Feb 292020
 

Come forse avrete sentito dire, in Italia si stanno verificando casi di malattia da coronavirus (COVID-19, Coronavirus disease), causata dal virus denominato severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). E qui in Lombardia abbiamo diversi casi di COVID-19, per ora più che in altre regioni di Italia.

Questa settimana ho iniziato a ventilare i pazienti con COVID-19 e voglio condividere la mia esperienza (nulla di più) con i lettori di ventilab. Magari domani dovrai farlo anche tu…

La COVID-19 è una malattia caratterizzata da una polmonite infiltrati interstiziali,  che rientra a pieno nella definzione di ARDS: è una condizione acuta con ipossiemia grave e infiltrati polmonari bilaterali non attribuibile ad una disfunzione ventricolare sinistra. Ma dal punto di vista ventilatorio ha qualche peculiarità rispetto alle ARDS a cui siamo abitauti.

Nei casi che ho seguito la caratteristica principale è la grave ipossiemia associata ad una compliance dell’apparato respiratorio superiore a quella che normalmente vedo nei casi di grave ARDS.

Nella mia personale esperienza, il paziente “tipo” con COVID-19, che ha una gravissima disfunzione polmonare, con un PaO2/FIO2 di circa 100 mmHg (anche meno) (vedi post del 31/01/2020), ed una meccanica respiratoria solo lievemente peggiore di quella dei pazienti ventilati senza ARDS, con una compliance dell’apparato respiratorio di circa 40 ml/cmH2O. Si ha quindi spesso a che fare con un paziente gravemente ipossico ma “facile” da ventilare. La compliance quantifica quanti ml di gas entrano nei polmoni aumentando di 1 cmH2O la pressione nelle vie aeree: se la compliance è 40 ml/cmH2O, saranno necessari 10 cmH2O per erogare un volume corrente di 400 ml (cioè circa i 6 ml/kg di peso ideale). Questi 10 cmH2O sono la driving pressure, che ha un valore ritenuto di assoluta sicurezza (ben al di sotto dei 14-15 cmH2O) (vedi post del 26/02/2016).

Il paziente tipo con COVID-19 se fa un PEEP trial (vedi post del 06/10/2013), spesso ha driving pressure basse e costanti fino a valori di PEEP relativamente elevati (15-20 cmH2O). Quando mi trovo in queste condizioni con i pazienti con ARDS senza COVID-19, di solito scelgo il valore di PEEP più basso associato alla minor driving pressure (spesso inferiore a 10 cmH2O) e regolo la FIO2 per ottenere una saturazione di 90-95 %. Nel paziente con COVID-19 questo approccio funziona male. Bisogna infatti aumentare molto la FIO2 (fino a 0.9-1) per garantire una ossigenazione appena sufficiente. Se invece si aumenta la PEEP fino ai valori più elevati (sempre associati alla minima driving pressure), si ottiene un’ossigenazione sufficiente con FIO2 molto più basse (0.5-0.7). Quindi spesso si ritrova con PEEP dell’ordine dei 12-15 cmH2O anche chi, come me, è spesso abituato a utilizzare con PEEP inferiori.

Il paziente tipo con COVID-19 che ho imparato a conoscere questa settimana di solito risponde bene alla pronazione (vedi post del 26/05/2013), pratica che solitamente riservo ai casi veramente gravi di ARDS: cicli di pronazione di circa 16 ore ciascuno sono quindi utili per i primi due-tre giorni.

Il paziente tipo con COVID-19, non gradisce molto la ventilazione non-invasiva. Se ha un’ipossiemia grave, la ventilazione non-invasiva spesso rinvia l’inizio della terapia efficace, che è l’intubazione tracheale con la ventilazione meccanica invasiva. Se si insiste con la ventilazione non-invasiva si rischia concretamente di ritrovarsi il giorno dopo un paziente molto più grave da curare, come capita spesso con i pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica. Da considerare che il paziente con COVID-19, grazie alla sua buona compliance, spesso è in grado di mantenere il respiro spontaneo con poco sforzo (anche con un deleterio volume corrente elevato). Come abbiamo a visto in precedenza, più è alta la compliance, minore è la pressione necessaria per generare il volume corrente. Pertanto il paziente con COVID-19 arriva alla fatica dei muscoli respiratoria più tardi del tipico paziente con ARDS e bassa compliance: è falsamente tranquillizzante, ma può progredire subdolamente verso un peggioramente drammatico non anticipato da una grave dispnea a riposo.

