Sep 012013
 

florenceMolti infermieri seguono assiduamente ventilab (per inciso, vi chiedo la cortesia di dedicare 3 minuti alla compilazione del questionario sugli Aspetti relazionali nella donazione di organi che trovate all’inizio della pagina). E’ un segno tangibile dell’interesse e della voglia di migliorare le conoscenze sulla ventilazione meccanica ed il suo monitoraggio, un argomento tradizionalmente ostico in cui serve qualcuno che ti dà una mano.

Ecco la buona notizia per gli infermieri: finalmente venerdì 18 ottobre 2013 si terrà a Brescia il “Corso base di ventilazione meccanica ed interpretazione del monitoraggio grafico” (clicca qui per vedere la locandina). E’ un corso per infermieri fatto da infermieri (ci sarò comunque anche io a dare, se necessario, il mio contributo), molto curato sia nella parte teorica che in quella pratica, con obiettivi didattici chiari che portarenno, già alla fine della giornata, all’acquisizione di nuove competenze. Nelle edizioni già svolte a livello locale i riscontri sono stati ottimi sia in termini di gradimento che di apprendimento.

Il “Corso base di ventilazione meccanica ed interpretazione del monitoraggio grafico” è a numero chiuso, dura tutta la giornata ed ha un costo simbolico di 35 euro (pranzo incluso). Per iscriverti clicca qui, cerca nell’elenco degli eventi “Corso base di ventilazione meccanica ed interpretazione del monitoraggio grafico” e procedi all’iscrizione online (tutti i dettagli sono comunque specificati nella locandina).

Ho lasciato alla fine la presentazione dei docenti, non perchè meno importante ma perchè il post proseguirà con un contributo interamente scritto da loro. I due docenti sono Cristian Fusi ed Enrico Bulleri, due bravissimi infermieri che da anni lavorano con me (e con l’altrettanto meraviglioso gruppo di infermieri e medici della Terapia Intensiva di Fondazione Poliambulanza) e che si sono appassionati di curve e ventilatori fin dall’inizio della loro attività. Non spendo altre parole, la prova dei fatti dirà il resto.

Ecco il post che Enrico e Cristian hanno preparato per noi.

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Il signor Alberto, di anni 73, è stato ricoverato presso il nostro reparto con una diagnosi di insufficienza respiratoria. L’anamnesi patologica remota riporta lieve insufficienza renale, diabete mellito tipo 2 ed ipertensione arteriosa.

Il decorso in terapia intensiva è stato caratterizzato da un quadro di grave disfunzione polmonare conseguente a polmonite comunitaria. Dopo tracheotomia in ottava giornata ed in risposta a miglioramento progressivo della patologia di ammissione, comincia periodi di respiro spontaneo in t-tube dalla decima giornata.

Dopo uno di questi periodi di circa due ore, l’infermiere che segue Alberto riscontra tachipnea (frequenza respiratoria 32/min) e dispnea, desaturazione (SpO2 86%), tachicardia 131/min e moderata ipertensione arteriosa.

Si esegue EGA arterioso e si contatta il medico di guardia telefonicamente, perchè impegnato in Pronto Soccorso per una consulenza, che decide di ricollegare il paziente al ventilatore in modalità pressione di supporto (PSV), confermando l’impostazione del ventilatore precedente il periodo di respirazione spontanea (PEEP 5 cmH2O e PS 5 cmH2O).

Vediamo nella figura 1 come si presenta il monitoraggio grafico (in giallo la pressione delle vie aeree ed in verde il flusso):

psv5

FIGURA 1

L’obiettivo di questo intervento dovrebbe essere mettere a riposo la muscolatura respiratoria che mostrava segni di distress e “ricaricare le pile” per un nuovo ciclo di respiro spontaneo.

Siamo sicuri che il setting della ventilazione in precedenza impostato ci consenta di raggiungere quest’obiettivo? A nostro parere no, abbiamo diversi segni che ci permettono di capire che il nostro paziente stia ancora faticando.

Diamo per scontato che i lettori di ventilab conoscano “il metodo” dell’A-B-C-D-E-F, in caso contrario invitiamo a dargli una “sbirciatina”, (post 13/8/10; 20/8/10; 29/8/10).

Come primo segno notiamo che la frequenza respiratoria è ancora elevata: 32 atti/min in respiro spontaneo e 30 atti/min dopo 10 minuti di ventilazione.

figura_post_critianenrico

FIGURA 2

Nella figura 1, guardando la curva flusso-tempo (in verde), distinguiamo la fase inspiratoria ed espiratoria: sopra la linea dello zero siamo in inspirazione e di conseguenza al di sotto dello zero abbiamo la curva di flusso espiratorio. Ricordiamo che il flusso inspiratorio di un paziente a riposo in PSV si presenta con un picco di flusso iniziale a cui segue un progressivo decadimento (Fig. 2).
Nel nostro caso abbiamo invece un flusso inspiratorio sinusoidale, indice d’intensa attività della muscolatura respiratoria.

