Mar 232020
 

Sono consapevole di essere un soggetto a rischio di COVID-19 (CoronaVIrus Disease 2019): l’età è a rischio (i cinquantenni sono un “piatto” appetibile per il SARS-CoV2) ed i contatti non sono mancati: lavoro in mezzo alla COVID e diverse persone che sono state al mio fianco in queste settimane si sono ammalate.
Ho pensato quindi di lasciare ai miei bravissimi colleghi una sorta di testamento ventilatorio: qualche piccolo suggerimento se dovessi diventare un loro paziente.

Non ho verità (oggi nessuno le ha per questa malattia), ma nell’ultimo mese ho curato oltre 100 pazienti con COVID-19 (ne abbiamo 66 questa sera in Terapia Intensiva). L’attività clinica mi occupa tutti i giorni dalla mattina alla sera, non ho tempo di analizzare i dati (lo farò quando le acque si saranno calmate). Nel frattempo propongo la mia di opinione, frutto dell’esperienza empirica al letto del malato.

Trattamento farmacologico. Cari colleghi-amici, se capitassi tra i vostri pazienti, decidete a vostra discrezione se darmi o meno farmaci specifici per il trattamento della COVID-19 (antivirali ed altro). Nei pazienti in Terapia Intensiva non ho mai notato miglioramenti significativi attribuibili ai farmaci, mentre ne ho “apprezzato” gli effetti collaterali. Se proprio li volete usare, vi chiedo di sospenderli al primo effetto collaterale (aumento della creatinina o della bilirubina, ad esempio). Un ciclo di steroide è l’unico trattamento farmacologico che chiederei, con inizio precoce, anche prima dell’intubazione se l’insufficienza respiratoria mostrasse la tendenza ad una rapida progressione. Vi ricordo infine che è importante la somministrazione di enoxaparina, magari a dosaggi superiori a quelli normalmente utilizzati per la profilassi della trombosi venosa profonda: ho visto diversi episodi trombotici e tromboembolici gravi, che hanno portato a morte pazienti che probabilmente se la sarebbero cavata se la malattia fosse rimasta un problema esclusivamente polmonare.

Ed ora veniamo alla nostra amata ventilazione meccanica.
Se c’è dispnea ed ipossiemia con NIV o CPAP, l’intubazione deve essere tempestiva. Chi si ammala al punto tale da essere intubato, merita un paio di giorni di sedazione e paralisi. Fa eccezione chi mostra nelle prime 24 ore un miglioramento eclatante; in questi (rari) casi sedazione e paralisi possono essere sospese più precocemente.

Durante la fase a ventilazione controllata, non abbiate pregiudizi sulla scelta di PEEP e volume corrente: prima misurate e poi decidete.
La PEEP sceglietela pure con il solito PEEP trial, con il valore che rende minima la driving pressure. Probabilmente troverete più valori di PEEP che mantengono la minima driving pressure: scegliete il più basso che consenta di mantenere una sufficiente ossigenazione (SaO2 92-95%) con una FIO2 non superiore 0.5-0.6.
Lasciate perdere la discussione “PEEP alta o PEEP bassa”: sceglietela così come appena detto (cioè come al solito), paziente per paziente. Alcuni avranno le solite PEEP basse (che per me significa inferiori a 10 cmH2O) che mettiamo agli altri pazienti con ARDS, altri invece PEEP alte (che per me significa 10-15 cmH2O). Una PEEP superiore a 15 cmH2O è giustificata solo in pochissime occasioni.

Il volume corrente è ragionevole sceglierlo iniziando da circa 6-7 ml/kg di peso ideale, ricordando che nei pazienti ad alta compliance può essere un po’ più alto, ed in quelli a bassa compliance potremmo essere costretti a scegliere un volume inferiore. La driving pressure ci guiderà a ridurre o meno il volume corrente. Da considerare che nei pazienti obesi, una driving pressure leggermente superiore a 15 cmH2O potrebbe anche essere tollerabile.

La frequenza respiratoria, se possibile, limitatela a 20-25/min. Se sale la PaCO2, pazienza: calerà successivamente se le cose andranno bene.

