Nov 262017
 

La ventilazione meccanica invasiva è un’arma indispensabile per il trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta.

Quando inizia a migliorare la malattia che ha determinato la necessità di intubazione e ventilazione meccanica, il problema diventa capire il momento giusto per procedere all’estubazione ed alla sospensione della ventilazione meccanica. Questo processo è lo svezzamento (weaning) dalla ventilazione meccanica.

Il weaning dalla ventilzione meccanica espone inevitabilmente a due possibili rischi: l’estubazione prematura, con il paziente che nelle ore successive dimostra di non essere in realtà ancora in grado di respirare in maniera autonoma, rendendo necessaria una nuova intubazione e la ripresa della ventilazione meccanica; l’estubazione ritardata, che porta ad un apparentemente prudenziale ma non necessario prolungamento della durata della ventilazione meccanica, con le annesse possibili complicanze.

La soluzione è semplice: cercare di sbagliare il meno frequentementente possibile la scelta del momento giusto dell’estubazione e della sospensione della ventilazione meccanica…

Per questo obiettivo, possiamo organizzare il ragionamento clinico in due fasi:

1) verificare se sussitono le condizioni per estubare il paziente (prevedere cioè se il paziente potrà rimanere senza tubo tracheale);

2) verificare se vi sono le condizioni per sospendere la ventilazione meccanica (cioè prevedere se il paziente, dopo l’eventuale estubazione, sarà capace di respirare da solo).

Estubare il paziente

Il tubo tracheale mantiene pervie le vie aeree, consendo di aspirare e rimuovere le secrezioni bronchiali. E’ un presidio fondamentale per quei pazienti con espettorazione poco efficace. Parlare di espettorazione, piuttosto che di tosse, sottolinea che il dato a cui prestare attenzione è la capacità di portare realmente all’esterno le secrezioni dell’apparato respiratorio. In molti pazienti intubati l’atto della tosse non raggiunge questa efficacia; in questi casi l’espettorazione andrebbe considerata assente.

La rimozione del tubo tracheale può essere quindi inopportuna nei soggetti, in particolare se ipersecretivi, con espettorazione inefficace. Se siamo in questa condizione, la valutazione del possibile svezzamento dalla ventilazione meccanica si può fermare qui, in attesa di tempi migliori.

Sospendere la ventilazione meccanica

Se il paziente non ha ragionevolmente più bisogno del tubo tracheale, bisogna chiedersi a questo punto se ha ancora bisogno della ventilazione meccanica.

Scartiamo a priori da questa valutazione, e da ogni velleità di estubazione, tutti i pazienti che versano in condizioni molto critiche (ad esempio con instabilità cardiocircolatoria o in coma) e quelli che hanno ancora una insufficienza respiratoria grave, caratterizzata da marcata ipossia o necessità di elevati valori di PEEP e FIO2, e/o acidosi respiratoria o necessità di elevato supporto inspiratorio. Spesso si definiscono queste situazioni con numeri precisi, come ad esempio PaO2/FIO2 ≤ 150 mmHg e PEEP ≥ 8 cmH2O. E’ certamente rassicurante avere numeri a cui fare riferimento, il problema è che questi numeri sono “inventati”. Questo non vuol dire che siano campati per  aria, ma solamente che devono essere sempre visti con flessibilità e con la capacità/responsabilità del medico di declinarli nelle diverse situazioni cliniche.

Per valutare se un paziente possa essere estubato in sicurezza, si esegue il test di respiro spontaneo (spontaneous breathing trial, cioè si sospende la ventilazione meccanica per un breve periodo mentre è ancora intubato.  Il test di respiro spontaneo consente di simulare il carico di lavoro respiratorio che ci sarà dopo l’estubazione e verificare se il soggetto sarà in grado di affrontarlo da solo, senza più supporto meccanico.