Inoltre, osservando il setting della ventilazione (PS 5 cmH2O e PEEP 5 cmH2O) ci aspettiamo che il ventilatore mantenga durante tutta la fase inspiratoria una pressione costante di 10 cmH2O, ma sulla nostra curva pressione-tempo questo non accade (figura 3) perché il paziente sottrae aria più velocemente di quanto il ventilatore non riesca a dargliene, impedendogli così di pressurizzare l’apparato respiratorio fin dall’inizio .

FIGURA 3

FIGURA 3: differenza di pressione tra inizio e fine inspirazione

FIGURA 4

FIGURA 4: differenza tra la curva attesa e quella riscontrata

La linea rossa tratteggiata nella figura 4 rappresenta l’andamento della pressione attesa (o meglio ciò che il ventilatore vorrebbe fare), ma l’attività del paziente “svuota” questa onda quadra. Il lavoro inspiratorio del paziente cessa solo alla fine, quando il polmone è ormai pieno d’aria, permettendo al ventilatore di raggiungere il valore di pressione inspiratoria impostato (10 cmH2O).

Tantissime altre informazioni possono essere ricavate da queste curve, ma basta anche questa semplice analisi del monitoraggio grafico per individuare un problema. L’infermiere che teneva monitorato il paziente ha saputo interpretare le curve ed avvisare tempestivamente il medico, che ha provveduto ad aumentare la pressione di supporto adeguandola all’esigenza del paziente, nel nostro caso da 5 a 10 cmH2O, favorendo il riposo della muscolatura respiratoria e permettendo così, dopo poco tempo, un nuovo ciclo di respiro spontaneo.

Nella figura 5 vediamo come si presenta il monitoraggio grafico dopo che l’aumento del PS ha permesso di raggiungere l’obiettivo e l’infermiere, è stato ben attento, poi, a controllare eventuale presenza di autociclaggio (post 27/1/13).

FIGURA 5

FIGURA 5 

Nella nostra esperienza lavorativa il monitoraggio grafico è stato uno potente strumento per capire le necessità dei pazienti, valutare l’efficacia di un trattamento, risolvere diversi problemi in autonomia (quando di nostra competenza) e ridurre in diverse situazioni il tempo d’intervento medico con segnalazioni tempestive e qualificate.

 

Apr 242012
 

Nell’ultimo Corso di Ventilazione Meccanica mi è stata fatta una domanda molto semplice: quale PEEP mettere ai pazienti in ventilazione meccanica? Domanda semplice, risposta complessa, anzi impossibile. Non esiste il valore di PEEP valido per tutti, ogni paziente ha le proprie necessità.

Mi rendo però conto che  possa essere utile avere a disposizione delle semplici regole pratiche con le quali almeno iniziare la ventilazione meccanica.

Ed allora ho deciso di sbilanciarmi (e di espormi volentieri a critiche e commenti), suggerendo un approccio pragmatico all’impostazione della PEEP.  Ed ho il piacere di condividere questa semplificazione con tutti gli amici di ventilab. Con una raccomandazione fondamentale: guai a considerare questo schema un punto di arrivo nella scelta della miglior PEEP. Può essere, al massimo, un punto di partenza.

La PEEP dovrà essere poi regolata da caso a caso con degli obiettivi clinici ben chiari, come sa bene chi viene al Corso di Ventilazione Meccanica. Quindi al suggerimento dei valori iniziali di PEEP aggiungo anche l’obiettivo da perseguire negli aggiustamenti successivi.

Ed ecco la proposta, in funzione delle sei diverse condizioni cliniche che si possono presentare:

  1. polmoni sani: 5 cmH2O. Ridurre (o eliminare) temporaneamente la PEEP se questa si associa ad ipotensione. Dopo supporto cardiovascolare (fluidi e farmaci vasoattivi), ritornare a PEEP 5 cmH2O;
  2. riacutizzazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e ventilazione controllata: la PEEP iniziale consigliata è 0 cmH2O (o comunque una PEEP che mantenga la PEEP totale a 5 cmH2O). L’obiettivo successivo è minimizzare la PEEP totale (se supera i 5 cmH2O) e la pressione di plateau (< 25 cmH2O) riducendo, se necessario, volume corrente, frequenza respiratoria e tempo inspiratorio. Ricordiamo che la PEEP totale è la PEEP letta durante l’occlusione delle vie aeree a fine espirazione;
  3. riacutizzazione di BPCO e ventilazione assistita: PEEP iniziale 5 cmH2O. Obiettivo successivo: aumentare la PEEP se questo non aumenta la PEEP totale;
  4. polmonite: PEEP iniziale 8 cmH2O. L’obiettivo successivo è quello di cercare la PEEP che si associa ad una buona ossigenazione, fermo restando l’obiettivo di mantenere la pressione di plateau inferiore a 25-30 cmH2O;
  5. Acute Lung Injury (ALI): PEEP iniziale 10 cmH2O. Obiettivo successivo è quello di scegliere la PEEP associata alla miglior elastanza (che equivale a dire alla minor driving pressure, vedi post del 10 aprile 2011);
  6. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS): PEEP iniziale 15 cmH2O. Obiettivo successivo: vedi ALI.

