Jun 302015
 

dorando_petriLa storia di Giacomo ci aiuterà a riflettere sullo svezzamento dalla ventilazione meccanica ed a farci una domanda: l’estubazione è sempre un successo e la tracheotomia sempre un fallimento?

Giacomo è un uomo di 83 anni, vive in una Residenza Sanitaria Assistenziale, ha una vasculopatia arteriosa polidistrettuale con scompenso cardiaco cronico ed insufficienza renale cronica. Giacomo ha una emiparesi, esito di una pregressa ischemia cerebrale, riesce camminare con l’ausilio del bastone e la domenica spesso esce dalla RSA per far visita ai figli.

Nel freddo inverno padano ha una polmonite bilaterale con una grave insufficienza respiratoria ipossiemica che lo porta al ricovero in Terapia Intensiva ed alla ventilazione meccanica invasiva. Quattro giorni dopo l’intubazione, Giacomo è sveglio ed in grado di capire e di farsi capire da infermieri e medici, ha una forza muscolare ridotta, la tosse a volte sembra efficace, altre volte meno (dipende da chi la valuta). In ventilazione assistita il pH è 7.43 con PaCO2 40 mmHg e PaO2/FIO2 190 mmHg. Esegue un trial di respiro spontaneo per valutare la possibilità di estubazione: dopo 30 minuti di CPAP a 2 cmH2O, il volume corrente è circa 600 ml, la frequenza respiratoria 16/min, il pH 7.44, la PaCO2 40 mmHg ed il PaO2/FIO2 140 mmHg.

Estuberesti Giacomo?

Riprenderemo la storia di Giacomo al termine del post, ora dedichiamoci a qualche riflessione.

Al termine del trial di respiro spontaneo (che in questo caso è stato fatto con un minimo livello di CPAP) abbiamo osservano un buon pattern respiratorio ed un equilibrio acido-base normale. Rimane una moderata disfunzione polmonare, che però in una persona anziana deve essere interpretata con buon senso e che comunque può giovarsi di una ventilazione non-invasiva post-estubazione. Insomma, guardando questi dati, l’estubazione può essere una scelta ragionevole.

Esistono però segni clinici più sfumati, meno oggettivi che possono lasciare qualche dubbio. Giacomo è un anziano fragile, è astenico e la tosse non sempre (e non da tutti) viene dichiarata efficace.

La mia personale posizione è che dovremmo valutare l’espettorazione e non la tosse. L’espettorazione è anche un dato più oggettivo da rilevare: se le secrezioni arrivano all’uscita del tubo tracheale durante la tosse, l’espettorazione è certamente presente.

Queste considerazioni ci possono far venire il dubbio che Giacomo, una volta estubato, non riesca a mantenere sufficientemente pervie le vie aeree.

Abbiamo quindi due alternative: estubare il paziente dando peso ai numeri (frequenza respiratoria, volume corrente, emogasanalsi) o avviarsi verso una tracheotomia, privilegiando la valutazione di dati più qualitativi e soggettivi, come la tosse poco efficace e la debolezza muscolare.

Pragmaticamente, dovremmo chiederci: nuocerebbe di più al paziente un’estubazione fallita o una tracheotomia forse evitabile? In altri termini: è meglio una brutta estubazione o una bella tracheotomia?

Una risposta definitiva a questa domanda ovviamente non esiste, dobbiamo (per fortuna) fare i medici cercando la miglior risposta per ogni singolo paziente, basandoci sulle nostre conoscenze, sulla nostra esperienza clinica e sul contesto in cui lavoriamo.

Una cosa però è certa: la reintubazione (cioè il fallimento dell’estubazione) è un evento molto grave nella storia clinica di un paziente. Il 10-20% delle estubazioni pianificate (cioè avvenuto dopo uno svezzamento terminato con successo) finisce con una reintubazione entro le 48-72 ore successive (1). E’ un dato che fa riflettere, certamente ci dice che lo svezzamento è arte e scienza insieme, mantenendo attuale la domanda proposta da Milic-Emili in un celebre editoriale di quasi 30 anni fa (2).

