Apr 122014
 

decumaniQualche settimana fa abbiamo ricoverato in Terapia Intensiva una ragazza di 18 anni (la chiameremo Daniela) che dopo un incidente stradale è finita in un fossato pieno d’acqua nel quale ha avuto un annegamento e da cui è stata estratta in arresto cardiaco.

Daniela è stata subito rianimata con successo, ma alla ripresa della circolazione spontanea lo stato neurologico era veramente preoccupante: “coma profondo” (GCS 3), midriasi bilaterale e riflesso fotomotore assente. All’arrivo in ospedale Daniela viene sotto posta ad una TC che evidenzia un edema cerebrale diffuso.

Al drammatico quadro neurologico si associa una gravissima insufficenza respiratoria, la saturazione arteriosa fatica a mantenersi a 80-85% (Daniela ovviamente è già intubata e ventilata). Alla TC del torace si evidenzia un danno polmonare diffuso bilaterale. Qui sotto sono riprodotte tre scansioni a diversi livelli del torace.tc_toraceNonostante la ventilazione meccanica e la PEEP impostata ricercando la minor driving pressure (vedi post del 6 ottobre 2013), l’ossigenazione resta particolarmente critica: la PaO2 è 48 mmHg con FIO2 1. Viene quindi eseguita una manovra di reclutamento alveolare e questa cambia completamente il corso degli eventi. Rapidamente la saturazione aumenta, si riesce a ridurre la FIO2. Dopo un’ora il PaO2/FIO2 è attorno ai 200 mmHg. Alla fine del post vedremo come finisce la storia di Daniela.

Occupiamoci ora della manovra di reclutamento alveolare. Nel caso di Daniela il reclutamento alveolare ha veramente cambiato il decorso clinico; ma è sempre così? Cosa è una manovra di reclutamento alveolare? Quando può essere utile farla? E come farla?

La risposta a queste domande è necessariamente articolata. Sappiamo che i polmoni dei pazienti con ARDS possono avere strutture alveolari collassate ma potenzialmente recuperabili alla ventilazione se esposte, per brevi periodi, a pressioni più elevate di quelle che normalmente accettiamo. Le manovre di reclutamento quindi hanno l’obiettivo di “riaprire” zone polmonari che viceversa non sarebbero raggiunte dalla ventilazione. Compito della PEEP è invece mantenere il risultato del reclutamento: senza una PEEP appropriata infatti si ha nuovamente un graduale collasso delle aree reclutate. Per questo dopo una manovra di reclutamente si dovrebbe cercare la best PEEP.

Tuttavia le nostre attuali conoscenze non supportano l’efficacia delle manovre di reclutamento per la riduzione della mortalità dei pazienti con ARDS. E’ invece ben documentato che spesso l’esecuzione di una manovra di reclutamento alveolare si associa ad effetti collaterali anche gravi (in particolare ipotensione ed ipossiemia) (1,2). Anche per queste considerazioni non eseguo normalmente le manovre di reclutamente nei pazienti con ARDS. Questo non significa che non le prenda mai in considerazione: ritengo che le manovre di reclutamento possano essere eseguite ogni volta che non si riesce ad uscire da una grave ipossiemia nonostante una corretta ventilazione (come nel caso di Daniela) oppure quando si osserva un evidente e persistente peggioramento dell’ossigenazione dopo le tracheoaspirazioni o le deconnessioni dal ventilatore meccanico.

Le manovre di reclutamento sembrano essere più efficaci nelle ARDS diffuse rispetto a quelle focali (3), nei pazienti con ARDS precoce ed in quelli con elastanza toracica normale (cioè senza un aumento di rigidità della gabbia toracica, come può accadere in caso di ipertensione addominale) (4). (la nostra Daniela era proprio la paziente ideale per una manovra di reclutamento!)

La manovra di reclutamento alveolare può essere fatta in diversi modi. Due spossibili strategie sono:

1) mantenere per un breve periodo una elevata pressione continua delle vie aeree. Ad esempio si può mantenere una pressione di 40 cmH2O per 40 secondi, semplicemente mettendo il paziente in  CPAP 40 cmH2O per 40 secondi. Alcuni suggeriscono di fare due manovre di reclutamento di 20 secondi ciascuna a distanza di 1 minuto l’una dall’altra. Questo può essere particolarmente utile nei pazienti che presentano ipotensione durante l’applicazione dei 40 cmH2O.  Peraltro spesso i pazienti che hanno una marcata ipotensione durante la manovra di reclutamento sono quelli che meno ne beneficiano (4); inoltre gran parte del reclutamento si verifica nei primi 10 secondi della manovra (5). Nessun problema quindi ad interrompere una manovra di reclutamento in caso di ipotensione.