Nel breve spazio di un post non ho evidentemente potuto argomentare le ragioni che mi hanno portato a suggerire questo approccio alla scelta della PEEP iniziale. Ma queste potremo approfondirle nelle risposte ai commenti o in prossimi post.

Chi mi conosce sa quanto detesti le tabelline e le certezze fondate su numeri “sparati” a caso: per scrivere questo post mi sono fatto un po’ violenza, ma spero di essere stato utile a tutti gli amici di ventilab che spesso mi pongono questa domanda semplice ed impossibile.

Un caro saluto a tutti.

Dec 042011
 

Come anticipato nel post del 27 novembre 2011, il workshop “La ventilazione non-invasiva: dalle evidenze scientifiche alla pratica clinica.” si svolgerà il 28 gennaio 2012 a Brescia presso la Fondazione Poliambulanza.

Il programma è il seguente:

Moderatore: Andrea Candiani (Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi di Brescia)
– ore 8.45-9.00 registrazione dei partecipanti
– ore 9.00-9.30: Introduzione alla giornata – Achille Bernardini, Dipartimento Emergenza Alta Specialità, Fondazione Poliambulanza, Brescia – Andrea Candiani, Cattedra di Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi di Brescia
– ore 9.30-10.00: Considerazioni critiche sull’uso della ventilazione non invasivaGiuseppe Natalini, Terapia Intensiva, Fondazione Poliambulanza, Brescia
– ore 10.00-11.00: La ventilazione non invasiva nel paziente con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica – Giuseppe Foti, Neurorianimazione, Lecco
– ore 11.00-11.15: coffee-break
– ore 11.15-12.15: La ventilazione non invasiva nel paziente con insufficienza respiratoria ipercapnica – Michele Vitacca, Pneumologia, Fondazione Maugeri, Lumezzane
– ore 12.15-12.45: Discussione
– ore 12.45-13.00: Conclusioni – Giuseppe Natalini, Terapia Intensiva, Fondazione Poliambulanza, Brescia

Il compito affidato ai relatori è duplice: dovranno 1) discutere criticamente le evidenze della letteratura e, soprattutto, 2) aprire al pubbblico la propria esperienza clinica. Sia il dott. Foti che il dott. Vitacca sono degli esperti che lavorano in prima linea: un’occasione davvero rara di avere la sintesi tra evidenze scientifiche e pratica clinica.

Il dott. Giuseppe Foti, dopo una vita all’Ospedale S. Gerardo di Monza, è da pochi giorni primario della Neurorianimazione dell’Ospedale di Lecco. Ha una qualificata esperienza clinica e scientifica nel trattamento dei pazienti con insufficienza respiratoria acuta, dalla circolazione extracorporea alla ventilazione non-invasiva.

Il dott. Michele Vitacca, anestesista rianimatore e pneumologo, è uno dei massimi esperti internazionali nel trattamento della insufficienza respiratoria cronica con la ventilazione non-invasiva. Usava (e studiava) la ventilazione non-invasiva anche in tempi in cui la ventilazione non-invasiva era una strana metodica vista con diffidenza e scetticismo.

Il mio contributo sarà una premessa all’uso della ventilazione non-invasiva: se ne possono sfruttare i punti di forza solo conoscendone i limiti.

L’iscrizione è gratuita (ma obbligatoria), i posti sono limitati a 200 per la capienza della sala. L’iscrizione può essere fatta online sul sito web della Fondazione Poliambulanza, nella pagina Eventi Formativi (clicca qui per arrivare subito al modulo di iscrizione).

Infine un cordiale ed affettuoso saluto al prof. Giorgio Conti, che non potrà essere dei nostri in questa occasione. Sono sicuro che avremo presto l’occasione di averlo gradito ospite.

Aspetto numerosi tutti gli amici di ventilab.

A presto

Giuseppe Natalini

Sep 262011
 

Poche righe per informare gli amici di ventilab.org di un’iniziativa che abbiamo organizzato in Fondazione Poliambulanza a Brescia la mattina di sabato 17 dicembre 2011.

In questa data si terrà il workshop “La ventilazione non-invasiva: dalle evidenze scientifiche alla pratica clinica“.

I relatori principali saranno il prof. Giorgio Conti dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma ed il dott. Michele Vitacca della Fondazione Maugeri di Lumezzane. Abbiamo chiesto loro di condensare le evidenze scientifiche e (soprattutto) l’esperienza clinica personale maturata nell’uso della ventilazione non-invasiva.

Terremo distinti due campi di applicazione della ventilazione non-invasiva molto diversi tra loro, per i quali possono non valere le medesime regole. Il prof. Conti si occuperà di ventilazione non-invasiva nella insufficienza respiratoria acuta ipossiemica, il dott. Vitacca della ventilazione non-invasiva nella insufficienza respiratoria cronica ipercapnica.