Se dopo tutto questo persistesse una grave ipossiemia, provate UNA volta una manovra di reclutamento. Anche se qualche recentissima linea guida la sconsiglia, penso sia preferibile scegliere la manovra “a scala”: PCV 15 cmH2O, PEEP che si alza da 15 a 25 cmH2O per 2-3 minuti. In assenza di ripercussioni emodinamiche, si può andare a PEEP 30 cmH2O per altri 2-3 minuti. Quindi si può passare in volume controllato (con 4-8 ml/kg di volume corrente) e progressivamente ridurre la PEEP da 20 cmH2O in giù, calcolando la driving pressure ad ogni valore di PEEP. Quindi trovata la miglior PEEP (vedi sopra), rifare la manovra di reclutamento ed al termine di essa mettere la PEEP al valore di best-PEEP.

Se anche dopo UN reclutamento persistesse una grave disfunzione polmonare (ad esempio un PaO2/FIO2 < 120 mmHg), considerate la pronazione, per 16 ore al giorno, da ripetere ogni giorno per i primi 3-4 giorni se alla supinazione si osserva nuovamente la grave disfunzione polmonare.

La sedazione durante la ventilazione controllata la farei solo con il propofol (se nei hai ancora) a dosi moderate (3-4 mg/kg/h) e lascerei il resto del lavoro al miorilassante (possibilmente cisatracurium) in infusione continua. Eviterei in questa fase di dare degli inutili oppioidi.

Finita la fase della ventilazione controllata, inizia una ventilazione assistita pressometrica, utilizzando quella che conosci meglio. Se sei molto bravo, prova anche la APRV, altrimenti lascia perdere. Se sono un paziente ad alta compliance (≥ 40 ml/cmH2O), accetta se dovessi fare un volume corrente elevato, sempre a patto che la driving pressure sia minore di 15 cmH2O: l’importante è che il respiro non sia affannoso, che non abbia un eccessivo carico sui muscoli inspiratori. Se prevedi ragionevolmente che l’estubazione possa essere raggiunta con successo entro la prima settimana, procedi con il weaning. Se però vedi che questo non è ragionevole (necessità di PEEP ≥ 8 cmH2O, eccessivo drive respiratorio), la tracheotomia in quarta-quinta giornata è un’ottima scelta: lo svezzamento dalla ventilazione meccanica sarà molto più semplice e rapido. Potrai dimettere più rapidamente e aumentare la possibilità di cura anche per altri pazienti.

Ho notato che i pazienti con COVID-19 peggiorano molto facilmente se si cerca di bruciare le tappe: evita in qualunque modo di stressare il paziente, che invece deve sempre avere un buon comfort ventilatorio.

Questi sono appunti e spunti, che completano l’iniziale approccio proposto 4 settimane fa. Spero possano essere utili sia operativamente (anche ai miei amici-colleghi qualora dovessi diventare un loro paziente…), sia come spunto per ulteriori riflessioni ed approfondimenti.

Non ho il tempo per completare le riflessioni, ma anche in questo periodo così drammatico voglio come sempre lasciare un sorriso agli amici di ventilab. Il sorriso, anche se un po’ stanco e pensieroso, è una fiamma che dobbiamo cercare di tenere sempre accesa. Anche tra le lacrime.

Author: Giuseppe Natalini

  45 Responses to “Come vorrei essere ventilato se…”

  1. Grazie Giuseppe, vi siamo vicini.

  2. Grazie Giuseppe! Teniamo duro

  3. Grazie, Giuseppe. Di tutto.

  4. Un grande

  5. Giuseppe un grande abbraccio virtuale…orgogliosi di tutti voi

  6. Che metodica di tracheotomia consigli per ridurre al minimo il rischio contagio?

  7. Grandi…se producessimo propofolo oro saremmo ricchi

  8. Riguardo ai possibili provvedimenti farmacologici cosa ne pensi della vitamina C ad alte dosi (minimo 6 g/die se non addirittura 12-14g/die), purchè somministrata precocemente, come indicato dal CITRIS trial e come consigliato da Paul Marik? Gli ho mandato una mai e lui mi ha risposto prontamente inviandomi il protocollo farmacologico che intende adottare. Oltre alla vit C suggerisce idrossiclorochina 200 x 3 per 10 gg ed azitromicina 500 mg il primo giorno, poi 250 mg per altri 4 giorni. Esattamente la medesima posologia del recente e sembra promettente studio francese del prof Didier Raoult. Riguardo alla vitamina C ne viene segnalato l’utilizzo positivo anche da parte dei medici dell’ospedale di Shangai che l’hanno inserita in una loro sorta di linea guida. Anche loro mettono in guardia verso l’elevato rischio di trombosi.