Se il paziente “resiste” a questa temporanea sospensione della ventilazione meccanica, dovremmo estubarlo perchè con buona probabilità riuscirà a fare definitivamente a meno di tubo tracheale e ventilatore meccanico. Mi rendo conto che il termine “resiste” non dice nulla di preciso, ma sono convinto che tutti capiscano bene cosa vuol dire: non insorge dispnea e non si attivano i muscoli accessori della respirazione, non si manifesta respiro rapido e superficiale o paradosso, non si genera ipossiemia grave o acidosi respiratoria, non si osservano aritmie gravi, ecc. ecc.

A questo punto è fondamentale intendersi su due aspetti tecnici fondamentali. Primo: cosa intendiamo con “sospendere la ventilazione meccanica”, Secondo: cosa intendiamo per “breve periodo”.

Nello spontaneous breathing trial la sospensione della ventilazione meccanica non coincide necessariamente con la rimozione fisica del ventilatore. Molti studi clinici hanno utilizzato come test di respiro spontaneo anche modalità di supporto inspiratorio considerate irrilevanti nell’aiuto alla ventilazione, riducendo cioè PEEP e pressione di supporto a valori (teoricamente) subclinici o limitati al compenso del carico imposto dal tubo tracheale.

Figura 1

Tutte queste modalità sono state considerate valide per il test di respiro spontaneo : 1) tubo a T (figura 1): si rimuove materialmente il ventilatore meccanico e si connette il tubo tracheale, con un raccordo a T, ad un flusso continuo di gas umidificato ed arricchito di ossigeno; 2) PS 0-PEEP 0: mantenendo il paziente collegato al ventilatore, si azzerano pressione di supporto (PS) e PEEP (con trigger a flusso molto sensibile); 3) CPAP ≤ 5 cmH2O; 4) pressione di supporto 5-8 cmH2O; 5) ATC (automatic tube compensation) senza supporto inspiratorio: il ventilatore applica solo la pressione che calcola necessaria per annullare il carico resistivo del tubo tracheale.

Queste scelte non sono equivalenti. Quale scegliere? Le più recenti linee guida sullo svezzamento dalla ventilazione meccanica mettono a confronto tubo a T e pressione di supporto 5-8 cmH2O, raccomandando l’uso di quest’ultima strategia per aumentare il numero di pazienti estubati con successo (1). Questa conclusione è confermata anche da una successiva meta-analisi (2).

Penso però che questa raccomandazione meriti un approfondimento.

Facciamo il test di respiro spontaneo per indagare se il paziente è in grado di sopportare il lavoro respiratorio una volta sospesa la ventilazione artificale. Pertanto dovrebbe essere preferibile la modalità di spontaneous breathing trial che offre un carico di lavoro respiratorio simile a quello ci sarà realmente dopo l’estubazione. Sappiamo che tubo a TPS 0-PEEP 0 effettivamente offrono lo stesso lavoro respiratorio che dovrà essere affrontato dopo l’estubazione, mentre CPAP e PS 5-7 cmH2O lo riducono rispettivamente di circa il 30% e 50%  (3). Da questo punto di vista, si dovrebbe preferire come test di respiro spontaneo il tubo a T o PS 0-PEEP 0.

Come conciliare l’osservazione che il tubo a T, rispetto alla pressione di supporto, pur sottoponendo il paziente ad uno sforzo più simile a quello che realmente sosterrà una volta estubato, in pratica è un po’ meno accurato nel prevedere l’esito dell’estubazione?

In medicina solitamente la spiegazione si trova nei dettagli importanti (e spesso ignorati dalla sedicente Evidence-based Medicine).

La durata dei trial di respiro spontaneo, negli studi che hanno confrontato il numero dei pazienti estubati con successo, è quasi sempre di 120 minuti (trascorsi in PSV o in tubo a T) (1-2). Gli studi che invece hanno confrontato il lavoro respiratorio durante lo spontanoues breathing trial e dopo l’estubazione, hanno mantenuto il test di respiro spontaneo per periodi molto più brevi di PSV o tubo a T: nella metà degli studi la loro durata era inferiore o uguale a 15 minuti (3).

Ma quanto deve essere lungo un trial di respiro spontaneo? A mio parere non certo 120 minuti. Sappiamo infatti che le variazioni di pattern e lavoro respiratorio durante il test di respiro spontaneo si verificano entro i primi 15 minuti (4-5) e che prolungare lo spontaneous breathing trial (con tubo a T) oltre i 30 minuti non ne aumenta la capacità di previsione dell’esito dell’estubazione (6).