L’argomento del meeting è di grande attualità ed i rilevanti sono prestigiosi: vi aspetto.

L’iscrizione è gratuita (ma obbligatoria), i posti sono limitati a 200 per la capienza della sala. L’iscrizione può essere fatta online sul sito web della Fondazione Poliambulanza, nella pagina Eventi Formativi (clicca qui per arrivare subito al modulo di iscrizione).

Per vedere la locandina (provvisoria) del meeting, clicca qui.

Un saluto a tutti.

PS: sabato 24 è stato erroneamente inviato agli iscritti un alert per un nuovo post. In realtà il contenuto era solo una bozza iniziale del post correttamente pubblicato domenica 25. Mi scuso per l’inconveniente e vi invito a discutere il caso clinico presentato nel post.

Sep 052010
 

Oggi voglio segnalare un articolo pubblicato in questi giorni su Critical Care Medicine (1). A prima vista l’argomento (“Prevalenza e prognosi dello shunt attraverso il forame ovale pervio durante ARDS“) può sembrare per “addetti ai lavori”: in realtà le implicazioni pratiche sono sicuramente rilevanti e spero quindi che questo studio appassioni tutti come ha fatto con me.

Iniziamo ad analizzare insieme l’articolo. Lo studio ha lo scopo di valutare prevalenza ed implicazioni cliniche dello shunt da pervietà del forame ovale nei pazienti con ARDS. Come si vede nella figura il forame ovale è un foro nel setto interatriale che normalmente è presente nel feto e che si chiude spontaneamente nei primi tre mesi di vita.

Perchè è venuto in mente agli autori di studiare questo problema? Perchè è una condizione frequente, in sede autoptica circa un quarto degli individui presenta una pervieta’ del forame ovale.

Perchè studiare la pervietà del forame ovale nei pazienti con ARDS? Nei soggetti sani la pervietà del forame ovale raramente determina il passaggio diretto di sangue da un’atrio all’altro (shunt): normalmente la presenza di un lembo previene il passaggio del sangue da sinistra a destra, mentre la pressione maggiore nell’atrio sinistro rispetto a quello destro evita il passaggio di sangue da destra a sinistra. Ma la ARDS è caratterizzata da ipertensione polmonare e richiede l’utilizzo di PEEP elevate: entrambe queste condizioni favoriscono l’aumento delle pressione nell’atrio destro e quindi lo shunt dall’atrio destro a quello sinistro.

La conseguenza clinica dello shunt destro-sinistro è l’ipossiemia: la saturazione del sangue che arriva al ventricolo sinistro e quindi alla circolazione sistemica si riduce perchè nell’atrio sinistro si mescolano il sangue ossigenato proveniente dal circolo polmonare con il sangue venoso proveniente dall’atrio destro.

Nello nostro studio sono stati studiati 203 pazienti con ARDS e la presenza di shunt destro-sinistro era valutata con l’ecocardiografia transesofagea: si iniettava in vena centrale un bolo di 10 ml di liquido contenente 0,5 ml di aria e si osservava se almeno 10 bolle d’aria comparivano nell’atrio sinistro dopo aver opacizzato l’atrio destro.

Il 19% dei pazienti studiati aveva uno shunt dovuto alla pervietà del forame ovale.

Alcuni pazienti che non avevano shunt destro-sinistro lo sviluppavano aumentando la PEEP. Viceversa alcuni pazienti con shunt smettevano di averlo riducendo la PEEP.

Alcuni pazienti con shunt erano stati sottoposti, per necessità clinica, all’inalazione di ossido nitrico o alla pronazione. L’ossido nitrico (che riduce la pressione in arteria polmonare e quindi nelle sezioni destre del cuore) aboliva lo shunt in alcuni pazienti, mentre la pronazione non aveva alcun effetto.

L’effetto di differenti valori di PEEP è stato studiato in una parte di pazienti sia con che senza shunt. Nei pazienti con shunt l’aumento della PEEP non migliorava il PaO2/FIO2, mentre nei pazienti senza shunt si osservava il progressivo aumento dell’ossigenazione con l’aumento della PEEP. La mancata risposta alla PEEP ha un potere predittivo positivo del 80% per la diagnosi di shunt secondario a pervietà del forame ovale.

Quali le implicazioni cliniche di tutto ciò, a mio giudizio?

  1. lo shunt destro-sinistro è una concausa frequente di ipossiemia nei pazienti con ARDS (1 su 5);
  2. se l’ipossiemia non migliora aumentando la PEEP abbiamo l’80% di probabilità di avere uno shunt destro-sinistro. La conferma della diagnosi possiamo averla con l’ecocardiografia transesofagea;
  3. nei pazienti con shunt destro-sinistro si dovrebbe scegliere la PEEP minima indispensabile per ridurre il rischio di VILI (ventilator-induced lung injury). E’ quindi raccomandabile l’individualizzazione del valore di PEEP, come gli amici del Corso di Ventilazione Meccanica sanno bene.
  4. i pazienti con ARDS non sono tutti uguali e quindi non esistono ricette che vanno bene per tutti.

