Sep 012013
 

florenceMolti infermieri seguono assiduamente ventilab (per inciso, vi chiedo la cortesia di dedicare 3 minuti alla compilazione del questionario sugli Aspetti relazionali nella donazione di organi che trovate all’inizio della pagina). E’ un segno tangibile dell’interesse e della voglia di migliorare le conoscenze sulla ventilazione meccanica ed il suo monitoraggio, un argomento tradizionalmente ostico in cui serve qualcuno che ti dà una mano.

Ecco la buona notizia per gli infermieri: finalmente venerdì 18 ottobre 2013 si terrà a Brescia il “Corso base di ventilazione meccanica ed interpretazione del monitoraggio grafico” (clicca qui per vedere la locandina). E’ un corso per infermieri fatto da infermieri (ci sarò comunque anche io a dare, se necessario, il mio contributo), molto curato sia nella parte teorica che in quella pratica, con obiettivi didattici chiari che portarenno, già alla fine della giornata, all’acquisizione di nuove competenze. Nelle edizioni già svolte a livello locale i riscontri sono stati ottimi sia in termini di gradimento che di apprendimento.

Il “Corso base di ventilazione meccanica ed interpretazione del monitoraggio grafico” è a numero chiuso, dura tutta la giornata ed ha un costo simbolico di 35 euro (pranzo incluso). Per iscriverti clicca qui, cerca nell’elenco degli eventi “Corso base di ventilazione meccanica ed interpretazione del monitoraggio grafico” e procedi all’iscrizione online (tutti i dettagli sono comunque specificati nella locandina).

Ho lasciato alla fine la presentazione dei docenti, non perchè meno importante ma perchè il post proseguirà con un contributo interamente scritto da loro. I due docenti sono Cristian Fusi ed Enrico Bulleri, due bravissimi infermieri che da anni lavorano con me (e con l’altrettanto meraviglioso gruppo di infermieri e medici della Terapia Intensiva di Fondazione Poliambulanza) e che si sono appassionati di curve e ventilatori fin dall’inizio della loro attività. Non spendo altre parole, la prova dei fatti dirà il resto.

Ecco il post che Enrico e Cristian hanno preparato per noi.

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Il signor Alberto, di anni 73, è stato ricoverato presso il nostro reparto con una diagnosi di insufficienza respiratoria. L’anamnesi patologica remota riporta lieve insufficienza renale, diabete mellito tipo 2 ed ipertensione arteriosa.

Il decorso in terapia intensiva è stato caratterizzato da un quadro di grave disfunzione polmonare conseguente a polmonite comunitaria. Dopo tracheotomia in ottava giornata ed in risposta a miglioramento progressivo della patologia di ammissione, comincia periodi di respiro spontaneo in t-tube dalla decima giornata.

Dopo uno di questi periodi di circa due ore, l’infermiere che segue Alberto riscontra tachipnea (frequenza respiratoria 32/min) e dispnea, desaturazione (SpO2 86%), tachicardia 131/min e moderata ipertensione arteriosa.

Si esegue EGA arterioso e si contatta il medico di guardia telefonicamente, perchè impegnato in Pronto Soccorso per una consulenza, che decide di ricollegare il paziente al ventilatore in modalità pressione di supporto (PSV), confermando l’impostazione del ventilatore precedente il periodo di respirazione spontanea (PEEP 5 cmH2O e PS 5 cmH2O).

Vediamo nella figura 1 come si presenta il monitoraggio grafico (in giallo la pressione delle vie aeree ed in verde il flusso):

psv5

FIGURA 1

L’obiettivo di questo intervento dovrebbe essere mettere a riposo la muscolatura respiratoria che mostrava segni di distress e “ricaricare le pile” per un nuovo ciclo di respiro spontaneo.

Siamo sicuri che il setting della ventilazione in precedenza impostato ci consenta di raggiungere quest’obiettivo? A nostro parere no, abbiamo diversi segni che ci permettono di capire che il nostro paziente stia ancora faticando.

Diamo per scontato che i lettori di ventilab conoscano “il metodo” dell’A-B-C-D-E-F, in caso contrario invitiamo a dargli una “sbirciatina”, (post 13/8/10; 20/8/10; 29/8/10).

Come primo segno notiamo che la frequenza respiratoria è ancora elevata: 32 atti/min in respiro spontaneo e 30 atti/min dopo 10 minuti di ventilazione.

figura_post_critianenrico

FIGURA 2

Nella figura 1, guardando la curva flusso-tempo (in verde), distinguiamo la fase inspiratoria ed espiratoria: sopra la linea dello zero siamo in inspirazione e di conseguenza al di sotto dello zero abbiamo la curva di flusso espiratorio. Ricordiamo che il flusso inspiratorio di un paziente a riposo in PSV si presenta con un picco di flusso iniziale a cui segue un progressivo decadimento (Fig. 2).
Nel nostro caso abbiamo invece un flusso inspiratorio sinusoidale, indice d’intensa attività della muscolatura respiratoria.

