Jul 252013
 

Quando la necessità di ventilazione meccanica si prolunga oltre i sette – dieci giorni è consuetudine sottoporre i pazienti a tracheotomia percutanea. Questo consente di ridurre le complicanze a distanza legate al permanere tra le corde del tubo tracheale, facilita il raggiungimento del respiro spontaneo da parte del paziente, consente una migliore igiene orale e un confort in genere superiore per il paziente.

Nella nostra terapia intensiva utilizziamo, al letto del paziente, due tecniche tracheotomiche percutanee: Ciaglia monodilatatore e Fantoni. Utilizziamo la Ciaglia in caso di disfagia e/o danno neurologico, e posizioniamo una cannula con aspirazione sottoglottica per poter rimuovere le secrezioni che si raccolgono tra il piano cordale e la cuffia; questo provvedimento è riconosciuto efficace, quando applicato insieme ad altri, nella prevenzione delle polmoniti associate alla ventilazione. Nel caso di questa paziente si è deciso di adottare la tecnica di Fantoni.

La tecnica

La tracheotomia con tecnica di Fantoni viene definita translaringea per sottolineare una sua particolarità.

Il paziente viene intubato con un tubo rigido (tracheoscopio) e, sotto controllo fibroscopico, si procede a puntura della trachea. Attraverso l’ago si introduce un filo guida che risale dentro il tubo e viene recuperato dall’alto. A questo punto, per consentire il passaggio translaringeo della cannula, è necessario sostituire il tubo rigido con uno di calibro ridotto (4 ID) la cui cuffia deve posizionarsi nettamente più distale rispetto al punto prescelto per l’inserimento della cannula. Si fissa la cannula al filo guida, si arrotola intorno ad un manubrio il filo guida che fuoriesce dal collo, si esercita una trazione sul filo impugnando il manubrio e con una contropressione sulla trachea, fino a far fuoriuscire la cannula dal collo. Quindi si posiziona correttamente la cannula aiutandosi con un mandrino rigido. Si controlla il corretto posizionamento con il fibroscopio e si rimuove, a questo punto, il tubo di piccolo diametro prima di connettere il ventilatore alla cannula. Questa è l’unica tecnica di tracheotomia percutanea in cui la cannula viene posizionata per via translaringea ed in cui sia necessario sostituire il tubo utilizzato all’inizio della procedura per consentire alla cannula di passare dalla bocca alla trachea.

In entrambe le tecniche tracheotomiche l’impostazione del ventilatore prevede ventilazione in volume controllato con FiO2 = 1, e livelli molto alti degli allarmi di “Pressione di picco” del ventilatore per poter erogare il volume corrente impostato. Infatti a causa della presenza del fibroscopio che riduce il lume del tubo o a causa del piccolo diametro del tubo inserito nella seconda fase della metodica di Fantoni, si raggiungono elevati valori di pressioni picco come conseguenza dell’aumento delle resistenze al flusso inspiratorio.

 

Il caso

TA, 75 anni, ricoverata per emorragia del tronco encefalico; per il persistere di grave danno neurologico e la necessità di assicurare autonomia del respiro e protezione delle vie aeree, viene sottoposta a procedura di tracheotomia percutanea. Viene posta indicazione a tecnica di Fantoni.

Dopo l’inizio dell’anestesia generale endovenosa la paziente viene posizionata per la tracheotomia e intubata con il tubo rigido. Le impostazioni del ventilatore sono 500 ml di volume corrente per 15 atti/minuto con un rapporto I:E di 1:2, PEEP di 5 cmH2O.

Nella foto (ventilazione durante fibroscopia) notate nei parametri d’impostazione (quelli in basso) la FiO2 = 1 e il limite della pressione di picco a 100 cmH2O, nella parte destra del monitor le pressioni di picco alte con normali pressioni di plateau.


Una volta recuperato il filo guida, il tracheoscopio rigido viene rimosso e posizionato il tubo di piccolo diametro mantenendo le precedenti impostazioni della ventilazione. Nel giro di pochi minuti compare bradicardia progressiva e ipotensione con desaturazione periferica. Dopo i primi attimi d’interrogativi è stato preso un semplice provvedimento … (continua)

Author: Antonio Rosano

L’autore di questo post è Antonio Rosano.

