Feb 052014
 

mcEsher01Il post di oggi mi è stato suggerito dal commento che Andrea ha fatto ad un vecchio post: “come è possibile in pressione controllata con PEEP 15 e PCV 15 ottenere un plateau di 24?“.

La risposta alla domanda di Andrea può essere data solo se si comprende a fondo un concetto fondamentale per la ventilazione in pressione controllata: la costante di tempo dell’apparato respiratorio.

La costante di tempo è una caratteristica di tutte le funzioni esponenziali, ma qui considereremo ovviamente solo la sua applicazione all’inspirazione.

L’inspirazione può essere descritta da una funzione esponenziale solo quando è la conseguenza dell’applicazione di una pressione costante ad un apparato respiratorio in condizioni di rilasciamento muscolare. E’ quello che avviene durante la ventilazione a pressione controllata, in cui scegliamo un livello di pressione costante da mantenere per tutta l’inspirazione. Vediamo qui sotto un esempio della curva di pressione durante la ventilazione a pressione controllata.

pcv_insp

Il valore di pressione costante durante l’inspirazione condiziona il volume massimo che può essere erogato al paziente: il massimo volume erogabile è dato dal prodotto della pressione applicata (cioè il livello di pressione inspiratoria sopra PEEP) per la compliance dell’apparato respiratorio. La compliance infatti esprime la variazione di volume per ogni cmH2O applicato: una compliance di 60 ml/cmH2O vuol dire, ad esempio, che il volume dell’apparato respiratorio aumenta di 60 ml per ogni cmH2O di pressione applicata. Se, per ipotesi, applicassimo 12 cmH2O di pressione inspiratoria ad un paziente con 60 ml/cmH2O di compliance, potremmo al massimo ottenere un volume inspiratorio di 720 ml. Il volume realmente erogato dipende, in ogni istante, dal tempo trascorso dall’inizio dell’inspirazione, dalla costante di tempo e dal volume massimo teorico.

La costante di tempo (che si misura in secondi) descrive la velocità con cui l’apparato respiratorio raggiunge il suo massimo volume teorico. Quando dall’inizio dell’insufflazione è trascorso un tempo uguale alla costante di tempo, in quel momento sarà stato erogato un volume pari al 63% del volume massimo teorico. Se il paziente dell’esempio precedente avesse una costante di tempo di 0.8″, dopo 0.8″ dall’inizio dell’inspirazione avrebbe ricevuto 454 ml di volume, ovvero il 63% di 720 ml. Dopo un tempo pari a 3 volte la costante di tempo (nel nostro ipotetico paziente dopo 2.4″) il volume erogato sarà il 95% del volume massimo teorico (713 ml) e per arrivare di fatto ad eguagliare il volume massimo teorico (99%) servono circa 5 costanti di tempo (cioè 4″ nel paziente dell’esempio).

La costante di tempo è  uguale al prodotto della compliance per la resistenza dell’apparato respiratorio (è uno dei modi per calcolarla, se dovesse interessare ne potremmo riparlare in un prossimo post). Se il paziente dell’esempio precedente avesse una resistenza di 10 cmH2O.l-1.sec, la sua costante di tempo sarebbe 0.6″ (per il calcolo la compliance deve essere espressa in litri/cmH2O e quindi diventa 0.06 l/cmH2O). Ne consegue che qualsiasi aumento della resistenza o della compliance determina un aumento direttamente proporzionale della costante di tempo.