Inoltre, osservando il setting della ventilazione (PS 5 cmH2O e PEEP 5 cmH2O) ci aspettiamo che il ventilatore mantenga durante tutta la fase inspiratoria una pressione costante di 10 cmH2O, ma sulla nostra curva pressione-tempo questo non accade (figura 3) perché il paziente sottrae aria più velocemente di quanto il ventilatore non riesca a dargliene, impedendogli così di pressurizzare l’apparato respiratorio fin dall’inizio .

FIGURA 3

FIGURA 3: differenza di pressione tra inizio e fine inspirazione

FIGURA 4

FIGURA 4: differenza tra la curva attesa e quella riscontrata

La linea rossa tratteggiata nella figura 4 rappresenta l’andamento della pressione attesa (o meglio ciò che il ventilatore vorrebbe fare), ma l’attività del paziente “svuota” questa onda quadra. Il lavoro inspiratorio del paziente cessa solo alla fine, quando il polmone è ormai pieno d’aria, permettendo al ventilatore di raggiungere il valore di pressione inspiratoria impostato (10 cmH2O).

Tantissime altre informazioni possono essere ricavate da queste curve, ma basta anche questa semplice analisi del monitoraggio grafico per individuare un problema. L’infermiere che teneva monitorato il paziente ha saputo interpretare le curve ed avvisare tempestivamente il medico, che ha provveduto ad aumentare la pressione di supporto adeguandola all’esigenza del paziente, nel nostro caso da 5 a 10 cmH2O, favorendo il riposo della muscolatura respiratoria e permettendo così, dopo poco tempo, un nuovo ciclo di respiro spontaneo.

Nella figura 5 vediamo come si presenta il monitoraggio grafico dopo che l’aumento del PS ha permesso di raggiungere l’obiettivo e l’infermiere, è stato ben attento, poi, a controllare eventuale presenza di autociclaggio (post 27/1/13).

FIGURA 5

FIGURA 5 

Nella nostra esperienza lavorativa il monitoraggio grafico è stato uno potente strumento per capire le necessità dei pazienti, valutare l’efficacia di un trattamento, risolvere diversi problemi in autonomia (quando di nostra competenza) e ridurre in diverse situazioni il tempo d’intervento medico con segnalazioni tempestive e qualificate.

 

Author: Giuseppe Natalini

  6 Responses to “L’infermiere ed il monitoraggio grafico della ventilazione meccanica: perchè è indispensabile, come imparare.”

  1. Complimenti agli autori del post, l’ho trovato molto chiaro e interessante.

    Mi stupisce un po’ non leggere commenti di alcun tipo da parte dei tanti lettori di ventilab.org, forse il motivo è la pubblicazione in un periodo in cui molti sono ancora in ferie.

    Sappiamo che le competenze in tema di interpretazione del monitoraggio respiratorio non sono ancora capillarmente diffuse tra i medici, intensivisti e non, così come tra gli infermieri delle terapie intensive. In altre realtà di un paziente come quello presentato nel post si sarebbe detto semplicemente che “respira male” o “fa fatica” nononstante il ripristino del supporto iniziale.

    Colgo l’occasione per sollevare una questione forse un po’ delicata ma sulla quale spero possa essere utile confrontarsi. L’acquisizione di competenze aggiuntive da parte di alcuni componenti di una equipe è sempre di per sè un fatto molto positivo. A volte però comporta il rischio che si determinino divergenze di opinioni, critiche nei confronti di chi è meno “aggiornato”, confusione su ruoli e attribuzioni e altri fattori che possono deteriorare il clima lavorativo e forse anche compromettere l’efficacia della cura dei malati.

    Ho le mie personali idee in proposito, ma mi piacerebbe conoscere quelle di chiunque abbia a cuore la questione. Che cosa ne pensate?

    • Caro Daniele, non posso che allinearmi al punto di vista già espresso da Enrico (vedi sotto).

      Penso che la chiave di volta sia la fuga da corporativismi di bassa lega che, purtroppo, spesso inquinano i nostri ambienti di lavoro.

      Mi spiego meglio: se in reparto qualcuno vuole irritarmi e magari vedermi anche poco cortese (capita raramente, ma può succedere) può iniziare a parlare dicendo frasi del tipo: “Sì, perchè noi infermieri bla bla bla…., mentre voi medici bla bla bla….” oppure “Noi medici bla bla bla…., mentre loro, gli infermieri, bla bla bla…”. BASTA!!!

      Ogni operatore sanitario (medico, infermiere, e non dimentichiamo gli OSS*) deve assumersi personalmente la responsabilità di ciò che è e ciò che fa, senza nascondersi nel branco della propria categoria. Se mettiamo in campo il valore delle singole persone, vedremo allora solo persone di buona volontà (che, per caso o per destino, svolgono professioni diverse: infermiere, medico, OSS – in ordine alfabetico) che insieme crescono, sinergicamente, ognuno nel proprio ambito lavorativo. Nessun problema, solo vantaggi per tutti.