  9. Buonasera
    prego il Signore che dia forza e speranza. Un sorriso è l’unica reale arma in questo momento. Quanta pace e partecipazione dona un sorriso.

  10. Ciao Giuseppe, potrebbe essere che la mancata risposta agli antivirali dipenda dal fatto che questi sono maggiormente efficaci nella fase replicativa del virus? Nel malato intubato in TI questa fase probabilmente si è esaurita ed ormai abbiamo le lesioni polmonari con ARDS e forse sono utili altri farmaci come ad es. gli immunomodulanti (tocilizumab, idrossiclorochina..)

  11. Complimenti Giuseppe e grazie.

  12. Ciao Giuseppe è molto che non ti vedo ma resti sempre un mio punto di riferimento professionale e umano. Dal Veneto vi siamo tutti vicini. Anch’io ti saluto con un sorriso.

  13. Dott.Natalini che ciclo di steroide avete utilizzato sui vostri pazienti?

  14. Grazie perché anche in questi drammatici momenti non smetti mai di insegnare.

  15. Grazie, perché anche in questo momento cosi difficile ci ha illuminato…
    Un immenso abbraccio virtuale, non mollate!!NON mollate!!

  16. Prezioso e generoso come sempre. Eternamente grata. Un abbraccio e buon lavoro

  17. Grazie dei preziosi consigli e grazie per il lavoro che state facendo. Uno dei rari esempi in cui qualità e quantità vanno di pari passo.

  18. La ringrazio, spero di rivederla presto per poterle fare ancora più domande di persona.

  19. Grazie …..restiamo sempre uniti
    .uniti ce la.possiamo e dobbiamo fare.

  20. Grazie Beppe, sei un grande. Proteggiti e continua a curare i tuoi pazienti come sai fare tu.

  21. sei stato una luce nel mio buio, un giorno ti ringrazierò personalmente…

  22. Grazie per gli utilissimi consigli! Un grosso augurio di pronta guarigione ai tuoi Colleghi ammalati. 💪👍

  23. Non avrai bisogno di alcuna ventilazione ! Cerca di riposarti. Grazie. Mi commuovi.

  24. Grazie, un libro aperto come sempre. Siamo orgogliosi di voi. Forza!

  25. Caro giuseppe, sei l’esempio per tutti noi.
    tieni duro, non mollare perché abbiamo ancora tanto bisogno di te.
    Veronica

  26. Tutti noi dobbiamo crederci.Grazie Giuseppe

  27. Grazie Dottor Natalini! I suoi suggerimenti ed insegnamenti sono sempre preziosi!!!!

  28. Semplice come i grandi uomini e generoso come un vero illuminato. Grazie

  29. Grazie…

  30. Ciao Beppe.
    Intanto, consentimi di ringraziarti a nome di tutti i colleghi per quello che state facendo. La tua esperienza, ora anche questa più triste, rappresenta una guida preziosissima per noi che iniziamo ad affrontare questa sfida. Stiamo cercando di fare il possibile tra le mille difficoltà che conosci.
    Passo subito a due brevi quesiti. L’uso del cortisone, che non é prevista dai vari protocolli terapeutici che “circolano” in questo periodo, ma che ci convince da un punto di vista fisiopatologico. Quando iniziate a somministrarlo, quale e per quanto tempo? E, poi, l’enoxaparina con quali dosi?
    Grazie.
    Un abbraccio e… “Forza” da parte di tutto il Cervello di Palermo.