La costante di tempo gioca un ruolo decisivo nel volume erogato e nel significato della pressione delle vie aeree durante pressione controllata.

pcv_tau_fastCi saranno alcuni pazienti in cui il volume erogato aumenta rapidamente (=costante di tempo breve). Quando il volume insufflato raggiunge il volume massimo teorico, la pressione alveolare diventa uguale alla pressione di insufflazione del ventilatore (la pressione alveolare è uguale al rapporto volume/compliance, vedi post del 24/06/2011): quando la pressione applicata dal ventilatore e quella alveolare sono uguali, non esiste più alcuna differenza di pressione tra ventilatore ed alveoli e quindi cessa il flusso inspiratorio. Si crea di fatto una pausa nella parte finale dell’inspirazione. A sinistra puoi vedere un esempio di questo comportamento. Il paziente ha una costante di tempo chiaramente breve e già a metà inspirazione ha ottenuto il volume massimo ed inizia quindi una pausa.

Quando vediamo una pausa nel flusso inspiratorio nella ventilazione a pressione controllata, abbiamo almeno due informazioni importanti:
1) la pressione di fine inspirazione (cioè la pressione di picco) è già ottenuta in assenza di flusso, quindi è una pressione che può approssimare la pressione di plateau, che normalmente misuriamo facendo l’occlusione delle vie aeree a fine inspirazione proprio per avere una pausa di flusso. Quindi la differenza tra la pressione di picco e la pressione di plateau sarà minima (spesso 1-2 cmH2O), imputabile solamente a fenomeni redistributivi e viscoelastici (credetemi sulla parola…) che si completano quando prolunghiamo la pausa con una vera e propria manovra di occlusione mantenuta 3-4 secondi. In queste condizioni la pressione di picco è quindi una buona approssimazione della pressione di plateau e può darci informazioni sullo stress (la distensione dell’apparato respiratorio a fine inspirazione);
2) l’aumento della frequenza respiratoria è efficace ad aumentare la ventilazione/minuto. Infatti aumentando la frequenza respiratoria, si riduce inevitabilmente il tempo inspiratorio (a parità di I:E). In questo caso la riduzione del tempo inspiratorio non determina riduzioni del volume corrente perchè il volume massimo è già stato ottenuto ben prima della fine del tempo inspiratorio.

pcv_tauMolti pazienti non si comportano però in questo modo perchè hanno una costante di tempo più lunga. Qui sulla destra vediamo le curve del monitoraggio respiratorio di un paziente con una costante di tempo maggiore rispetto all’esempio precedente. Sottolineo che in questo momento non ci poniamo l’obiettivo di misurare la costante di tempo, ma solo di capire dal monitoraggio grafico della ventilazione meccanica se siamo di fronte ad un caso di costante di tempo lunga o breve.

Questo paziente alla fine dell’inspirazione non ha certamente raggiunto il volume massimo teorico: la sua lunga costante di tempo determina un aumento lento del volume polmonare (e quindi della pressione alveolare). La conseguenza della persistente differenza tra pressione del ventilatore meccanico e pressione alveolare a fine inspirazione è la presenza di flusso a fine inspirazione. Le implicazioni di questo comportamento saranno molto diverse rispetto al caso precedente:
1) la differenza tra pressione di picco e pressione di plateau in questo caso è dovuta a 2 diverse componenti: a) i fenomeni redistributivi e viscoelastici sopracitati (che in questo caso, per motivi piuttosto complicati che tralasciamo, potrebbero essere quantitativamente maggiori rispetto ai pazienti con costante di tempo breve); b) l’occlusione delle vie a fine inspirazione interrompe un flusso ancora presente e quindi determina la scomparsa della pressione resistiva (che è una delle componenti della pressione delle vie aeree, vedi l’equazione di moto nel post del 24/06/2011) . Poichè la pressione resistiva è data dal prodotto del flusso per le resistenze, il calo di pressione dovuto all’interruzione del flusso sarà tanto maggiore quanto più alto è il flusso alla fine dell’inspirazione e quanto più elevate sono le resistenze delle vie aeree (vedi post del 5/12/2011 e del 20/10/2013). Adesso possiamo quindi rispondere compiutamente alla domanda iniziale di Andrea: “come è possibile in pressione controllata con PEEP 15 e PCV 15 ottenere un plateau di 24?“. Questo può avvenire facilmente in un paziente con costante di tempo relativamente lunga:  perchè l’interruzione del flusso a fine inspirazione avviene ancora con flusso presente e quindi la pressione resistiva è rilevante, soprattutto se il paziente ha elevate resistenze (ecco come può formarsi un circolo vizioso: alte resistenze->lunga costante di tempo->elevato flusso a fine inspirazione->alta pressione resistiva a causa sia del flusso che delle resistenze!)
2) l’aumento di frequenza respiratoria sarà poco efficace ad aumentare la ventilazione/minuto a parità di pressione inspiratoria. Infatti la riduzione del tempo inspiratorio interrompe sempre più precocemente il flusso, riducendo quindi il volume corrente. Questo fenomeno può essere poi amplificato dall’aggravarsi dell’iperinflazione dinamica che consegue alla riduzione del tempo espiratorio.