Quest’ultimo punto è veramente importante, perchè è un concetto che non vale solo per la ARDS ma per tutti i pazienti ventilati: non basta appiccicare un’etichetta ad un paziente (BPCO, ARDS, VAP, VILI, VIDD, weaning prolungato,…) per ventilarlo bene. Ogni singolo paziente merita di essere capito nella propria unicità per poter essere ventilato in maniera appropriata. Questo è l’approccio che cerchiamo di trasmettere anche nel nostro Corso di Ventilazione Meccanica. Questa è la mentalità che bisogna avere tutti i giorni al letto del paziente.

1)Mekontso Dessap A et al. Prevalence and prognosis of shunting across patent foramen ovale during acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2010; 38:1786-92


Aug 202010
 

La scorsa settimana abbiamo proposto lo schema “ABC” per iniziare ad analizzare il monitoraggio grafico della ventilazione. Oggi lo applichiamo ed aggiungiamo qualche altra considerazione.

Invito a pazientare un po’ gli amici di ventilab.org che si sono cimentati nell’analisi delle curve proposte nel post della settimana precedente: le commenterò nelle prossime settimane. Ho ricevuto la richiesta di insistere sulle basi del monitoraggio grafico e quini per oggi utilizzeremo delle tracce di più semplice interpretazione. Nelle prossime settimane aumenteremo progressivamente le difficoltà ed al momento giusto recupereremo quelle del post del 13 agosto.

Vediamo quindi all’opera l’ABC.

Nella figura in alto a sinistra vedi la lettera “A” di fianco al nome degli assi verticali. Questo definisce il nome del grafico. Quindi come primo passo (ABC) abbiamo scelto di visualizzare solamente le curve di flusso (flusso-tempo) e pressione (pressione-tempo).

L’identificazione dell’inspirazione è la seconda operazione (ABC), contrassegnata nella figura dalla lettera “B” e dall’area grigia. Sulla curva di flusso identifichiamo la parte di tracciato al di sopra della linea orizzontale dello zero: questa è l’inspirazione (la vedi in giallo). Il flusso descrive la velocità con cui il volume di gas si muove nell’apparato respiratorio. L’unità di misura è quindi volume/tempo. Nel nostro esempio è espresso come litri/secondo (unità di volume/unità di tempo) e possiamo osservare che in pochi istanti il flusso raggiunge il proprio valore massimo (definito “picco di flusso inspiratorio“) per poi discendere gradualmente fino a terminare nel punto in cui incrocia l’asse del tempo. Possiamo osservare che nel nostro esempio non appena l’inspirazione termina, la curva di flusso scende sotto la linea dello zero, cioè inizia l’espirazione. In questo caso, l’espirazione è speculare all’inspirazione: raggiunge dopo pochi istanti il proprio valore massimo (“picco di flusso espiratorio“) quindi progressivamente si riduce. E’ importante osservare e memorizzare l’aspetto di questa espirazione: è una curva abbastanza regolare con la concavità verso il basso. Perchè è importante stamparsi nella memoria questa forma? Perchè questo è il profilo di una normale espirazione passiva. Lo vedi sempre così in tutti i pazienti senza malattie polmonari sottoposti a ventilazione controllata. Ricorda che la forma del flusso inspiratorio dipende principalmente dalla modalità di ventilazione, mentre il profilo del flusso espiratorio ci dice se un paziente ha un’espirazione passiva o forzata. Prova a confrontare l’espirazione dell’esempio di oggi con quella presentata nel post della scorsa settimana. Fallo subito! Interessante, vero?

L’espirazione termina quando il flusso espiratorio raggiunge la linea dello zero. Nella figura vedi che quando questo accade, la traccia del flusso resta sulla linea dello zero per circa un secondo (ogni tacca sull’asse orizzontale è un secondo) prima dell’inizio dell’inspirazione successiva. In questo secondo il gas non si muove nell’apparato respiratorio, c’è una pausa nella ventilazione.

L’ultima fase del ABC ci fa verificare se la pressione delle vie aeree aumenta, rimane stabile o si riduce durante l’inspirazione. Nella figura è rappresentata dalla lettera “C” e si vede chiaramente che la pressione aumenta. Quando la pressione aumenta in inspirazione significa che il ventilatore supporta l’inspirazione (come in tutte le ventilazioni a pressione positiva), se invece la pressione non aumenta manca un efficace aiuto inspiratorio (come durante la CPAP).

Ti invito ad applicare, meglio se in gruppo con altri colleghi, l’analisi del monitoraggio grafico utilizzando l’ABC nei pazienti in ventilazione controllata. E se ne hai la possibilità ricerca sistematicamente la differenza nella forma del flusso espiratorio tra i pazienti in ventilazione controllata in anestesia e quelli dispnoici o tachipnoici con ventilazione assistita in Terapia Intensiva (vedrai quanto è importante!).

