico flusso-tempo).  Qui di seguito riproduciamo la schermata un po’ più ampia di quella presentata nel post del 30 marzo) con le due curve che ci interessano.

La qualità non è eccelsa, ma riconosciamo in alto la curva di pressione ed in basso quella di flusso. Le tacche sull’asse del tempo sono alla distanza di 1 secondo l’una dall’altra.

Il punto “B” ci dice di identificare la fase inspiratoria sulla curva di flusso, cioè quella in cui la traccia è al di sopra della linea dello zero. La “C” ricorda di osservare le variazioni della pressione delle vie aeree durante l’inspirazione: il rise time è un evento che si verifica all’inizio dell’inspirazione, quindi lo identificheremo in questa fase dell’analisi del monitoraggio grafico. Ed ecco la stessa immagine di prima, “attrezzata” per i commenti per ai punti “B” e “C”.

I due segmenti rossi delimitano la fase inspiratoria sulla traccia di flusso e sono stati proiettati su quella di pressione. La rampa all’inizio del flusso inspiratorio è il risultato dell’impostazione del rise time: in questo caso il tempo di salita è molto lento e copre un terzo dell’inspirazione, come messo in evidenza dal segmento bianco sotto la traccia di flusso. Trascorso il tempo di salita, durante il quale il flusso è crescente, il flusso inspiratorio diventa costante, segno che siamo di fronte a una ventilazione a volume controllato.

Durante il lungo rise time anche la pressione aumenta lentamenteSe facessimo una ventilazione assistita-controllata (cioè se il paziente fosse attivo), con una simile impostazione corriamo il rischio di assistere in maniera insufficiente il paziente durante la fase iniziale dell’inspirazione. Nel nostro caso non abbiamo questo problema, perchè il paziente sembra passivo durante l’insufflazione: questo è intuibile per il fatto che la curva di pressione cresce in maniera lineare e costante durante la fase di flusso inspiratorio costante. Quando invece il paziente è attivo ed insoddisfatto del flusso inspiratorio erogato dal ventilatore, si nota una concavità verso l’alto nella curva di pressione, come nell’esempio riprodotto qui a lato.

Il tempo di salità rapido è sempre preferibile ad uno lento: può essere un aiuto importante quanto il paziente inizia a respirare attivamente. Come descritto nel post precedente, è però opportuno limitare la velocità della rampa nei casi in cui questa si dimostri eccessiva: questo lo capiamo o per il discomfort manifestato dal paziente o, ancora una volta, grazie al monitoraggio grafico che mostra delle increspature sulla parte iniziale delle curve di flusso e pressione. Qui sotto puoi vedere un esempio durante ventilazione con pressione di supporto.

Sul rise time della nostra immagine iniziale, abbiamo detto tutto. Ci è bastato il “ABC”. Per completezza proseguiamo nell’analisi delle curve, visto che le fasi successive hanno attirato l’attenzione degli amici di ventilab. La “D” ci ricorda di valutare l’inizio dell’attivazione dei muscoli espiratori: nel caso che stiamo commentando non si osserva nulla di particolare, quindi passiamo subito alla fase “E”, cioè l’espirazione, che invece si presta ad alcune considerazioni. Rivediamo l’immagine qui sotto, preparata per il commento all’espirazione:

Vediamo che il flusso espiratorio inizia con un picco, come è normale che sia, ma successivamente, invece di osservare il decadimento esponenziale del flusso (tipico di una normale espirazione passiva), osserviamo delle cose “strane”. Nella porzione con le linee verticali punteggiate bianche ed arancioni vediamo il flusso espiratorio che oscilla sincrono con le oscillazioni sulla pressione delle vie aeree. Quando la pressione scende, il flusso espiratorio aumenta un po’, quando la pressione risale il flusso espiratorio tende a ridursi. Questi non sono sforzi inefficaci: 1) la forma non è tipica; 2) sono troppo ravvicinati (3 oscillazioni in mezzo secondo, quindi ad una frequenza di 360/minuto, ben diversa da quelle della respirazione spontanea); 3) sono all’inizio dell’espirazione; 4) le variazioni di pressione sono opposte a quelle che si associano agli sforzi inefficaci. Questi fenomeni sono prodotti dal ventilatore (un Servo-i Maquet), un’ottima macchina che in alcune circostanze (l’ho notato soprattutto nei pazienti flusso-limitati) lavora in questo modo per stabilizzare la pressione nelle vie aeree durante l’espirazione. Questa è la spiegazione suggerita da un’attenta lettura del monitoraggio grafico.

La cosa veramente interessante è il flusso espiratorio, che, dopo picco ed oscillazioni, continua con un andamento quasi parallelo all’asse del tempo: è un paziente con un’espirazione lentissima e per questo incompleta, secondaria ad una grave flow-limitation (è un’immagine tratta dall’archivio dello studio targato “ventilab” su PEEP intrinseca e flow-limitation). Infatti il flusso espiratorio non è terminato quando inizia l’inspirazione. Un’altra informazione preziosa del monitoraggio grafico. A differenza di quanto osserviamo in questo caso, i pazienti con espirazione attiva (e senza flow limitation) presentano invece alti valori di flusso espiratorio durante tutta l’espirazione.