  5 Responses to “UN INTERESSANTE CASO DI INTERAZIONE TRA VENTILAZIONE MECCANICA ED EMODINAMICA Parte 1”

  1. La seconda parte verrà pubblicata al mio ritorno dalle vacanze, per ferragosto. A tutti i lettori auguri di buone vacanze. Chi non parte (per ora!) sotto con commenti, domande, ecc.
    Antonio

  2. Sì è creata una situazione di iperinflazione. Sì deconnette il ventilatore e sì risolve .

  3. Concordo con l’ipotesi formulata da Antonio.
    Sono poco pratico di tracheotomie secondo Fantoni: come è fatta la cannula e in che modo viene posizionata con il mandrino?

    • Grazie per i commenti, il caso sarà chiaro con la seconda parte in cui verrà spiegata la causa delle alterazioni vitali mostrate dalla paziente.
      Per spiegare meglio la tecnica:
      i tubi – Il primo è un tubo, cuffiato, di calibro normale ma rigido e dotato, come i tubi tracheali d’uso quotidiano, di un becco di flauto. La puntura tracheale avviene con un ago tipo thuoy, con direzione caudo-craniale, con il becco di flauto che protegge la pars membranacea della trachea altrimenti a rischio di puntura (con successivo rischio di lacerazione della trachea): e questo, in fase di puntura tracheale, è un vantaggio rispetto alle altre tecniche percutanee. Il secondo tubo, cuffiato, è di piccolo calibro e ha lo scopo di permettere l’ossigenzione e la ventilazione durante la procedura di posizionamento della cannula lasciando libera la trachea per il passaggio della cannula. Come in tutte le intubazioni il rischio è quello di una intubazione selettiva oltre che una difficoltà/impossibilità all’intubazione. Per questo, nonostante Fantoni non abbia mai indicato controindicazioni assolute, la difficoltà d’intubazione è, nel nostro quotidiano, un motivo valido per considerare l’impiego della Ciaglia.
      La cannula – E’ del tipo armato flessibile, con ad un estremo l’apertura senza becco di flauto (sarà l’estremo tracheale della cannula in sede) e all’altro estremo un cono metallico con un foro in punta in cui far passare la guida metallica introdotta dall’ago e recuperata dal lume del primo tubo o dalla bocca. E’realizzata come un razzo spaziale a due stadi: il primo passo è quello di introdurvi la guida metallica che viene annodata in modo da poter trascinare la cannula attraverso la bocca ed il faringe, con la punta verso la trachea; la punta viene fatta uscire dalla trachea, il cono metallico viene tagliato via (ecco il primo stadio del razzo) e con esso rimossa la guida metallica. A questo punto la cannula, con l’ausilio di un mandrino rigido (ma nella tecnica originale descritta da Fantoni grazie ad un’ottica rigida) viene posizionata in trachea: l’estremo retto deve passare dalla posizione craniale a quella caudale, cioè rivolta verso la carena. Un errore in questa fase comporta la fuoriuscita della cannula dalla trachea e la necessità di ripetere l’intera procedura con un nuovo set.
      Non meraviglia la scarsa esperienza diretta di questa tecnica dal momento che viene utilizzata solo il 5,3 % delle volte nelle TI polivalenti (dati GiViTi 2012).

  4. Premetto che ho visto la Fantoni solo da specializzando, e non l’ho mai utilizzata (nella nostra TI usiamo Griggs e Ciaglia monodilatatore), vedendo la descrizione della tecnica mi viene da pensare che il tubo abbia “inbroncato” a destra determinando una iperinsufflazione del polmone destro, una ipoinsufflazione del sinistro, con sbandieramento a sx del mediastino, compressione/angolatura delle cave con ipoafflusso e compressione del miocardio, un poco come accade in un pnx iperteso. All’auscultazione? (anche se non è dirimente).
    Come soluzione penso alla parziale retrazione del tubo tracheale.
    E ne approfitto per augurare un buon ferragosto da un’assolata (40°C!) Cagliari.
    Stefano Mancosu.

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