Un caro saluto a tutti.

Aug 132010
 

Il monitoraggio grafico è ormai disponibile su tutti i nuovi ventilatori meccanici. Spesso è bello, colorato, con un sacco di curve tra le quali scegliere.

Quelle strane curve generano anche un certo imbarazzo in molti di noi perchè a volte non sappiamo cosa vogliano dire esattamente. E’ un grave limite anche nella pratica clinica: quanto volte sento dire che un paziente “ventila male” o è “disadattato dal ventilatore”. Queste sono diagnosi veramente generiche e che nulla ci dicono sullo specifico problema del paziente e su come risolverlo. Sarebbe come se ci limitassimo a dire che un paziente “ha mal di cuore” quando si presenta davanti a noi una persona aritmica con dolore toracico. Invece subito chiediamo un ECG, cioè un monitoraggio grafico dell’attività cardiaca, e dopo averlo visionato sappiamo definire meglio la diagnosi e quindi prescrivere la terapia più appropriata.

L’acquisizione della capacità di analizzare e comprendere il monitoraggio grafico è uno dei cardini del nostro Corso di Ventilazione Meccanica. Spero di fare cosa gradita proponendo una serie di interventi su questo tema anche su ventilab.org: potranno essere una introduzione all’argomento per chi non ha mai frequentato il nostro Corso ed un utile ripasso per gli amici che già ci hanno conosciuto.

Iniziamo con alcuni concetti di base:

  • “A”: le curve pressione-tempo (in alto nella figura) e flusso-tempo (in basso nella figura) ci danno il 99% delle informazioni ottenibili dal monitoraggio grafico. Quindi concentrati solo su queste due e lascia perdere tutto il resto.
  • “B”: ora dobbiamo individuare la fase inspiratoria e quella espiratoria. A questo scopo è sufficiente osservare la curva flusso-tempo. Quando la curva è sopra la linea dello zero il paziente inspira e più alta è la curva, maggiore è la velocità con cui “l’aria” (la miscela gassosa, per essere più precisi) entra nel paziente. Quando la curva è sotto la linea dello zero il paziente espira, ed anche in questo caso più scende sotto lo zero più velocemente esce l’aria dall’apparato respiratorio. Attenzione: in qualche sistema di monitoraggio (es. Datex/GE) l’inspirazione va verso il basso e l’espirazione verso l’alto.
  • “C”: quindi dobbiamo osservare come si modifica la pressione nelle vie aeree durante l’inspirazione. Se il paziente è ventilato ci aspettiamo che durante l’inspirazione la pressione aumenti.

    C’è un’altra miriade di informazioni che si può ricavare dalle due curve che sono mostrate nella figura. Ma non arriveremo a nulla se non è chiaro il semplice ABC sopra descritto.

    Mettiamo alla prova le curve che vedi all’inizio del post: prova a ricavare tutte le informazioni che si possono ottenere. L’unico dato in più che ti fornisco è che il volume corrente sul display ventilatore oscilla intorno ai 250 ml. Le curve della figura rappresentano 10 secondi di registrazione.

    Se sei alle prime armi, limitati pure a seguire l’ABC che ti ho proposto ed a visualizzarlo concretamente sulle curve. E poi ripeti l’ABC per tutta la prossima settimana ogni volta che vedi un paziente ventilato. Se invece ti sai già orientare un pochino, non esitare a mandare i tuoi commenti.

    Buon Ferragosto a tutti e buone vacanze a chi le sta facendo.

    Jul 242010
     

    La ventilazione meccanica in anestesia è importante o no? Questo era il problema proposto nel post della scorsa settimana. Spesso l’impostazione di default dei ventilatori meccanici di anestesia é: volume controllato, volume corrente 500 ml, frequenza respiratoria 12, PEEP 0. Quando vale la pena cambiarla? Ecco le mie personali regole per la ventilazione in anestesia:

    1. PEEP: l’anestesia generale induce la formazione di atelettasie, effetto shunt ed ipossiemia (1-2). Nei pazienti ipossiemici 5-10 cmH2O di PEEP potrebbero essere una scelta ragionevole, soprattutto se decidiamo di somministrare bassi volumi correnti. Nei pazienti grandi obesi (BMI > 40) una PEEP di  10 cmH2O migliora ossigenazione e meccanica respiratoria anche quando si utlizzano volumi correnti di 10 ml/kg di peso ideale (3). La mia scelta personale è di applicare a tutti i pazienti 5 cmH2O di PEEP. Nei pazienti obesi preferisco aumentare la PEEP a 10 cmH2O. Eccezione: il paziente ipovolemico. In questo caso non metto utilizzo la PEEP, rivalutandone l’indicazione solo dopo aver ottimizzato la volemia.
    2. VOLUME CORRENTE: consiglio di utilizzare volumi correnti di 5-8 ml/kg di peso corporeo ideale negli interventi lunghi poichè volumi correnti più elevati possono indurre un danno infiammatorio polmonare già dopo 12 ore di ventilazione in polmoni sani (4). Anche durante la ventilazione monopolmone per gli interventi toracotomici può essere utile utilizzare bassi volumi correnti (5). Con in BASSI VOLUMI CORRENTI utilizzare sempre la PEEP! (vedi sopra).
    3. MODALITA’ DI VENTILAZIONE: la ventilazione a volume controllato va sempre bene. A volte vedo l’utilizzo della pressione controllata per ridurre le pressioni di picco, tipicamente negli obesi o durante laparoscopia. Chi ha partecipato al Corso di Ventilazione Meccanica sa bene che è una manovra inutile: la riduzione della pressione di picco con la pressione controllata non riduce la pressione di plateau, un indicatore grossolano ma facilmente misurabile di sovradistensione polmonare. Molto spesso negli obesi e durante laparoscopia possiamo accettare l’aumento delle pressioni nelle vie aeree: in questi pazienti sono elevate sia le resistenze dell’apparato respiratorio che l’elastanza della gabbia toracica (6,7). Il conseguente aumento di pressioni di picco e pressioni di plateau di norma non si associa ad un rilevante aumento della pressione transpolmonare e quindi dello stress polmonare. Entreremo nel dettaglio di questi argomenti in prossimi post. Aspetto al Corso di Ventilazione Meccanica chi volesse approfondire e padroneggiare questi argomenti. Nei casi in cui invece dobbiamo ridurre le pressioni di insufflazione, possiamo tranquillamente ridurre il volume corrente ed accettare anche un aumento di PaCO2, soprattutto durante laparoscopia: se la PaCO2 sale anche a 50-60 mmHg di norma non succede proprio nulla (8). L’unica buona ragione per ridurre le pressioni di picco con la pressione controllata è quello di facilitare l’utilizzo della maschera laringea nei pazienti con elevate pressioni di picco e perdite aeree durante la ventilazione a volume controllato (9).

    In definitiva spesso possiamo ventilare i pazienti come vogliamo, a volte invece dobbiamo stare attenti a ciò che facciamo (PEEP con bassi volumi correnti), altre volte ancora non dobbiamo preoccuparci di apparenti catastrofi (pressione di picco > 30 cmH2O negli obesi o in laparoscopia, ETCO2 che arriva a 50-55 mmHg durante laparoscopia).

    Quando poi capita un paziente con segni di insufficienza respiratoria in sala operatoria, ricordiamoci sempre che una buona ventilazione artificiale è meglio di una cattiva respirazione spontanea: ingegnarsi con stiracchiate sedazioni ed anestesie locoregionali per lasciare il paziente in respiro spontaneo potrebbe essere peggio che fare una buona anestesia con una appropriata ventilazione.

    A questo punto avrai già capito come ho ventilato la paziente che ho descritto nel post del 16 luglio. Era obesa (164 cm per 104 kg) ed era programmata per un intervento della durata minima di 4-5 ore. Quindi PEEP più bassi volumi correnti. Il peso ideale si calcola moltiplicando 0.91 per la differenza tra l’altezza del paziente in cm e 152.4 cm. A questo numero si aggiungono 50 cm per gli uomini e 45.5 per le donne (10). Nella nostra paziente il peso ideale è quindi circa 57 kg. Un volume corrente di 8 ml/kg (è obesa, preferisco stare ai limiti superiori) è di circa 450 ml. Inizio con una frequenza respiratoria di 15 atti al minuto (da modificare eventualmente secondo necessità) e metto una bella PEEP di 10 cmH2O, dopo una buona idratazione prima dell’induzione.

    Buone vacanze a tutti. Anche durante l’estate ventilab.org continuerà a farvi compagnia. Con delle sorprese per l’autunno.

    Bibliografia:

    1) Tokics L et al.  Lung collapse and gas exchange durino general anesthesia: effects of spontaneous breathing, muscle paralysis, and positive end-expiratory pressure. Anesthesiology 1987; 66:157-67

    2) Tokics L et al. V˙/Q˙ distribution and correlation to atelectasis in anesthetized paralyzed humans. J Appl Physiol 1996; 81:1822-33

    3) Pelosi P et al. Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthcsiology 1999; 91:1221-31

    4) Pinheiro de Oliveira R et al. Mechanical ventilation with high tidal volume induces inflammation in patients without lung disease. Critical Care 2010, 14:R39

    5) Karzai W et al. Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2009; 110:1402-11

    6) P. Pelosi et al. Respiratory system mechanics in sedated, paralyzed, morbidly obese patients. J Appl Physiol 82:811-818, 1997.

    7) Fahy BG et al. The Effects of Increased Abdominal Pressure on Lung and Chest Wall Mechanics During Laparoscopic Surgery. Anesth Analg 1995; 81:744-50

    8) Natalini G et al. Acute respiratory acidosis does not increase plasma potassium in normokalaemic anaesthetised patients. A controlled randomised trial. Eur J Anaesthesiol 2001; 18:394-400

    9) Natalini G et al. Pressure controlled versus volume controlled ventilation with laryngeal mask airway. J Clin Anesth 2001; 13:436-39

    10) The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome.N Engl J Med 2000; 342:1301-8

    Jun 032010
     

    Ecco il mio commento al post del 20 maggio.