In sintesi le prime impressioni sulla ventilazione meccanica nei pazienti con COVID-19:

  • non insistere con la ventilazione non-invasiva nei casi gravi;
  • utilizzare la PEEP che contemporaneamente minimizza la driving pressure e migliora l’ossigenazione (diversamente da altre forme di ARDS, l’ossigenazione conta…), quindi una PEEP più elevata che in altri pazienti;
  • pronare precocemente i pazienti più gravi (cioè quasi tutti);
  • avere pazienza, molta pazienza: nella prima settimana i pazienti possono migliorare, ma non sono certi pronti per iniziare il weaning. prima o poi arriverà anche questo momento…

Come sempre, un sorriso agli amici di ventilab. Con l’augurio di mantenere l’entusiasmo e la tenacia anche nei momenti più impegnativi: è qui che si fa la differenza…

 

Author: Giuseppe Natalini

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  39 Responses to “Ventilazione meccanica e polmonite da coronavirus”

  1. Grazie per la tua chiarezza. Hai qualche suggerimento particolare per le manovre di reclutamento ( tipo, frequenza, controindicazioni)?

    • Non penso sia appropriato fare il reclutamento di routine nella ARDS.
      Premesso questo, nella COVID-19 lo effettuo almeno una volta in quasi tutti i pazienti vista la grave ipossiemia. Alcuni non hanno significativi miglioramenti e quindi non lo ripeto più.
      Altri invece hanno uno straordinario aumento della SpO2: a questi ripeto il reclutamente solo se e quando dovessero ripresentare una grave ipossiemia. E’ importante mantenere la PEEP appropriata nei responder al reclutamento. Se l’effetto reclutamento è fugace, può essere che la PEEP applicata sia troppo bassa.
      Attualmente come reclutamento preferisco fare una PCV di 15 cmH2O con 15 cmH2O di PEEP per 3 minuti (circa), seguiti, in assenza di ipotensione grave, da altri 3 minuti (circa) con PEEP 25 cmH2O.
      Controindicazione principale l’instabilità emodinamica. Proprio qualche giorno fa con 15 cmH2O di PEEP ho avuto una grave ipotensione. Ho sospeso la manovra, iniziato una infusione di noradrenalina per mantenere la pressione arteriosa media a 75 mmHg e quindi ho ripetuto il reclutamento, che in queste condizioni è stato completato. Successivamente ho posizionato un catetere di Swan-Ganz ed ho constatato che la paziente era in bassa portata senza sovraccarico del circolo capillare polmonare (nonostante un bilancio idrico marcatamente positivo). Con una giudiziosa somministrazione di fluidi, ponderata con il monitoraggio emodinamico, la bassa portata è rientrata.

  2. Grazie Giuseppe che ci sei vicino anche in un momento così impegnativo e metti a disposizione la tua competenza!
    Ti chiedo se nella tua esperienza si ha qualche vantaggio dalla terapia steroidea.
    Grazie!

    Un caro saluto,
    Alessandro – Fidenza (PR)

    • È un argomento controverso. Normalmente inizio lo steroide se dopo 2-3 giorni non inizio a vedere miglioramenti. Recentemente è stato pubblicato uno studio (https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(19)30417-5/fulltext) che supporta l’utilizzo di desametasone nei primi 10 giorni di ARDS. Penso ne parleremo tra poco su ventilab. L’uso degli steroidi nella COVID-19 è sconsigliato da alcuni infettivologi (con scarso supporto da parte della letteratura). Quindi al momento non vi è né indicazione né controindicazione. È lasciato alla scelta del curante. È un argomento che stiamo discutendo anche noi. Ti farò sapere.

  3. Buongiorno e grazie mille per il contributo! Per curiosità, il managment dei fluidi é avvenuto (o avverrà) monitorando anche con PAC?

    Quali le sue considerazioni cliniche rispetto l’eventualità del monitoraggio invasivo emodinamico con PAC nei pazienti con Shock + covid19 rispetto ad altre metodiche?

    Grazie mille!