    • Ciao Baldo. Un RCT ha recentemente mostrato una riduzione di mortalità nei pazienti con Ards (https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanres/PIIS2213-2600(19)30417-5.pdf). La Terapia steroidea è associata ad una riduzione di mortalità anche nella ARDS da coronavirus (https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2763184). Per questo lo utilizzo nei pazienti con COVID. Utilizzo il desametasone 20 mg per 5 giorni seguito da 10 mg per altri 5 giorni. In alternativa puoi usare il metilprednisolone 1-2 mg/kg/die per 1 settimana, da ridurre progressivamente nelle due settimane successive. Nella mia esperienza non ho trovato un effetto miracoloso dello steroide (le prime decine di pazienti non le ho trattate con lo steroide). In alcuni casi ho avuto la sensazione che possa limitare la progressione della malattia quando l’insufficienza respiratoria inizia a diventare grave, forse contribuendo ad evitare qualche intubazione. Ma può essere stata solo una coincidenza… L’enoxaparina fino alla scorsa settimana l’ho sempre usata per la profilassi della TVP (4000 UI/die), osservando però comunque gravissimi episodi trombotici e trombo-embolici. Per questo motivo ho ultimamente deciso di raddoppiare il dosaggio nei pazienti con normale funzione renale. Esiste qualche dato preliminare che supporta l’ipotesi che l’enoxaparina possa anche ridurre la capacità di adesione del virus alle cellule dell’ospite. Ritengo ragionevole pensare quindi che una dose un po’ più alta di enoxaparina possa avere più benefici che rischi. Forse ti saprò dire di più nelle prossime settimane.
      Un abbraccio, a presto.

  31. Tra i vari inibitori della infiammazione, la colchicina ha trovato un ruolo nella gotta e nella pericardite.. mi domando se non possa avere un ruolo anche in questo tipo di patologia…

  32. GRAZIE! vi siamo sempre vicini

  33. GRAZIE.Ricambio il sorriso.

  34. CIAO Giuseppe sono Elena Cagnazzi. Anche noi il desametasone lo usiamo nello stesso modo. Mi chiedo però se a volte non lo iniziamo troppo precocemente tenendo conto che potrebbe favorire la replicazione virale.
    Una domanda. sto leggendo la “Surviving Sepsis Campaingn sul covid 19” Cosa intendono lì con “tradizionale manovra di reclutamento” visto che non è spiegato? ( dicono meglio tradizionale manovra vs manovra con PEEP incrementali)
    Grazie

  35. Grazie, sempre preziosissimo. Rosy

  36. Fantastico !!

  37. Grazie del prezioso contributo anche in questo momento di estrema difficoltà. Un sorriso di forza e speranza a tutti voi.

  38. Salve.
    Sono venuto oggi a conoscenza, per caso, di questo sito, e sono rimasto entusiasta dell’altissima qualità degli articoli e del livello di intelligenza, creatività e propensione alla sperimentazione che ne permeano i contenuti.
    Sono piuttosto ignorante in materia, poiché ho sempre svolto attività di routine in cardiologia, ma l’emergenza COVID, che al momento mi impegna direttamente, mi ha stimolato a fantasticare su delle alternative terapeutiche.
    Per questo desidererei porre due domande:
    – l’utilizzo di alti flussi di ossigeno continui in questi pazienti non può portare alla tossicità da ossigeno e aggravare lo stato di ARDS?
    – la terapia iperbarica a intervalli (a parte le notevoli difficoltà logistiche) potrebbe avere un ruolo positivo? Eventualmente integrata con alte dosi di antiossidanti, come glutatione, acetilcisteina, vitamine C, D e A e selenio?
    Grazie se potrete rispondermi.

  39. Grazie per tutto, lei è un esempio per chi come me sta imparando quest’arte meravigliosa.

    Un abbraccio
    Una specializzanda

  40. Grazie, grazie, grazie davvero. E complimenti per la qualità e la chiarezza degli argomenti esposti, non solo oggi ma da anni a questa parte. Ricambio il sorriso 🙂

  41. grazie del lavoro che svolge con tanta dedizione. infermiere terapia intensiva ASTI…ORA COVID

  42. Grazie per tutto tutto quello che ci insegna. Grande!!

  43. Buongiorno!
    Grazie mille per tutte le informazioni anche in questo momento difficilissimo. Avevo partecipato circa 3 anni fa ad un corso sulla ventilazione e da allora seguo ventilab con attenzione.
    Chiedo a te ed eventualmente anche ad altri colleghi che leggono…nei pazienti COVID che necessitano di tracheo come procedete?
    Nella mia rianimazione le stiamo facendo tutte chirurgiche ma io rimango convinta che, con le adeguate protezioni, siano molto meglio le percutanee che abbiamo sempre fatto…
    Grazie ancora per il contributo

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