Riassumiamo e confrontiamo nella figura qui sotto le differenze delle curve di flusso e volume con costante di tempo breve (a sinistra) e lunga (a destra) e come cambia il volume dimezzando il tempo inspiratorio.

pcv_tau_volComplicato? Certamente! A mio parere la ventilazione a pressione controllata è densa di insidie e dovrebbe essere utilizzata, nei casi più complessi, solo se si padroneggia la meccanica respiratoria ed il monitoraggio grafico della ventilazione meccanica.

Oggi abbiamo detto molte cose, ma come sempre cerchiamo di far emergere un messaggio pratico: la costante di tempo condiziona in modo rilevante la ventilazione a pressione controllata. Possiamo distinguere due casi paradigmatici:

1) il flusso inspiratorio si azzera prima della fine del periodo inspiratorio (=> costante di tempo breve):
– la pressione di picco può essere una stima approssimata per eccesso della pressione di plateau;
– la variazione della frequenza respiratoria non modifica il volume corrente e quindi il suo effetto sulla ventilazione è prevedibile;
– la gestione della ventilazione a pressione controllata è facile.

2) il flusso inspiratorio è ancora presente alla fine del periodo inspiratorio (=> costante di tempo lunga):
– la pressione di picco può essere sensibilmente più elevata della pressione di plateau: è quindi necessario affidarsi all’occlusione delle vie aeree a fine inspirazione per stimarla;
– la variazione della frequenza respiratoria può modificare (anche in modo rilevante) il volume corrente e quindi il suo effetto sulla ventilazione è imprevedibile. Ad ogni cambio di impostazione del ventilatore bisogna quindi controllare l’effetto sul volume corrente;
– la ventilazione a pressione controllata diventa insidiosa e dovrebbe essere  affidata a medici esperti.

Un sorriso a tutti gli amici di ventilab.

Author: Giuseppe Natalini

  12 Responses to “Costante di tempo e ventilazione a pressione controllata.”

  1. Grazie per le spiegazioni sempre chiare e illuminanti.
    Elena

    • Grazie a te. Questo è un sito senza fine di lucro: per questo il tuo “grazie” (insieme a quello di tanti altri lettori) è vitale per far sopravvivere ventilab.org.

  2. Caro Beppe, come sempre complimenti per i tuoi “spunti di riflessione”, che mi hanno fatto ricordare e meglio chiarito anche quel caso con curve “atipiche” di cui ci trovammo a parlare.
    Volevo chiederti una cosa: nel caso di pazienti con costante di tempo elevata, ritieni più sicura una ventilazione a volume controllata,non preoccupandosi della pressione di picco ed assicurandosi però di avere una pressione di occlusione nei limiti?
    Sempre con immensa stima,
    Guido