    Stefano

    • Stefano, ti invito a leggere anche la risposta che ho dato al commento n.1.
      Nei pazienti con ARDS grave (COVID-19 incluso) in caso di instabiltà emodinamica o di dubbi sulla gestione di fluidi e farmaci vasoattivi, il monitoraggio emodinamico a mio parere è spesso decisivo, in particolare se effettuato con il catetere arterioso polmonare. L’obiettivo da perseguire è sempre lo stesso: portata cardiaca sufficiente (da valutare anche sui segni di perfusione tissutale e disfunzione d’organo) con la minor pressione di occlusione arteriosa polmonare (più nota come wedge pressure) possibile.

  4. Grazie per la chiarezza nel descrivere condizioni e azioni complesse. Sto cercando di predisporre dei posti letto nella nostra Rianimazione all’accoglienza di pazienti con ARDS da COVID19, mi piacerebbe sfruttare la vostra esperienza per agire al meglio. Mi interessa in particolare se l’ambiente deve essere obbligatoriamente a pressione negativa, se è utile che i posti letto siano accorpati in unico ambiente (anziché in box separati), e quale è il numero di infermieri, OSS, Medici da dedicare al malato per turno. Grazie comunque per i consigli che ci offrite

    • Nella nostra Terapia Intensiva, seguendo i suggerimenti della rete delle Terapie Intensive lombarde coordinata dal prof. Pesenti e dal prof. Grasselli, al momento utilizziamo due letti isolati a pressione negativa e la coorte dei letti della Terapia Intensiva Cardiochirurgica.
      Probabilmente nelle prossime 24 ore riusciremo ad aggiungere una coorte ancora più ampia di letti di Terapia intensiva (16 letti) da dedicare solo ai pazienti con coronavirus.
      Quindi vanno bene sia letti isolati a pressione negativa, sia coorti di letti di Terapia Intensiva in cui ricoverare solo i pazienti positivi al coronavirus.
      Teniamo 1 infermiere per due malati ed in media 1 medico ogni 5-6 pazienti. Abbiamo aumentato il numero dei medici di guardia nelle notti e nei fine settimana, grazie alla assoluta disponibilità dei colleghi della terapia intensiva ad aumentare i propri carichi di lavoro (già normalmente abbastanza gravosi).
      Nei momenti difficili, come sempre sta emergeno (qualora ve ne fosse bisogno) la grandissima dedizione e professionalità di medici, infermieri ed OSS a rimboccarsi le maniche in un lavoro pesante, intenso e non privo di rischi.
      Mi piacerebbe invitare nel nostro reparto (ed in altre terapie intensive lombarde) gli sciacalli della “malasanità”. Ma purtroppo non penso sarebbero in grado capire…, anzi magari troverebbero il pretesto per qualche contenzioso…

  5. Complimenti,articolo esaustivo sintetico e completo.
    Ad Maiora e buon Riposo, perche di lavoro purtroppo ne avete.
    Grazie Mille
    Gaetano

  6. Giuseppe un caro saluto e un grande in bocca al lupo in un momento di grande impegno . mai come ora sono fondamentali le competenze di chi come te si dedica da una vita alla gestione di malati cosi complessi

  7. Grazie per la puntuale, accurata e attualissima lezione !
    Alcune osservazioni:
    Nella Polmonite Interstiziale mi sarei aspettato un polmone “rigido”, con più difficoltà a distenderlo…
    Come influiscono alti valori di Peep sulla pressione transpolmonare e sul ritorno venoso ?
    E’ stata necessaria sedazione in pronazione ?
    Rispetto alla NIV meglio gli alti flussi (HFNC) ?
    Saluti
    Elio Virone

    • Caro Elio, la tua sorpresa è giustificata, ma il comportamento è veramente diverso dal polmone fibrotico. Anche le pressioni transpolmonari (che abbiamo misurato) sono basse.
      L’incremento della PEEP mantiene la pressione transpolmonare su valori ampiamente accettabili (non più di 10 cmH2O di driving pressure transpolmonare, pressione transpolmonare di fine inspirazione inferiore a 15 cmH2O). Una interstiziopatia non rigida…
      Problemi di ritorno venoso solo nei pazienti ipovolemici, che si superano con fluidi o vasocostrittori (da giocare con il monitoraggio emodinamico nei casi dubbi) (vedi risposte ai commenti 1 e 3).
      In pronazione pensio sia obbigatoria la sedazione ed opportuna la paralisi.
      NIV o alti flussi: questione ancora aperta. Secondo me si può iniziare con una delle due metodiche e se non funziona passare all’altra. Ricordando che però la vera terapia nei casi gravi è l’intubazione tracheale che NON deve essere ritardata.