2) effettuare un breve periodo di ventilazione a pressione controllata (di solito 2-3 minuti) con una PCV di 15 cmH2ed una PEEP tra 25 e 35 cmH2O. Esistono molte varianti di questa tecnica ma tutte condividono il raggiungimento, per qualche minuto, di pressioni di picco tra 40 e 50 cmH2O con ventilazione pressometrica utilizzando alte PEEP (20-35 cmH2O) e valori di PCV “convenzionali” (15-20 cmH2O). Questa modalità di reclutamento è probabilmente meglio tollerata dal punto di vista emodinamico.

Quando una manovra di reclutamento riapre un numero significativo di aree polmonari si osserva un netto miglioramento della ossigenazione (4), quindi l’aumento del rapporto PaO2/FIO2 può essere un buon indizio dell’efficacia della manovra.

Come è andata a finire la storia di Daniela? Grazie probabilmente alla profonda ipotermia con cui è stata ritrovata, Daniela non ha avuto alcun apprezzabile danno neurologico residuo: ha recuperato in 24 ore la vigilanza, quindi più gradualmente i contenuti di coscienza che sono tornati pressochè normali nell’arco di 1 settimana. L’insufficienza respiratoria ha avuto una risoluzione lenta, ma si è riusciti ad estubarla con successo grazie anche ad un esteso utilizzo della ventilazione non invasiva dopo l’estubazione. Insomma, una bella storia con lieto fine.

Come sempre, concludiamo il post con una sintesi operativa:

1) le manovre di reclutamento alveolare possono però essere utili nelle prime fasi della ARDS in pazienti con danno polmonare diffuso ed ipossiemia persistente;

2) possono essere fatte con 40 secondi di CPAP a 40 cmH2O o 3 minuti di ventilazione a pressione controllata a 15 cmH2O e 25-30 cmH2di PEEP (pressione totale applicata 40-45 cmH2O);

3) in caso di ipotensione grave, sospendere la manovra senza rimpianti.

Come sempre, un sorriso a tutti gli amivi di ventilab.

Bibliografia.

1) Fan E et al. Recruitment maneuvers for Acute Lung Injury. A systematic review. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 1156-63

2) Guerin C et al. Efficacy and safety of recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care 2011; 1:9

3) Constantin JMet al. Lung morphology predicts response to recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2010; 38:1108-17

4) Grasso S et al. Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy. Anesthesiology 2002; 96:795-802

5) Arnal JM et al. Optimal duration of a sustained inflation recruitment maneuver in ARDS patients. Intensive Care Med 2011; 37:1588-94

Author: Giuseppe Natalini

  8 Responses to “Manovra di reclutamento alveolare nella ARDS: quando serve, come farla.”

  1. Buongiorno al dott. Natalini e a tutti quanti “animano” questo interessantissimo sito.
    E’ fantastico che Daniela non abbia riportato danni neurologici essendo due i nemici contro cui doveva combattere, l’ipossia e l’edema cerebrale. Vorrei fare una domanda OT ma chi sono posto fin dal secondo capoverso dell’articolo: come è stato trattato l’edema cerebrale? Il miglioramento dello stato di coscienza di Daniela è stato accompagnato da un riassorbimento dell’edema?
    Grazie e saluti, Massimo.

    • Grazie per il commento, Massimo.
      Certamente Daniela ha avuto (nella sfortuna) un grande alleato: l’ipotermia durante la fase di arresto di circolo.
      L’edema cerebrale è stato così descritto nel referto della TC encefalo “Non riconoscibili le cisterne della base e il IV ventricolo. Scarsa riconoscibilità dei ventricoli laterali, compressi, associati a diffuso e marcato spianamento dei solchi corticali come da presenza di edema diffuso in un quadro compatibile con sofferenza ipossico ischemica”. Il medico di guardia ha deciso di affrontare questa situazione con due boli di mannitolo, quindi si è mantenuta una sedazione per una mezza giornata. Null’altro. Anche perchè progressivamente le alterazioni pupillari sono lentamente rientrate e dopo circa un giorno ha iniziato a socchiudere gli occhi allo stimolo doloroso.
      E’ stata eseguita una RMN dopo 11 giorni, quando persistevano alterazioni della sensibilità agli arti inferiori, con il seguente referto: “Non aree di alterata intensità di segnale a carattere patologico sia sovra che sottotentoriali con strutture mediane in asse e ventricoli nella norma.” Quindi nessun segno di edema all’unico esame strumentale sull’encefalo eseguito dopo il ricovero: ma già lo si intuiva chiaramente dalla normalizzazione dello stato di coscienza.