      Dove nasce il problema? Il mondo è bello perchè è vario… e non tutti i professionisti sanitari sono animati dall’entusiasmo di crescere e migliorarsi quotidianamente, nè dall’amore per ciò che fanno. Allora può capitare l’attrito tra un medico impreparato ed arrogante ed un infermiere preparato ed entusiasta, oppure tra un medico preparato ed entusiasta ed un infermiere impreparato ed arrogante.

      Per risolvere il problema, rompiamo lo schema! I professionisti di buona volontà si sostengano nella reciproca crescita personale e professionale, tralasciando le difese di categoria. Questo atteggiamento rischia di essere contagioso per l’ambiente, trascinando molte persone in una spirale di crescita, ed altrettanto rischia di isolare ed espellere chi si trova male in un bell’ambiente (e non è detto sia un male…).

      Per esperienza personale so che per vedere i frutti di un atteggiamento di questo tipo ci vogliono anni e fortuna: ma se non ci si prova mai….

      Un sorriso quindi a tutti gli infermieri, medici, OSS, fisioterapisti, tecnici, veterinari (non scherzo, ci sono anche loro tra i lettori attenti di ventilab).potrebbe essere un idea…

      * Anche tra gli OSS ci sono persone eccezionalmente brave e motivate. Ad esempio ne ho in mente alcuni che potrebbere tranquillamente fare un corso di ventilazione per OSS…

  2. Dottor Tuzzo, la ringrazio per i complimenti.
    L’acquisizione di competenze inerenti al monitoraggio grafico della ventilazione non sembra aver causato alcun tipo di problema nella nostra equipe, anzi, la cosa ha portato diversi benefici, ma questa non è la sede per elencarli.
    Uno dei compiti dell’infermiere in rianimazione è quello di monitorare i pazienti, e le competenze che lo stesso deve acquisire sono inerenti al monitoraggio, non vedo come questo possa causare divergenze sul trattamento, compito che invece dovrebbe spettare al medico.
    Un paragone che mi trovo spesso a fare è quello con l’ECG, io credo che nessun medico vorrebbe lavorare in terapia intensiva (e ancora peggio fare un turno di notte) con un infermiere che non sa riconoscere un’aritmia maligna o una fibrillazione atriale, e non mi sembra che la comprensione dell’elettrocardiogramma abbia creato confusione nei ruoli o deterioramento del clima di lavoro.
    Prendiamo ad esempio l’autociclaggio: questa asincronia non causa la morte improvvisa del paziente, ma se la bibliografia la identifica come un problema, è quantomeno opportuno se non un dovere che l’infermiere la individui e la segnali con tempestività al proprio medico di guardia.
    Detto questo, è possibile che lavorando in equipe possano esserci delle discussioni, ma la cosa è da attribuire più al carattere del singolo che al suo livello di preparazione.

  3. Sono sicuro che in un ambiente di lavoro ideale, e certamente quello della terapia intensiva in cui lavorano Beppe, Cristian e Enrico è un ambiente ottimo, di problemi del genere non se possano creare e dunque l’acquisizione di nuove competenze e capacità “avanzate” da parte di alcuni, davvero encomiabile, comporti solo gli evidenti benefici.

    E’ quello che succede anche nelle realtà in cui operano altri lettori di ventilab.org?

    Concordo con Enrico quando afferma che fattori caratteriali individuali possano influire nella nascita di discussioni all’interno dell’equipe, e con Beppe quando propone come soluzione di rompere gli schemi di un corporativismo gretto e fine a sé stesso, appellandosi al senso di responsabilità e alla buona volontà di ciascuno; eppure secondo me c’è dell’altro.

    Scusate se insisto sull’argomento, fa parte degli sconfinamenti (che a me piacciono molto) al di fuori del tema del nostro sito . Trovo che la questione sia fondamentale, perché in fin dei conti quello che cerchiamo di individuare è il segreto della creazione di quel famoso “clima ideale”.

    Mi piacerebbe conoscere l’opinione di altri lettori. Avanti, non siate timidi…

  4. Ho riletto questo e altri post stasera dopo aver partecipato oggi al corso base di ventilazione meccanica e monitoraggio grafico per infermieri.. beh è tutta un’altra cosa, le cose sono molto più chiare, e tutto sembra, ma dico solo sembra, più facile.. perchè facile non è…
    Il corso è veramente bello e interessante, e i docenti Enrico e Cristian bravissimi e preparatissimi…

    Lo consiglio vivamente a tutti i lettori di ventilab che ancora non l’hanno fatto, e sicuramente lo proporrò ai miei colleghi…
    ciao

    • Grazie mille Fabrizio, scusa il ritardo ma vediamo solo adesso il tuo commento. Spero che il tuo entusiasmo contagi più infermieri possibili. Il corso che facciamo ha lo scopo di spiegare e/o chiarire concetti di norma ostici. Quindi se adesso ti sembra tutto un pò più facile e quasi chiaro…lo consideriamo un successo importante. Continua così! A presto con nuove sorprese…

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