  8. Grazie per la sempre massima chiarezza. Vorrei chiedere: la pronazione, che comunque necessita di un certo numero di operatori adeguatamente vestiti ( 6 almeno) la suggerirebbe comunque come step fondamentale?

    • La pronazione in alcuni pazienti con grave ARDS deve essere parte integrante del trattamento, se efficace. La maggior parte dei pazienti con COVID-19 ed ipossiemia grave la richiede proprio, e quindi va fatta. Possono essere sufficiente anche 2-3 operatori, prova a guardare il video allegato al trial di Guerin del 2013 (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1214103)

  9. Grazie Giuseppe, come al solito preciso e puntuale.
    Ho una osservazione e una domanda: se il criterio clinico sottostima la gravità del danno polmonare, allora non può essere una guida alla decisione di passare alla ventilazione invasiva.
    Anche le varie expert opinion che stanno circolando focalizzano l’attenzione su non ritardare la ventilazione meccanica invasiva ed è un argomento caldo perché ha a che vedere con l’occupazione dei posti letto in UTI.
    Quale pensi possano essere i parametri (emagas? Imaging?) più corretti per indicare la IMV?
    Saluti
    orlando S

    • Quando l’ipossiemia è grave ed ingravescente (SpO2 < 90% con FIO2 0.5 con maschera Venturi) ed è presente dispnea a riposo, penso che l'intubazione sia matura (e forse anche prima). Questo non preclude un eventuale trial in NIV, ma la risposta clinica (SpO2 e dispnea) deve essere immediata, persistente, con un volume corrente < 10 ml/kg di peso ideale (IDEALE non pesato). Se non si verificano tutte queste condizioni, l'intubazione si impone. Ovviamente ti ho dato numeri che vanno adattati ai singoli casi.

  10. grazie mille per la condivisione.
    sono uno studente che si sta approcciando alla rianimazione e aver scoperto questo sito e i suoi articoli (che reputo validissimi) mi è di grande aiuto.

    matteo.

  11. Grazie davvero, molto utile ed esaustivo. Speriamo bene buon lavoro a tutti

  12. Grazie Giuseppe.
    In merito a emofiltrazione e nutrizione, che consigli potresti darci?

  13. Ciao Giuseppe,
    grazie per l’entusiasmo con cui propaghi la tua esperienza anche in questi momenti difficili.
    Puoi darci qualche indicazione sulla durata della necessità di curarizzazione, pronazione e intubazione?
    grazie
    un caro saluto

  14. Grazie per i preziosi suggerimenti. Posso approfittare delle tue conoscenze per chiederti se sono già stati prodotti protocolli di svezzamento dal ventilatore?
    Grazie

  15. Buona sera a tutti, sono un collega anestesista che lavora ad Ome (Bs),presso l’Istituto clinico San Rocco.
    Come molti , siamo alle prese con pazienti Cov 19, che stiamo gestendo in maniera simile a quanto esposto
    sopra.
    Abbiamo una incidenza alta di pazienti obesi . Come comportarsi in questi casi?
    Cordiali saluti ed in bocca al lupo a tutti
    N.Stigliano

  16. Buonasera sono un lettore non particolarmente assiduo di Ventilab, sono un Pneumologo di Genova ho letto con grande interesse il forum sulla ventilazione nel Covid 19. volevo chieder se c’è un evidenza o anche delle ipotesi sul motivo per il quale questo tipo di “ARDS” si giova cotanto della pronazione.
    Grazie Ferrera Lorenzo Pneumologia Villa Scassi ASL 3 Genovese

  17. Grazie Giuseppe.novità sul fronte farmacologico invece? Un abbraccio virtuale a tutti i colleghi!

  18. Ciao Beppe
    un caro saluto a te e a tutti.
    Volevo portare l’attenzione sul weaning….per fortuna alcuni pazienti migliorano e si possono svezzare.
    Ma concordo che i tempi di svezzamento sono non brevi e bisogna mediare sempre tra il bene del paziente e la necessità di liberare posti preziosi che in questi giorni pressa tutti. A maggior ragione abbiamo bisogno di criteri oggettivi su cui basarci.
    Tra di noi si è aperto anche il dibattito su tracheostomia si, no e quando.