Possiamo ipotizzare che chi è sottoposto ad un trial di respiro spontaneo eccessivamente lungo (120 minuti) senza alcun aiuto (tubo a T) si stanca inutilmente di più rispetto a chi viene aiutato (pressione di supporto). Questa ipotesi è in sintonia con i risultati di un recente studio, in cui quasi tutti i pazienti facevano uno spontaneous breathing trial con tubo a T, la maggior parte dei quali per una durata di 60-120 minuti. Al termine dei test di respiro spontaneo superati, una parte dei pazienti veniva estubata, in altri invece si rimandava l’estubazione di un’ora, durante la quale i muscoli respiratori venivano messi a riposo con la ripresa termporanea della ventilazione meccanica. Il gruppo di pazienti estubati dopo il riposo subiva meno reintubazioni nelle 48 ore successive rispetto a quelli estubati subito (7).

L’argomento è complesso ed articolato ed abbiamo solo accennato ad argomenti che meriterebbero più spazio. Siamo comunque nelle condizioni di concludere proponendo un ragionevole (e sempre flessibile) approccio allo svezzamento dalla ventilazione meccanica:

  • valutare preliminarmente la presenza di espettorazione efficace. Se assente, mantenere l’intubazione tracheale e la ventilazione meccanica; se l’espettorazione è efficace, eseguire il test di respiro spontaneo con approcci diversi in funzione della tecnica utilizzata:
    • PS 5-7 cmH2O: se dopo 30-60 minuti il test non è fallito e si percepisce un basso rischio di fallimento, si può procedere all’estubazione. Nei casi dubbi si può ragionevolmente prolungare l’osservazione fino ai 120 minuti;
    • tubo a T (o PS 0-PEEP o): mi sembra ragionevole non superare i 30 minuti di test;
  • nei pazienti che superano il test di respiro spontaneo con qualche segno di fatica (specialmente se il trial è stato condotto con tuto a T), può essere utile riprendere la ventilazione per un’ora e quindi procedere all’estubazione.

Come sempre, un sorriso a tutti gli amici di ventilab.

Bibliografia
1) Ouellette DR et al. Liberation from mechanical ventilation in critically ill adults: an official American College of Chest Physicians/American Thoracic Society clinical practice guideline. Chest 2017; 151:166-80
2) Burns KEA et al. Trials directly comparing alternative spontaneous breathing trial techniques: a systematic review and meta-analysis. Crit Care  2017; 21:127
3) Sklar MC et al. Effort to breathe with various spontaneous breathing trial techniques. A physiologic meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med  2017; 195:1477-85
4) Jubran A et al. Weaning prediction. Esophageal pressure monitoring complements readiness testing. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1252-9
5) Figueroa-Casas JB et al. Changes in breathing variables during a 30-minute spontaneous breathing trial. Respir Care 2015;60:155-61
6) Estenban A et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:512-8
7) Fernandez MM et al. Reconnection to mechanical ventilation for 1 h after a successful spontaneous breathing trial reduces reintubation in critically ill patients: a multicenter randomized controlled trial. Intensive Care Med 2017; 43:1660-7

 

Author: Giuseppe Natalini

  14 Responses to “Svezzamento (weaning) dalla ventilazione meccanica: come fare il trial di respiro spontaneo.”

  1. Grazie Giuseppe.

    La NIV contribuisce a sostenere il carico meccanico dopo l’estubazione dei pazienti con BPCO e di solito in questi pazienti garantisce il “proseguimento” favorevole dello svezzamento.

    Le “regole” per il settaggio della NIV in questi casi sono sovrapponibili a quelle utilizzate quando iniziamo una NIV nel BPCO ?

    L’eletromiografia del Diaframma può essere utile a guidare l’estubazione ?