La mortalità nei pazienti che vengono reintubati è tra il 25 ed il 50 %, mentre in quelli che non vengono reintubati è il 5-10 % (1). Il fallimento dell’estubazione è indipendentemente associato alla mortalità in Terapia Intensiva (3) ed il peggioramento delle disfunzioni d’organo dopo l’estubazione inizia dal giorno dopo l’estubazione nei pazienti che poi verranno intubati (4). Questi dati suggeriscono che l’estubazione fallita può di per sé determinare un aumento della mortalità.

Questi dati sono in accordo con la mia esperienza clinica: più volte ho osservato pazienti estubati che peggiorano lentamente nei giorni successivi, piano piano, senza raggiungere rapidamente una gravità tale da rendere la reintubazione tempestivamente necessaria, ma sfumando gradualmente verso la necessità di ricominciare la ventilazione invasiva. E spesso questi pazienti quando vengono reintubati sono in condizioni peggiori rispetto a quando sono stati estubati (ed a volte anche rispetto al momento della prima intubazione).

Sono stati descritti molti fattori di rischio per la reintubazione, ma l’identikit del paziente che fallisce la reintubazione è l’anziano con tosse debole ed una malattia cardiopolmonare cronica (proprio come Giacomo…) (1).

Se il fallimento dell’estubazione aumenta probabilmente il rischio di morte, quali conseguenze può avere una mancata estubazione che porta alla trachetomia? Su questo posso solo dare una mia personale opinione: non ho mai avuto la percezione che un mio paziente sia morto per effetto diretto o indiretto di una tracheotomia. In molti casi ho invece visto superare rapidamente il periodo di svezzamento dalla ventilazione meccanica dopo la tracheotomia, che poi viene rimossa quando le condizioni generali del paziente sono migliorate.

Riprendiamo la storia di Giacomo. Dopo il trial di respiro spontaneo, Giacomo è stato estubato, è stato sottoposto a 24 ore di ventilazione non-invasiva e dopo altre 24 ore è stato dimesso dalla Terapia Intensiva in un reparto subintensivo.

Ma la storia continua… In Unità di Terapia Subintensiva deve ricominciare la ventilazione non-invasiva e dopo quattro giorni fa ritorno in Terapia Intensiva con una grave insufficienza respiratoria e necessità di farmaci vasoattivi. Dopo una settimana dal nuovo ricovero esegue la tracheotomia e dopo due mesi viene finalmente (e faticosamente) dimesso in un centro di riabilitazione. Abbiamo poi saputo che non molto tempo dopo Giacomo è purtroppo deceduto.

Facciamoci ora una domanda senza risposta: e se, durante il primo ricovero in Terapia Intensiva, Giacomo fosse stato tracheotomizzato invece di essere estubato? Se si fosse quindi dato maggior peso all’età, alle comorbidità, alla debolezza muscolare, alla tosse non univocamente efficace? Pur in assenza di risposte certe, è comunque possibile ipotizzare che probabilmente avremmo avuto un rapido svezzamento dalla ventilazione artificiale, un precoce trasferimento in un centro riabilitativo con la tracheocannula e qui, probabilmente, la sua rimozione in tempi ragionevolmente brevi.

In conclusione, quando consideriamo la possibile estubazione di un soggetto anziano con comorbidità cardiorespiratorie:
– l’espettorazione deve essere valida (o la di tosse veramente efficace se le secrezioni bronchiali sono scarse)
tono e forza muscolare devono essere sufficienti (ad esempio possiamo valutare la capacità di cambiare decubito nel letto o di mantenere anche per brevi periodi la posizione seduta)
– in assenza dei suddetti criteri può essere saggio rimandare al giorno successivo una nuova valutazione per l’estubazione
– essere consapevoli che una tracheotomia riuscita è meglio di un’estubazione fallita.