  2. Caro Giuseppe
    è parecchio tempo che non mi faccio vivo ma seguo sempre con interesse i vostri post e consiglio sempre il vostro sito a chi vuole calare nella pratica di tutti i giorni la ventilazione meccanica . Ti chiederei un chiarimento sull’argomento trattato : avendo a disposizione una P.Esofagea quale è la pressione transpolmonare che suggeriresti di raggiungere con le manovre di reclutamento che hai descritto?
    Saluti con affetto
    Marco

    • Ciao Marco, bentornato!
      Una risposta certa alla tua domanda non esiste. Posso però ricordare che in fisiologia 30 cmH2O di pressione transpolmonare si raggiungono quando si raggiungela capacità polmonare totale. Si può quindi ritenere ragionevole che a 30 cmH2O di pressione transpolmonare le aree del polmone non siano sovradistese oltre i limiti fisiologici e che quindi questo possa essere un limite ragionevole da raggiungere. Peraltro 30 cmH2O di pressione transpolmonare in fisiologia equivalgono a circa 40 cmH2O di pressione alveolare…
      A presto.

  3. Caro Giuseppe
    ne approfitto per farti ancora una domanda sempre nell’ottica del reclutamento : cosa ne pensi del sigh ( sospirone) ? E’ uno strumento che utilizzi per mantenere il polmone “aperto” in alternativa o insieme alle manovre di reclutamento ? Se la risposta è affermativa come lo imposti e con che modalità’ di ventilazione lo utilizzi ( controllate ,controllate assistite, assistite)?.
    ciao e grazie
    Marco

    • Il sospirone (come tutte le altre manovre di reclutamento) ha dimostrato di essere capace di aumentare l’ossigenazione a breve termine, ma manca l’evidenza di qualche beneficio più concreto.
      Nella mia pratica clinica lo uso raramente (di solito durante il PSV).
      L’impostazione è condizionata dalle possibilità di impostazione del ventilatore. Si può utilizzare una SIMV+PSV, dove si imposta il minor numero di atti controllati consentito dal ventilatore per raggiungere almeno i 10 ml/kg di peso ideale di volume corrente e/o una pressione quasi statica delle vie aeree (cioè ottenuta durante una brevissima pausa di fine inspirazione) tra i 30 ed i 40 cmH2O con un tempo inspiratorio di 1-1.5 secondi. Tutto il resto della assistenza ventilatoria è affidato al PSV (o alla CPAP o alla ACV se non si imposta il PSV). Un’alternativa può essere una BIPAP+PSV, con il tempo di pressione bassa il più lungo possibile ed un tempo di pressione alta (durante il quale di esegue il sigh) di 1-1.5 secondi con una pressione applicata in questa fase tra i 30 ed i 40 cmH2O (questi valori sono ovviamente da adattare al paziente). Anche qui, il resto del supporto inspiratorio è affidato alla pressione di supporto.
      Delle due impostazioni, sceglierei quella che mi consente di ottenere il minor numero di sigh al minuto.
      Personalmente ritengo scorretto dire che un paziente con una delle due suddette impostazioni ventili in SIMV o in BIPAP. Penso sia più corretto dire che ventila in PSV con il sigh (ottenuto sfruttando la SIMV o la BIPAP).
      Ciao e grazie a te.

  4. Caro giuseppe,
    Prima di tutto complimenti per il sito che offre spunti di continuo aggiornamento clinico-scientifico.
    Volevo chiedere se pensi possano esserci effetti deleteri delle manovre di reclutamento su pazienti politraumatizzati e trauma toracico e cranico. Quale scelta per un reclutamento che salvaguardi dall’incremento della pic e quale strategia di ventilazione di mantenimento di open lung in pazienti con trauma cranico?

    • Ricordo che il reclutamento è stato finora proposto per i pazienti con ARDS e che richiede il raggiungimento di elevate pressioni intrapolmonari (almeno 40 cmH2O) per brevi periodi di tempo. E ricordo anche che non vi è nessuna evidenza che questo possa essere utile nella magigor parte dei pazienti con ARDS, mentre è certamente gravato da effetti negativi. Tuttavia in alcuni casi può essere utile, come abbiamo visto nel post.
      Nel trauma toracico certamente dobbiamo essere attenti a non peggiorare eventuali lesioni pleuriche o intrapolmonari (pneumotorace o lacerazioni parenchimali).
      Nel caso di ARDS associata a trauma cranico, penso che tutti i trattamenti ventilatori debbano essere attuati sotto il monitoraggio della pressione intracranica e della pressione di perfusione cerebrale. La risposta alle diverse strategie ventilatorie (ventilazione protettiva, reclutamento) è diversa da paziente a paziente e dipende dal rapporto tra elastanza toracica e polmonare, gradualità dell’aumento della PaCO2, stato volemico,… Quindi nessun pregiudizio, secondo me bisogna trattare i pazienti con ARDS e trauma cranico ottimizzando la terapia sia per l’uno che per l’altro. Se dovessi scegliere un organo da privilegiare tra cervello e polmoni, propenderei istintivamente per il cervello…anche se le terape basate sull’evidenza esistono solo per i polmoni (PEEP+basso volume corrente)!!! (Non conosco alcun intervento di rianimazione cerebrale che sia evicence-based…).
      Grazie per il commento, continua a seguire attivamente ventilab!

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