Mar 222012
 

In anestesia vi è molta routine: una serie ripetuta, quasi rituale di procedure e farmaci con poche variazioni sul tema. A volte si può essere portati a pensare che, in fondo, la ventilazione meccanica non richieda una grande preparazione specifica: un semplice volume controllato, che spesso perdona anche impostazioni poco felici.
Oggi presento su ventilab un caso nel quale mi sono trovato coinvolto un po’ di tempo fa.

Una donna di 40 con obesità grave è sottoposta ad intervento chirurgico per una fistola perianale. La paziente presenta una difficoltà prevista di intubazione tracheale e nella visita anestesiologica preoperatoria ha dato il prorpio consenso per un’anestesia subaracnoidea. L’anestesia spinale, eseguita con difficoltà, non raggiunge un livello sufficiente per poter eseguire l’intervento e bisogna quindi procedere all’anestesia generale.

L’induzione dell’anestesia generale avviene senza farmaci miorilassanti e viene posizionata una maschera laringea ProSeal. Con la ventilazione manuale si apprezza una certa resistenza all’insufflazione e rumori di perdite aeree dalla maschera laringea. A questo punto si procede alla somministrazione di un miorilassante a breve durata d’azione (mivacurium) e dopo poco inizano un po’ a ridursi la resistenza all’insufflazione manuale e le perdite aeree. Inizia quindi l’intervento chirurgico con una ventilazione a volume controllato che un iniziale volume espirato sufficiente (seppur con evidenti perdite aeree dalla maschera laringea).

Ma nel volgere di alcuni minuti la pressione di picco delle vie aeree aumenta rapidamente fino a raggiungere il limite di pressione massima impostato sul ventilatore meccanico e contemporaneamente il volume corrente effettivamente erogato (cioè quello espirato) si riduce fino a quasi annullarsi. La saturazione arteriosa inizia scendere fino a circa 85 % ed il chirurgo comunica che gli servono ancora circa 20 minuti per completare l’intervento.

A questo punto l’anestesista di sala sceglie di iniziare la ventilazione a pressione controllata e di chiamare un collega per avere un aiuto…questo collega ero io ed eccomi qui a riflettere insieme su questa esperienza con gli amici di ventilab.

Prima di raccontare che cosa abbiamo fatto veramente e come è andata a finire, voglio proporre ai lettori di ventilab un sondaggio molto semplice (una sola domanda). Come procedere con la gestione della ventilazione meccanica? Spunta il quadratino che precede una delle due risposte qui sotto e poi clicca su “Submit”(il sondaggio è anonimo) : La prossima settimana discuteremo il caso partendo dalle risposte ottenute.

Ovviamente mi farà piacere se, oltre a rispondere al sondaggio, vuoi lasciare anche un commento, dove argomentare la risposta e magari discutere anche come procedere nella gestione delle vie aeree (altro topic fondamentale del caso).

Nel prossimo post ti racconterò il seguito della storia e si discuterà come approcciare a queste situazioni. Che speriamo ci capitino il più raramente possibile.

Per finire: siamo ancora sicuri che la ventilazione in anestesia sia un problema poco importante?

Un saluto a tutti. A presto.

Ott 092011
 

L’intubazione difficile è uno dei momenti più difficili e di maggior responsabilità nella vita degli anestesisti. Se l’anestesista non è autonomo nell’intubazione fibroscopica, nella procedura viene coinvolto un collega esperto di endoscopia respiratoria (immagino con sua somma soddisfazione…). Un assiduo (ed apprezzato) lettore di ventilab, pneumologo con esperienza di endoscopia respiratoria, mi ha posto queste tre domande sulla intubazione fibroscopica nella intubazione prevista difficile:

1) quali procedure adotti per ottenere una lieve sedazione pur mantenendo il paziente sveglio?

2) se il tentativo fallisce, e l’intervento non è differibile, come comportarsi ?

3) dopo vari tentativi di intubazione in una procedura “non prevista” difficile, in cui il paziente inizia a presentare cianosi, è appropriata l’intubazione con fibroscopia?

Senza indugio, ecco le mie risposte (per una trattazione esaustiva della gestione dell’intubazione difficile, vedi le linee guida della ASA e della SIAARTI [1,2]):

1) per procedere con l’intubazione fibroscopica è fondamentale che il paziente mantenga il respiro spontaneo. In questo modo, oltre a mantenere l’ossigenazione, si riesce infatti a rendere ottimale la visualizzazione dell’adito laringeo. Molti approcci farmacologici possono consentire di ottenere questo risultato. La mia preferenza va all’associazione fentanyl, midazolam e ketamina. Il dosaggio deve essere valutato caso per caso, ma in linea di massima inizio con la somministrazione in bolo lento di 50-100 mcg di fentanyl e 3-4 mg di midazolam. Se il paziente  non è ancora in grado di accettare la manovra, aggiungo 15-20 mg di ketamina. A questo associo sempre l’anestesia topica dalla narice scelta per l’introduzione del fibroscopio. Ed a questo punto inizio la procedura.

2) se l’intubazione non riesce e l’intervento non è differibile, che fare? Se non si riesce ad intubare con nessun presidio a disposizione, bisogna comunque iniziare l’intervento ventilando in maschera facciale o,  meglio, con la maschera laringea. E se il paziente non è ventilabile, bisogna procedere alla cricotirotomia (una possibile procedura è presentata alla fine post). Non ci sono alternative.

3) l’intubazione fibroscopica è sconsigliata in condizioni di emergenza, soprattutto quando il paziente è cianotico. La cianosi è la conseguenza di una ventilazione assente o gravemente insufficiente: l’intubazione fibroscopica non consente la ventilazione durante la procedura. In questa condizione, è bene tornare al punto 2.

Ricordiamo che l’intubazione tracheale non è un fine, ma un mezzo per ventilare. Quando l’intubazione non è possibile, spesso (per fortuna!) la ventilazione è comunque efficace con maschera facciale o maschera laringea: e questo è quello che ci serve per poter procedere con l’intervento. La protezione delle vie aeree sarà, forse, ridotta (è tutto da dimostrare…), ma di fronte alla necessità di un intervento chirurgico urgente, è un rischio che si può correre.

Nei casi di intubazioni difficile, la maschera laringea è un presidio utilissimo. Alcuni colleghi anestesisti sono ancora restii ad utilizzare in elezione la maschera laringea per paura del rischio di aspirazione polmonare (in realtà simile a quello che si ha con l’intubazione [3]). Ma se non impariamo ad usare benissimo la maschera laringea in elezione, come pensiamo di poterla padroneggiare in urgenza?

Grazie ad Elio per lo spunto del post di oggi. E, come sempre, un saluto a tutti gli amici di ventilab.

E, per finire, un ciao a tutti quelli che hanno partecipato al Corso di Ventilazione Meccanica della scorsa settimana: due giorni intensi e divertenti per tutti!

Bibliografia.

1) Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 2003; 98:1269-77

2) Accorsi A et al. Recommendations for airway control and difficult airway management. Minerva Anestesiol 2005; 71:617-57

3) Bernardini A et al. Risk of pulmonary aspiration with laryngeal mask airway and tracheal tube. Analysis on 65712 procedures with positive pressure ventilation. Anaesthesia 2009; 64: 1289-94