Come sempre, un sorriso a tutti gli amici di ventilab.

 

Bibliografia

1) Thille AW et al. The decision to extubate in the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:1294-1302
2) Milic-Emili J. Is weaning an art or a science? Am Rev Respir Dis 1986; 134:1107-8
3) Frutos-Vivar F et al. Outcome of reintubated patients after scheduled extubation. J Crit Care 2011;2 6:502-9
4) Thille AW et al. Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients. Crit Care Med 2011; 39:2612-8

 

 

 

 

Feb 152011
 

La ventilazione nonivasiva (NIV) può essere sia una grande risorsa che un grande pericolo. E’ una grande risorsa quando ci consente di gestire efficacemente insufficienze respiratorie, latenti o conclamate, e prevenire l‘intubazione tracheale. Può essere un grande pericolo quando invece ritarda un’opportuna intubazione tracheale.
Il problema centrale della NIV è quindi sapere bene quando utilizzarla e quando invece evitarla o terminarla. A volte l’indicazione è evidente, come nei pazienti immunodepressi o nel trattamento iniziale delle riacutizzazioni delle broncopneumopatie croniche ostruttive. Altre volte la scelta della NIV può essere più controversa, come ad esempio dopo l’estubazione.

Affrontiamo il problema con un esempio pratico: un paziente di 72 anni (affetto da ipertensione arteriosa e bronchite cronica) viene intubato per insufficienza respiratoria secondaria a polmonite comunitaria. Dopo sette giorni di ventilazione invasiva il paziente è pronto per lo svezzamento ed esegue un trial di respiro spontaneo con tubo a T. Dopo 30 minuti di respiro spontaneo senza supporto ventilatorio, il paziente è eupnoico, la frequenza respiratoria è 25/min, frequenza cardiaca e pressione arteriosa sono stabili. Il pH è 7.42, la PaCO2 è 49 mmHg, bicarbonati sono 30 mmol/l. La PaO2 è 88 mmHg con FIO2 0.4. Il paziente viene quindi estubato.
Dopo 24 ore dall’estubazione il paziente ha dispnea, utilizza i muscoli accessori della ventilazione, pH 7.33, PaCO2 55 mmHg, bicarbonati 28 mmol/l, la PaO2 è 68 mmHg con FIO2 0.4. Viene iniziata la NIV con maschera facciale (pressione di supporto 12 cmH2O e PEEP 5 cmH2O) e dopo un’ora la situazione è sostanzialmente invariata, con una lieve riduzione della dispnea. Si prosegue quindi la NIV che stabilizza l’insufficienza respiratoria fino al giorno successivo, quando un aumento marcato della dispnea ed una rapida riduzione della ossigenazione (SpO2 < 90%) fanno decidere per la reintubazione ed la ripresa della ventilazione invasiva.

Condividi il trattamento descritto? In particolare, indicazione e tempistica dell NIV erano corrette?

La NIV, in generale, non è la scelta ottimale nel trattamento delle insufficienze respiratorie dopo estubazione. Un trial clinico randomizzato e controllato infatti dimostra che i pazienti trattati con NIV hanno una mortalità superiore rispetto a quelli intubati all’inizio dell’insufficienza respiratoria post-estubazione (1).
Quindi sarebbe stato opportuno reintubare subito il nostro paziente, soprattutto dopo aver constatato l’assenza di un rapido miglioramento dopo un breve ciclo di NIV.
Esiste però uno spazio per la NIV dopo l’estubazione. Il nostro paziente si sarebbe giovato probabilmente di una NIV subito dopo l’estubazione per prevenire l’insufficienza respiratoria. Infatti i pazienti con malattie respiratorie croniche ed ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) hanno meno probabilità di essere reintubati se vengono sottoposti preventivamente alla NIV dopo l’estubazione (2,3).