    Cari Saluti

    • Ciao Elio, grazie come al solito.
      – la NIV, al momento, ha dimostrato di essere utile dopo l’estubazione nei pazienti fragili (tra cui i BPCO) CHE HANNO SUPERATO CON SUCCESSO il trial di respiro spontaneo. In questi non modifica perciò il percorso dello svezzamento.
      – talora la NIV (in mani esperte di NIV e di BPCO), può essere usata come strumento di weaning. Si può cioè arrivare ad estubare pazienti che abbiano fallito il trial di respiro spontaneo e proseguire la ventilazione artificiale in maniera non-invasiva. E’ un approccio da prendere in considerazione nel BPCO che fallisce il weaning tradizionale (quello del post) ma di cui si percepisce ci sia “stoffa” per farcela. E che abbia espettorazione efficace.
      – il settaggio “standard” della NIV nel BPCO per me è sempre poca PEEP e tanto supporto inspiratorio (che consenta il riposo dei muscoli respiratori)
      – sulla EMG del diaframma nel weaning posso darti la mia esperienza di utilizzatore di NAVA: utile ma non decisiva. Difficile arrivare al weaning se ci sono tanti microV di picco Edi, ma spesso anche quando ce ne sono troppo pochi. Poi ho sempre presente che il contributo del diaframma alla inspirazione (in proporzione agli altri muscoli respiratori) è molto variabile da soggetto a soggetto, e che quindi l’analisi del solo diaframma sia fuorviante se non si conosce quanto incide nello sforzo complessivo (ad esempio facendo il TTdi/PTP). Comunque argomento complesso ed affascinante.
      Cari saluti a te.

  2. Grazie Dott. Natalini come sempre . Il Dott. Virone mi ha “rubato” la domanda perciò sono già a posto Saluti Pianon Belluno

  3. Buongiorno, la ringrazio per l’articolo.
    Due considerazioni: nel testo è affermato che “tubo a T e PS 0-PEEP 0 effettivamente offrono lo stesso lavoro respiratorio che dovrà essere affrontato dopo l’estubazione” io però sono convinto che il tubo offra un carico resistivo nettamente superiore alle vie aeree naturali. Cosa ne pensa?
    Non ha descritto i criteri che devono essere rispettati per dare come “passato” il test: la scelta è dovuta al fatto che sono oramai universalmente accettati e quindi la trattazione era superflua?
    Saluti e grazie di tutte le perle.
    A.S.

    • Grazie per il commento, Andrea. L’affermazione che ti sembra difficile da credere l’ho fatta perchè supportata dai dati della voce bibliografica 3. A fine commento ho messo una rielaborazione della figura che mostra come il rapporto delle medie di lavoro respiratorio (rosso), pressure-time product (blue) e rapid shallow breathing index (grigio) sia 1 tra PS0-PEEP0 ed estubazione, un altro modo per dire che hanno lo stesso valore nelle due condizioni.
      I criteri che defniscono un test “passato” li trovi implicitamente nel quarto paragrafo della sezione “Sospendere la ventilazione meccanica”. Con il passare del tempo scopro sempre più che i numeri che definiscono una condizione con precisione sono solo un ingenuo imbroglio. Spesso c’è qualcuno che li usa arbitrariamente per la prima volta, e poi vengono ripetuti a pappagallo, senza alcuna prova di efficacia. Prendiamo ad esempio il RR/VT (il rapid shallow breathing index), l’indice più robusto, nato da un bello studio fisiologico di Tobin. Non è per nulla applicabile, come “numero obiettivo, nella pratica del weaning. Studi diversi trovano valori diversi; all’interno di ciascuno studio, esistono molti falsi negativi e falsi positivi; spesso è simile in cui fallisce e supera il weaning (Segal LN.Evolution of pattern of breathing during a spontaneous breathing trial predicts successful extubation. Intensive Care Med 2010; 36:487-95). E chi utilizza rigidamente il RR/VT vede prolungarsi il percorso di weaning rispetto a chi non lo utilizza (Tanios MA et al. A randomized, controlled trial of the role of weaning predictors in clinical decision making. Crit Care Med 2006; 34:2530-5). Per questo preferisco non dare numeri, ed utilizzo termini come “resiste al trial di respiro spontaneo”: tutti i numeri sono, singolarmente, dati “deboli”, che devono passare assolutamente attraverso una valutazione critica da parte del medico. Meglio un approccio critico che false certezze.
      Al prossimo commento!
      PS0-PEEP0

  4. Nel trial di respiro spontaneo con tubo a t si menziona l’umidificazione attiva. Negli studi riportati è così anche durante PSV o CPAP? Domando solo per capire se utilizzano ad esempio un’umidificazione passiva con heat and moisture exchanger, elemento che incide sul carico resistivo. Grazie Beppe, come sempre fantastico post!