L’ultimo punto “F” riguarda l’attivazione dei muscoli inspiratori, che si può intuire solo sul respiro precedente a quello che stiamo analizzando, con un’incisura verso il basso nella curva di pressione.

In conclusione, da una piccola curva, abbiamo estratto molte informazioni. Altre se ne possono cogliere, ma penso che il post sia già abbastanza complesso.

Prima di salutare tutti gli amici di ventilab, un sentito ringraziamento a tutti quelli che si sono sbilanciati, provando ad affrontare la lettura di queste curve tutt’altro che facili: onore al merito.

Ciao a tutti, alla prossima.

Author: Giuseppe Natalini

  7 Responses to “Rise time (tempo di salita/rampa) e monitoraggio grafico della ventilazione meccanica.”

  1. Quindi per semplificare, cè qualcosa da cambiare o va bene cosi?

    • In ventilazione controllata a paziente passivo, come nel caso proposto, il rise time probabilmente non è molto importante: lascialo come vuoi. Viceversa quando il paziente passa alla ventilazione assistita, il rise time dovrebbe esse ridotto al minimo, evitando però discomfort e increspature sulle curve di flusso e pressione (come mostrato nel post). Per evitare confusioni, visto che un rise time lento non dà vantaggi in controllata ed è sconsigliabile in assistita, suggerisco di utilizzare sempre una rampa veloce.
      Grazie per il commento.

      • Salve a tutti, la lettura di questi post sul rise time mi fa sorgere una domanda: quando è utile un rise time lento?

        • Grazie per la domanda, Giovanni.
          Un rise time lento può essere utile se il paziente ha discomfort o è troppo passivo in ventilazione assistita.

  2. Scusa l’intrusione e la domanda, sono uno specializzando di medicina interna, non molto esperto.
    Quindi una rampa più lenta potrebbe essere utile su un paziente più passivo in ventilazione assistita.
    Quindi sui pazienti in cui la NIV è ai limiti dell’indicazione ma diventa un obbligo vista l’età e le comorbilità, quei pazienti inizialmente soporosi, per lo più passivi, su cui tentiamo una PSV, la rampa dovrebbe essere tenuta meno ripida ? O forse, ventilando a bassi volumi correnti ed elevate frequenze respiratorie è necessario un più rapido supporto pressorio in termini di rampa? Soprattutto nel paziente a bassa compliance (ARDS o BPCO ad alti volumi) una rampa troppo rapida non potrebbe creare problemi, soprattutto se ad alte frequenze respiratorie, in termini di danno sul parenchima polmonare? E infine, in quel tipo di pazienti di cui dicevo, più soporosi, più complessi, spesso molto anziani e non proponibili al rianimatore per una ventilazione invasiva, come inizieresti la ventilazione non invasiva? Soprattutto se hanno elevate frequenze respiratorie a volumi inefficaci, oppure sono bradipnoici, come settare il trigger inspiratorio, la rampa e la PSV rispetto al classico paziente ipercapnico ma vigile o solo inizialmente obnubilato, la cui indicazione è meno tirata per i capelli ? Secondo te è meglio tentare prima un supporto con pallone Ambu inseguendo gli atti spontanei con un supporto di volume ? Mi piacerebbe avere un tuo parere, spesso su certi pazienti, soprattutto nelle notti molto “rosse”, non si riesce a ottenere un immediato supporto del rianimatore.. grazie mille, e complimenti per il sito.

    • Alberto, mi era sfuggito il tuo commento. Rispondo ora, anche se con notevole ritardo.
      Mi poni moltissime domande, lo spaziono per la risposta è piccolo, cercherò di fare del mio meglio per essere sintetico ma esauriente.
      – La rampa deve essere adattata al paziente. In linea di massima si possono giovare di una rampa relativamente lenta i pazienti senza segni di distress respiratorio, senza dispnea, con una ventilazione/minuto non particolarmente elevata. Al contrario i pazienti con elevato drive respiratorio e con elevate richieste di supporto ventilatorio potrebbero essere avvantaggiati da una rampa più veloce.
      – In termini di danno da ventilazione, la rampa veloce potrebbe essere più nociva per i pazienti con elevata disomogeneità polmonare. Per tenere d’occhio questo aspetto consiglio di valutare la differenza tra la pressione all’inizio ed alla fine dell’occlusione di fine espirazione (cioè all’inizio ed alla fine di quella che noi vediamo come uan decadimento lento di pressione durante l’occlusione). Penso possa essere utile limitare la ventilazione sulla pressione più alta di questa fase piuttosto che scegliere il valore a 3 secondi dall’occlusione.
      – l’impostazione della ventilazione deve seguire gli stessi criteri in tutti i pazienti. Quello che può essere diverso è l’indicazione alla ventilazione non-invasiva come massimo livello di cura oppure l’apertura anche alla intubazione in caso di fallimento. Su questo incidono certamente valutazioni etiche più che tecniche. Lascerei stare l’utilizzo dell’Ambu e mi affiderei alla ventilazione fatta bene fin dall’inizio.
      Ciao e grazie per il commento.

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