    Dalla descrizione del caso si può fare la diagnosi di polmonite (addensamento del lobo superiore destro) da aspirazione polmonare. Spesso si parla di polmonite da inalazione, ma è preferibile utilizzare il termine aspirazione invece che inalazione. L’inalazione infatti si riferisce a gas, vapori o sostanze nebulizzate.

    La polmonite da aspirazione non è una ARDS e quindi reclutamenti e punti di flesso non possono avere lo stesso significato. Può darsi che questo quadro possa poi evolvere in ARDS, o per l’estendersi del processo infiammatorio polmonare ad entrambi i polmoni o  per l’arrivo al polmone di una fiume di citochine infiammatorie che partono dall’intestino ischemico e dalla conseguente translocazione batterica. Ma per giungere alla conclusione che tutto ciò è accaduto, dovremo aspettare la comparsa di addensamenti polmonari bilaterali. Forse che ciò è accaduto quando si ottiene un PaO2/FIO2 di 60 mmHg con 15 cmH2O di PEEP.

    Detto questo, la cosa che mi fa riflettere maggiormente è la pressione di plateau a 33 cmH2O con una normale pressione addominale (12 cmH2O). ARDS o non ARDS, questo ci fa pensare alla possibilità di una pressione transpolmonare eccessiva, quindi ad un elevato stress alveolare. Per ovviare a questo potremmo ridurre sicuramente il volume corrente, aumentando la frequenza respiratoria per non fare scendere ulteriormente il pH. L’acidosi che abbiamo è mista, quindi anche una lenta infusione di bicarbonato (soprattutto se ci fosse insufficienza cardiocircolatoria associata) può essere giustificata. Quanta PEEP? In un caso di polmonite cercherei di ottenere una sufficiente ossigenazione evitando comunque segni di stress alveolare: pressione di plateau > 30 cmH2O, pressione traspolmonare > 20 cmH2O, stress index > 1, ecc..

    E dopo avere ottimizzato la ventilazione, penso che la resezione intestinale possa fare miracoli, più di PEEP, volume corrente & Co.

    Restano aperti i quesiti su reclutamento e punti di flesso. Ma meritano approfondimenti specifici che vedremo nelle prossime settimane.

    Un sorriso a tutti.

    May 272010
     

    Per gli amici del Corso di Ventilazione Meccanica e di ventilab.org riprendo il caso di Seifu pubblicato il 13 maggio e presento il mio punto di vista sulle tre domande che ho proposto:

    1. l’impostazione iniziale del ventilatore è stata ragionevole. Il paziente ha una ARDS: insorgenza acuta, addensamenti polmonari bilaterali, PaO2/FIO2 < 200, nessun segno di insufficienza ventricolare sinistra. In questi casi è opportuno, in prima battuta, non superare una pressione alveolare di 30 cmH2O e PCV 15 + PEEP 15 raggiungono questo scopo. Inoltre una PEEP di 15 cmH2O è un ragionevole punto di partenza per pazienti con ARDS.
    2. gli obiettivi che ci dobbiamo porre ventilando il paziente sono: ossigenazione sufficiente (PaO2 > 55 mmHg), limitare l’acidosi respiratoria (pH > 7.20-7.25) ed evitare il Ventilator Induced Lung Injury (VILI). I primi due obiettivi li abbiamo già raggiunti (anche se si può fa di meglio) con l’impostazione iniziale, del terzo non sappiamo ancora molto.
    3. Il peso ideale del paziente è circa 68 kg, potremmo valutare l’aumento del volume corrente fino a circa 400 ml (6 ml/kg). Ora vediamo di ridurre il VILI. Il volume corrente di 400 ml andrebbe ridotto se si verifica una delle seguenti condizioni: pressione di plateau > 30 cmH2O associata o ad una pressione transpolmonare > 15-20 cmH2O o ad uno stress index evidentemente > 1 o ad un punto di flesso superiore < 30 cmH2O. La PEEP andrebbe posta oltre la pressione di un eventuale punto di flesso inferiore della relazione statica pressione volume o aumentata in caso di stress index evidentemente < 1. In alternativa potrebbe essere scelta applicando PEEP decrescenti dopo una manovra di reclutamento e scegliendo una PEEP aumentata di 2 cmH2O rispetto a quella che si associa alla compliance più elevata. Se dopo tutto ciò la PaO2 fosse > 70-80 mmHg, riduzione della FIO2. Se invece si mantenesse un PaO2/FIO2 < 100, considerare anche la pronazione.

    Sarà mio piacere rispondere a tutte le richieste di chiarimenti o di approfondimenti su quanto detto.

    Un saluto a tutti ed un bravo a Francesco che le ha azzeccate tutte.