    • Grazie per la precisazione, Cristian. Ho ricontrollato la letteratura originale citata nelle meta-analisi e nelle linee guida: non è mai fatto alcun accenno alla modalità di umidificazione. Dò per scontato che il tubo a T sia fatto con l’umidificazione attiva. Da considerare che gli HME offrono spazio morto e carico resistivo aggiuntivo, per cui se il paziente fa un trial di respiro spontaneo con questi device, è opportuno probabilmente che riceva qualche cmH20 in più di assistenza inspiratoria.

  5. Quale ruolo ha la misura della pressione esofagea nel processo di weaning:
    1. valutazione del rapporto fra MIP e deltaPes per generare il Vt;
    2. variazioni acute del deltaPes nel passaggio dalla ventilazione assistita al trial di respiro spontaneo;
    3. un presidio utile sempre, mai o in casi selezionati

    • Grazie del commento, Aleesandro.
      1. più di 30 anni fa si è capito che la valutazione del rapporto dPes/MIP è una misura di endurance, cioè della capacità di mantenere nel tempo la capacità di respirare spontaneamente e che quindi ha un ruolo importante nel weaning (per la verità più che il dPes si è studiato il delta della pressione transdiaframmatica). Che fine ha fatto tutto questo dopo 30 anni? Dimenticato nella pratica clinica… si ritiene più facile fare un inutile, ma rassicurante, RR/VT;
      2. il dPes tende ad aumentare con il progredire del trial di respiro spontaneo, stabilizzandosi dopo circa 10-15 minuti.
      3. Penso che il monitoraggio della pressione esofagea abbia un rapporto costo/benefico favorevole nei casi di weaning difficile. Cioè spesso. Se lo capisse chi produce sonde naso-gastriche da nutrizione con integrato il pallone esofageo, ce le potrebbe proporre ad un costo ragionevole (di poco superiore ad una normale sonda da nutrizione) con reciproco vantaggio. Noi (ed i nostri pazienti) avremmo uno strumento di facile utilizzo in tutti i casi che ne possono avere un beneficio, chi vende il device ci guadagnerebbe poco sul singolo pezzo, ma ne potrebbe vendere tantissimi. Basti pensare a quanti sono i pazienti con weaning difficile… E come diceva il grande Totò, “è la somma che fa il totale!”

  6. posso avere qualche dettaglio in più sulla strategia PS 0-PEEP 0 che secondo me è la meno adatta se considero il circuito che impone una resistenza maggiore rispetto alle altre strategie

    • C’è poco da dire: PS 0 + PEEP 0, trigger a flusso con la massima sensibilità. Può essere più comodo del tubo a T, e mantiene il monitoraggio del volume corrente. Certo, qualche dubbio che possa essere più “faticoso” può venire, anche se i dati sembrano non supportarlo. Ad ogni modo, se si dovesse scegliere questa strategia, direi di non superare mai i 30′ di trial.

  7. In letteratura quando vengono proposti e validati i diversi indici di svezzabilità (dal PTPes ai nuovi parametri ecografici) non sempre ci viene detto anche quando misurarli. Quale sarebbe dunque il timing più appropriato? Subito prima del trial di respiro spontaneo? Durante?

    Saluti e grazie

    • Una risposta corretta dovrebbe passare in rassegna tutti i singoli indici. Un lavoro impossibile nella risposta ad un commento. Ti suggerisco di scegliere un indice, e poi ne discutiamo. Così potremo anche discutere della sua reale utilità. Spesso i singoli indici sono decisamente sopravvalutati…

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