  19. Grazie Giuseppe. Strategie per la terapia antibiotica profilattica. Ha senso oppure è lecito aspettare i risultati dei culturali.

  20. Buonasera, nei pz con ards Covid positivi per lo weaning ventilatorio usate delle accortezze particolari? Avete dei protocolli di reparto specifici?
    Grazie per la risposta
    Saluti
    Laura

  21. very interesting report, Dr. Natalini. thank you for sharing your experience in this clear instructive fashion.

  22. excellent . thank you Dr Natalini for sharing your experiences in such an informative , clear fashion.

    tom fiero
    merced, california
    ER attending

  23. Grazie delle indicazioni preziosissime
    Sarò telegrafica perche in turno
    Quesiti sorti stasera…
    La best peep ha senso nel pz pronato?
    Ogni quanto normalmente va calcolata?
    Grazieeee

  24. Buongiorno doc. Ma perché a parità di compliance ho bisogno delle peep più elevate per migliorare la pO2? Se aumentando la peep non recluto, mi aspetterei di avere la stessa pO2 con le stesse fiO2…
    I pazienti che abbiamo noi sono proprio così, hanno spesso compliance anche più elevate, ma come molli un poco la peep ( anche perché li teniamo vuoti e con le peep alte mi aspetto risentimenti emodinamico e anche problemi renali…) devi andare a fiO2 spaziali..
    Grazie
    Sagnelli
    Pordenone

  25. Molti pazienti sono albuminemici…io tendenzialmente non somministro albumina finche non vedo un miglioramento degli scambi respiratori
    In caso di somministrazione di fluidi per la rianimazione volemica preferisco i cristalloidi. e rapido switch con noradrenalina..ti sembra un approccio corretto?ho bisogno di un parere autorevole perchè siamo in pochi a pensarla cosi in reparto.

    purtoppo stiamo vivendo situazioni drammatiche.
    non ho piu infermieri di rianimazione.stiamo lavorando con un rapporto medico pz 1 a 10 (ultimo turno notturno) per i presidi non ne parlaimo ..considera che per ottenere un monitroaggio completo stiamo usando i ventilatori di anestesia affiancati ai ventilatori forniti dalla protezione civile. Un PAC sarebbe veramente utile ..ad aver risorse…soprattutto umane
    Buon lavoro

  26. Buonasera e un sentito ringraziamento per i preziosissimi consigli. Gradirei porti un quesito in merito agli ACEI/ARB. La casistica ad oggi sembra indicare un’associazione fra ipertensione e forme gravi di SARS-CoV2. Quasi invariabilmente, la stragrande maggioranza degli ipertesi è trattata con ACEI/ARB. Questi farmaci sono anche noti diminuire la vasocostrizione ipossica polmonare, un meccanismo protettivo nei pz con polmonite. Le società scientifiche che si occupano d’ipertensione tuttavia sconsigliano di sospendere tali farmaci preventivamente, per mancanza di solide evidenze scientifiche, a fronte invece di un loro possibile effetto antinfiammatorio polmonare. La vostra casistica conferma quest’apparente associazione? Nei pz in sola O2 terapia via ventimask o in NIV, avrebbe senso sospendere questi farmaci per tentare un decorso migliore? Ringraziandoti nuovamente, un cordiale saluto. Davide Cappelli

  27. Grazie per i validi contributi che ogni volta fornisci a tutti quanti.
    i Consigli sono stati molto utili per approcciare i pazienti COVID+ , che sono sempre più comuni.
    Nella mia esperienza ( Rianimazione di Mestre) non ho trovato ancora una risposta adeguata al seguente quesito:
    – quando fare la tracheotomia??

    il gruppo del GiViTi consigliava a 7 giorni, noi abbiamo un atteggiamento più conservativo, anche alla luce del fatto che sono pazienti che si giovano di un numero mediamente superiore di pronazioni.
    Ancora Grazie e tenete duro
    Ivan

  28. Sono un ingegnere clinico e stiamo cercando di recuperare ventilatori polmonari da donazioni e dall’emergenza territoriale. C’è di tutto.
    La PEEP mi sembra importante.
    Avrebbe qualche altra indicazione sulle caratteristiche indispensabili o almeno utili ?

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