Apr 262020
 

L’emergenza COVID-19 nelle Terapie Intensive lombarde sta rientrando e riesco a leggere solo oggi le tante domande che mi sono arrivate nell’ultimo mese in merito alla ventilazione nei pazienti con COVID-19.

Ho voglia di girare pagina e vorrei smettere di parlare di COVID-19. Quindi questa settimana vorrei chiudere il capitolo (per non parlarne mai più, spero) con una serie di brevi post in cui rifletteremo e cercheremo di imparare qualcosa dai dubbi e dalle proposte che mi avete mandato ed alle quali non ho potuto rispondere singolarmente.

 

La COVID-19 è una ARDS?

Sì, la COVID-19 è senza dubbio una ARDS: è una sindrome con ipossiemia grave (PaO2/FIO2 < 300 mmHg con almeno 5 cmH2O di PEEP/CPAP) insorta acutamente, caratterizzata da infiltrati polmonari bilaterali, che non è secondaria ad una disfunzione ventricolare sinistra (1). Non c’è dubbio, la COVID-19 è proprio tutto questo. Non è nemmeno, come qualcuno propone, una “pseudoARDS”, che peraltro non capisco bene cosa sia. Se non accettiamo la definzione di ARDS per la COVID-19, non dovremmo accettarla nemmeno per tante altre malattie…

L’equivoco nasce se si pensa che l’ARDS sia una malattia. L’ARDS è una sindrome, come dice il nome stesso (Acute Respiratory Distress Syndrome) ed una sindrome è un complesso di segni e sintomi che può essere espressione di malattie di natura completamente diversa. L’ARDS è un caso tipico: può essere causata da malattie molto differenti tra loro. Questo era già chiaro a chi ha “scoperto” l’ARDS, che aveva ben in mente che questa fosse una manifestazione finale comune di differenti condizioni patologiche (nello studio originale trauma, polmonite e pancreatite) (2) (vedi post del 31/01/2016).

Anche le caratteristiche istologiche di ciò che chiamiamo ARDS sono variabili: il danno alveolare diffuso, che viene considerato un segno microscopico caratteristico, è presente solo nella metà dei pazienti con ARDS (3).

Da quest’anno anche la malattia da coronavirus SARS-CoV2, cioè la COVID-19, può essere causa di ARDS. Non lo è sempre, per fortuna, perchè molto spesso determina quadri clinici più benigni che con l’ARDS non hanno nulla a che fare.

Le malattie che possono portare a quella infiammazione diffusa dei polmoni che definiamo ARDS possono essere primitivamente polmonari, e coinvolgono estesamente i polmoni “dall’interno” (polmonite batterica, polmonite virale, trauma toracico, inalazione di gas tossici, annegamento,…), oppure non polmonari (peritonite, pancreatite, emotrasfusione massima, fascite necrotizzante,… ), ed arrivano diffusamente a coinvolgere i polmoni attraverso la circolazione capillare polmonare.

E’ molto importante essere consapevoli dell’eterogeneità delle condizioni cliniche che portano alla ARDS, perché i pazienti con ARDS hanno qualche tratto patologico comune insieme a profonde diversità che condizionano differenti risposte al trattamento. Queste che dipendono sia dal tipo di malattia che ha causato l’ARDS che dalle caratteristiche del paziente (comorbidità polmonari, obesità,…). Non possiamo illuderci che la risposta ai trattamenti ventilatori (PEEP, riduzione del volume corrente, limitazione della pressione di plateau, reclutamento) e farmacologici (ad esempio la somministrazione di steroidi) sia sempre la stessa per malattie così diverse.

Persino i pazienti con ARDS secondaria alla stessa malattia, come ad esempio i pazienti con ARDS da COVID-19, possono differire molto l’uno dall’altro, sia per gli aspetti extra-polmonari che per le caratteristiche dell’apparato respiratorio. Ora, ad esempio, siamo tutti consapevoli che anche tra i pazienti con COVID-19 possono esserci quelli con alta compliance e quelli con bassa compliance.

Con questa molteplicità di variabili nella ARDS, che senso ha dare una regola comune di PEEP bassa o PEEP alta (sempre mettendosi d’accordo su cosa si intenda per alta o bassa…)?

Che senso ha fare la stessa scelta di volume corrente per kg di peso del paziente? Protettivo (6 ml/kg), Ultraprottettivo (4 ml/kg)? Più fisiologico (8ml/kg)?