    • Caro Guido, grazie per il commento (ho avuto la tentazione di mettere anche le curve che mi hai inviato l’anno scorso, non l’ho fatto perchè il post era già abbastanza complesso).
      Penso che nei pazienti con lunga costante di tempo la ventilazione a volume controllato sia più semplice della pressione controllata e garantisca dei risultati ventilatori più prevedibili (e quindi più sicuri, se scelti bene) in assenza di svantaggi.
      E’ assolutamente giusto quello che proponi: in questi casi non guardare la pressione di picco ma tenere a bada la pressione di plateau. Infatti i pazienti con costante di tempo lunga hanno normalmente elevate resistenze. Questo può generare elevate pressioni di picco con normali pressioni di plateau. Ma resistenze elevate possono anche determinare iperinflazione dinamica con aumento della pressione di plateau per effetto della PEEP intrinseca. Quindi, come suggerisci correttamente tu, il nostro obiettivo dovrebbe essere quello di mantenere sotto controllo (preferibilmente sotto i 25 cmH2O) la pressione di plateau che misuriamo con l’occlusione di fine inspirazione.
      Un caro saluto a Napoli.

  3. buona sera dott.. volevo farle i complimenti per il sito, per le pubblicazioni interessantissime e per il suo ottimo modo di spiegare..seguo da un poco di tempo ventilab, ma ho iniziato a orientarmi e capire un pò di più dopo aver seguito l’ottimo corso di vent mecc di base per infermieri da voi organizzato..volevo chiedere questa cosa riguardo a quest’ ultimo post…
    esiste la possibilità che con una costante di tempo troppo breve, il volume corrente erogato non sia sufficiente a garantire una buona ventilazione? se si come si potrebbe risolvere? grazie e mi scuso se faccio e farò domande magari banali.. Fabrizio

    • Grazie per l’apprezzamento.
      La costante di tempo può influenzare il volume rogato nelle ventilazioni pressometriche ed il problema è quando la costante di tempo è lunga. Di solito con una costante di tempo breve si riesce ad ottenere il volume desiderato scegliendo un appropriato livello di pressione inspiratoria sopra PEEP.

  4. Chiarissimo… grazie mille…

  5. Buonasera Dottori.
    Utilizzo questa via per lodare il Vostro progetto e il sito, ricco di spunti interessantissimi e contributi validi, utilissimi nella pratica clinica, nonostante la ricchezza di dettagli “specialistici”. Ho scoperto il sito da poco tempo (praticamente da ieri sera), e trovo i vari interventi, “sconfinamenti” compresi, preziosissimi, in particolare per chi come me lavora da poco, da non anestesista, in terapia intensiva e si ritrova ogni giorno a dover affrontare i problemi affrontati nei vostri interventi e di cui ha un’esperienza ancora limitata.
    Complimenti vivissimi.
    Saluti, Aniello Di Donato.

    P.s.: non fosse per la distanza che ci separa, non esiterei un solo minuto per iscrivermi ai Vostri corsi.

  6. Innanzitutto son felicissimo di aver ricevuto risposta..ma soprattutto…una risposta veramente interessante ed esauriente!! Grazie davvero perché rispetto a quello che si riesce a trovare sui libri, questo tipo di lezioni fa capire i concetti focalizzando quelli piú importanti e meno scontati…e l’interazione con colleghi preparati ed esperti ci offre sempre grandi stimoli!!

    A presto!!

    Andrea

  7. Buongiorno, mi affaccio su questo vecchio post perché stamattina in sala è capitato di dover ventilare in modalità PCV, necessariamente per un problema del ventilatore, un paziente con una costante di tempo lunga. La mia domanda è questa: in un caso come questo è giusto modificare il rapporto i/e per aumentare il tempo inspiratorio? Grazie, e scusate la probabile banalità della domanda, ma muovo i primi passi nel mondo della ventilazione e mille dubbi mi attanagliano!

    • Certamente la modifica del I/E cambia il tempo inspiratorio. Ma quale è il tuo scopo? Se vuoi aumentare il volume corrente, la scelta ottimale è aumentare la pressione applicata.
      Fammi sapere se non ho compreso bene il problema che volevi pormi.

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