Mar 232020
 

Sono consapevole di essere un soggetto a rischio di COVID-19 (CoronaVIrus Disease 2019): l’età è a rischio (i cinquantenni sono un “piatto” appetibile per il SARS-CoV2) ed i contatti non sono mancati: lavoro in mezzo alla COVID e diverse persone che sono state al mio fianco in queste settimane si sono ammalate.
Ho pensato quindi di lasciare ai miei bravissimi colleghi una sorta di testamento ventilatorio: qualche piccolo suggerimento se dovessi diventare un loro paziente.

Non ho verità (oggi nessuno le ha per questa malattia), ma nell’ultimo mese ho curato oltre 100 pazienti con COVID-19 (ne abbiamo 66 questa sera in Terapia Intensiva). L’attività clinica mi occupa tutti i giorni dalla mattina alla sera, non ho tempo di analizzare i dati (lo farò quando le acque si saranno calmate). Nel frattempo propongo la mia di opinione, frutto dell’esperienza empirica al letto del malato.

Trattamento farmacologico. Cari colleghi-amici, se capitassi tra i vostri pazienti, decidete a vostra discrezione se darmi o meno farmaci specifici per il trattamento della COVID-19 (antivirali ed altro). Nei pazienti in Terapia Intensiva non ho mai notato miglioramenti significativi attribuibili ai farmaci, mentre ne ho “apprezzato” gli effetti collaterali. Se proprio li volete usare, vi chiedo di sospenderli al primo effetto collaterale (aumento della creatinina o della bilirubina, ad esempio). Un ciclo di steroide è l’unico trattamento farmacologico che chiederei, con inizio precoce, anche prima dell’intubazione se l’insufficienza respiratoria mostrasse la tendenza ad una rapida progressione. Vi ricordo infine che è importante la somministrazione di enoxaparina, magari a dosaggi superiori a quelli normalmente utilizzati per la profilassi della trombosi venosa profonda: ho visto diversi episodi trombotici e tromboembolici gravi, che hanno portato a morte pazienti che probabilmente se la sarebbero cavata se la malattia fosse rimasta un problema esclusivamente polmonare.

Ed ora veniamo alla nostra amata ventilazione meccanica.
Se c’è dispnea ed ipossiemia con NIV o CPAP, l’intubazione deve essere tempestiva. Chi si ammala al punto tale da essere intubato, merita un paio di giorni di sedazione e paralisi. Fa eccezione chi mostra nelle prime 24 ore un miglioramento eclatante; in questi (rari) casi sedazione e paralisi possono essere sospese più precocemente.

Durante la fase a ventilazione controllata, non abbiate pregiudizi sulla scelta di PEEP e volume corrente: prima misurate e poi decidete.
La PEEP sceglietela pure con il solito PEEP trial, con il valore che rende minima la driving pressure. Probabilmente troverete più valori di PEEP che mantengono la minima driving pressure: scegliete il più basso che consenta di mantenere una sufficiente ossigenazione (SaO2 92-95%) con una FIO2 non superiore 0.5-0.6.
Lasciate perdere la discussione “PEEP alta o PEEP bassa”: sceglietela così come appena detto (cioè come al solito), paziente per paziente. Alcuni avranno le solite PEEP basse (che per me significa inferiori a 10 cmH2O) che mettiamo agli altri pazienti con ARDS, altri invece PEEP alte (che per me significa 10-15 cmH2O). Una PEEP superiore a 15 cmH2O è giustificata solo in pochissime occasioni.

Il volume corrente è ragionevole sceglierlo iniziando da circa 6-7 ml/kg di peso ideale, ricordando che nei pazienti ad alta compliance può essere un po’ più alto, ed in quelli a bassa compliance potremmo essere costretti a scegliere un volume inferiore. La driving pressure ci guiderà a ridurre o meno il volume corrente. Da considerare che nei pazienti obesi, una driving pressure leggermente superiore a 15 cmH2O potrebbe anche essere tollerabile.

La frequenza respiratoria, se possibile, limitatela a 20-25/min. Se sale la PaCO2, pazienza: calerà successivamente se le cose andranno bene.

Se dopo tutto questo persistesse una grave ipossiemia, provate UNA volta una manovra di reclutamento. Anche se qualche recentissima linea guida la sconsiglia, penso sia preferibile scegliere la manovra “a scala”: PCV 15 cmH2O, PEEP che si alza da 15 a 25 cmH2O per 2-3 minuti. In assenza di ripercussioni emodinamiche, si può andare a PEEP 30 cmH2O per altri 2-3 minuti. Quindi si può passare in volume controllato (con 4-8 ml/kg di volume corrente) e progressivamente ridurre la PEEP da 20 cmH2O in giù, calcolando la driving pressure ad ogni valore di PEEP. Quindi trovata la miglior PEEP (vedi sopra), rifare la manovra di reclutamento ed al termine di essa mettere la PEEP al valore di best-PEEP.

Se anche dopo UN reclutamento persistesse una grave disfunzione polmonare (ad esempio un PaO2/FIO2 < 120 mmHg), considerate la pronazione, per 16 ore al giorno, da ripetere ogni giorno per i primi 3-4 giorni se alla supinazione si osserva nuovamente la grave disfunzione polmonare.

La sedazione durante la ventilazione controllata la farei solo con il propofol (se nei hai ancora) a dosi moderate (3-4 mg/kg/h) e lascerei il resto del lavoro al miorilassante (possibilmente cisatracurium) in infusione continua. Eviterei in questa fase di dare degli inutili oppioidi.

Finita la fase della ventilazione controllata, inizia una ventilazione assistita pressometrica, utilizzando quella che conosci meglio. Se sei molto bravo, prova anche la APRV, altrimenti lascia perdere. Se sono un paziente ad alta compliance (≥ 40 ml/cmH2O), accetta se dovessi fare un volume corrente elevato, sempre a patto che la driving pressure sia minore di 15 cmH2O: l’importante è che il respiro non sia affannoso, che non abbia un eccessivo carico sui muscoli inspiratori. Se prevedi ragionevolmente che l’estubazione possa essere raggiunta con successo entro la prima settimana, procedi con il weaning. Se però vedi che questo non è ragionevole (necessità di PEEP ≥ 8 cmH2O, eccessivo drive respiratorio), la tracheotomia in quarta-quinta giornata è un’ottima scelta: lo svezzamento dalla ventilazione meccanica sarà molto più semplice e rapido. Potrai dimettere più rapidamente e aumentare la possibilità di cura anche per altri pazienti.

Ho notato che i pazienti con COVID-19 peggiorano molto facilmente se si cerca di bruciare le tappe: evita in qualunque modo di stressare il paziente, che invece deve sempre avere un buon comfort ventilatorio.

Questi sono appunti e spunti, che completano l’iniziale approccio proposto 4 settimane fa. Spero possano essere utili sia operativamente (anche ai miei amici-colleghi qualora dovessi diventare un loro paziente…), sia come spunto per ulteriori riflessioni ed approfondimenti.

Non ho il tempo per completare le riflessioni, ma anche in questo periodo così drammatico voglio come sempre lasciare un sorriso agli amici di ventilab. Il sorriso, anche se un po’ stanco e pensieroso, è una fiamma che dobbiamo cercare di tenere sempre accesa. Anche tra le lacrime.