Che senso ha postulare a priori la necessità o viceversa la pericolosità del reclutamento?

Che senso ha proporre un limite fisso di pressione di plateau a 30 cmH2O, valore peraltro arbitrario ed in antitesi con quanto ci ha insegnato la ricerca?

Il senso c’è se si trova un comune denominatore di tutte le forme di ARDS, che le accomuni su un livello superiore rispetto alle loro differenze. Nel prossimo post di questa serie (forse già domani) identificheremo questo aspetto unificante della ARDS e ragioneremo come grazie ad esso si possa gestire in modo coerente la ventilazione meccanica superando le singole peculiarità.

Forse in futuro la definizione di ARDS dovrebbe includere esplicitamente questo tratto comune, essendo esso ciò che veramente rende questa sindrome un’entità con una propria coerenza. Se sei interessato a sapere a cosa mi riferisco e quali sono i risvolti pratici, ti aspetto per il prossimo post!

Un sorriso a tutti gli amici di ventilab. A prestissimo.

 

Bibliografia

  1. ARDS Definition Task Force: Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition. JAMA 2012; 307:2526–2533
  2. Ashbaugh D, Bigelow D, Petty T, et al.: Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967; 2:319–323
  3. Sweeney RM, McAuley DF: Acute respiratory distress syndrome. Lancet 2016; 388:2416–2430

Author: Giuseppe Natalini

  3 Responses to “La COVID-19 è una ARDS?”

  1. ottime osservazioni,didattica da uno che sa.

  2. Ben tornato

  3. Dott. Natalini,

    sono uno specializzando in Anestesia e Rianimazione, appassionato di ventilazione meccanica e dei corsi ventilab.
    Avendo avuto la possibilità di lavorare, in questi ultimi tempi, in una terapia intensiva COVID, ed essendo fresco di studi, ho pensato che uno dei motivi per cui si sia posto il dubbio che l’insufficienza respiratoria da SARS-CoV-2 non potesse essere incasellata nella grande famiglia dell’ARDS sia dovuto al fatto che una parte di questi pazienti sono caratterizzati da un’elevata (o normale) Crs.
    Sono sempre stato abituato a ritenere (a questo punto forse “erroneamente” o “superficialmente”) i polmoni di un malato con ARDS caratterizzati da una ridotta compliance, in quanto così mi era parso di dedurre da alcuni lavori “milestone” come quello in cui Marcelo Amato nel 2015, nell’introduzione al suo famoso lavoro su NEJM, scrive “in patients with ARDS, the proportion of lung available for ventilation is markedly decreased, which is reflected by lower respiratory-system compliance (CRS)”. Ancora, nel 2017, sempre Amato e Brochard nel Blue Journal, scrivendo la bellissima review per i 50 anni di ricerca sull’ARDS, nell’introduzione affermano che le tre anormalità fisiopatologiche dell’ARDS sono l’ipossiemia, la ridotta capacità di eliminare CO2 e la ridotta compliance, secondaria ad una riduzione della porzione areata di polmone (Il cosiddetto baby lung), fornendo addirittura un valore medio di Crs e delle sue componenti Cl e Ccw in riferimento ai valori di polmoni normali.

    La mia piccola esperienza e la mia grande ignoranza mi hanno fin’ora portato a pensare che, oltre ai criteri diagnostici da lei elencati, ARDS volesse dire bassa compliance e, da qui, la necessità di ventilazione protettiva o ultra-protettiva, basso Pplat, bassa driving pressure e tutto ciò che ci va dietro.

    Mi ha stupito, e allo stesso tempo affascinato, trovarmi di fronte a pazienti che rispecchiavano al 100% i criteri diagnostici di ARDS (e che effettivamente a quanto pare hanno una ARDS) ma che mancavano di una di quelle componenti che io ritenevo essere fondamentali come caratteristica fisiopatologica di questa sindrome, e da qui la grande incertezza su come ventilare questo tipo di malati.

    Mi scuso per la probabile banalità del mio commento da specializzando inesperto, ma non sono ancora arrivato a darmi una spiegazione anche molto lontana per questi miei dubbi anche leggendo i vari articoli fin’ora pubblicati e questo mi ha spinto, per la prima volta e non senza imbarazzo, a scrivere questo commento nella speranza di una sicura illuminazione.

    A presto ai corsi ventilab e grazie di tutto quello che fate,

    Federico

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