In generale, la mia opinione è che la NIV sia uno strumento prezioso nei pazienti con insufficienza respiratoria lieve. Mentre nei casi di maggior gravità la NIV dovrebbe essere proposta solo da medici molto esperti della metodica, sempre con la consapevolezza l’intubazione tracheale deve essere effettuata rapidamente in assenza di una pronta risposta  clinica.

Riassumendo, dopo l’estubazione:
1) la NIV non è lo strumento ottimale per trattare l’insufficienza respiratoria nella maggior parte dei pazienti
2) la NIV può essere utile per prevenire una recidiva dell’insufficienza respiratoria nei pazienti con patologie polmonari croniche ed ipercapnia.
Un cordiale saluto a tutti.

References:
1) Esteban A et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004;350:2452-60
2) Ferrer Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. A randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:164-70.
3) Ferrer M et al. Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial. Lancet 2009; 374:1082-8

NB: Mario, rianimatore della provincia di Varese, mi ha chiesto come preferisco erogare i gas durante CPAP con casco: doppio flussimetro, venturi o pallone reservoir? Mi piacerebbe che i lettori di ventilab fornissero il proprio parere in merito. Possono sia lasciare un commento nello spazio sottostante, sia inviare una mail a info@ventilab.org. Potremo così arricchire un prossimo post sulla CPAP con le nostre esperienze personali. Ringrazio in anticipo tutti quanti parteciperanno a questo sondaggio.

Oct 172010
 

Spesso mi viene chiesto quando e come iniziare il weaning dalla ventilazione meccanica. Oggi propongo l’approccio che preferisco per la maggior parte dei pazienti.

Un vecchio adagio dice che lo svezzamento inizia al momento dell’intubazione. Non condivido questa opinione: ad esempio un individuo in ventilazione protettiva spesso deve essere sincronizzato con il ventilatore meccanico e non viceversa. E questo risultato è ottenuto spegnendo l’attività respiratoria del paziente, tutto il contrario del weaning. Una prova dell’efficacia di questo approccio è fornita dallo studio ACURASYS (1), pubblicato un mese fa e da noi anticipato sei mesi prima nel post del 13 marzo: la miorisoluzione profonda continua per le prime 48 ore riduce la mortalità nella ARDS “grave”. Cosa di più lontano dal weaning dell’infusione continua di cisatracurium? (e anche oggi sono riuscito a parlare di ARDS!). Quindi esiste un momento per il trattamento aggressivo ed un fase per il weaning. Ma quando questa inizia non dobbiamo perdere tempo!

Possiamo individuare tre fasi che ci portano alla sospensione della ventilazione meccanica. Cerchiamo di definirle:

1. Sospensione della sedazione: Se è vero che non sempre il weaning deve iniziare dopo l’intubazione, è anche vero che bisogna evitare di ritardarlo, ad esempio con l’utilizzo di sedativi. Il processo del weaning quindi inizia con la sospensione della sedazione. Questo è il primo passo che precede ogni altra valutazione. A volte la sospensione della sedazione è un processo graduale, iniziamolo precocemente per non prolungare inutilmente la durata della ventilazione meccanica.
2. Pronto per lo svezzamento. Quando prendere in considerazione un paziente per lo svezzamento dalla ventilazione? Rifacendomi liberamente ad una consensus conference sul weaning dalla ventilazione meccanica (2), ritengo che un paziente DEBBA obbligatoriamente essere preso in considerazione per lo svezzamento dalla ventilazione meccanica (salvo particolari valutazioni che dovrebbero essere motivate sulla cartella clinica) quando:

  • è vigile (occhi aperti) per la maggior parte della giornata
  • tossisce efficacemente le secrezioni tracheobronchiali ed ha una deglutizione coordinata
  • è emodinamicamente stabile (normoteso senza farmaci vasoattivi e  senza tachiaritmie)
  • riesce ad avere almeno 70-80 mmHg di PaO2 con FIO2 < 0,4 e PEEP <8 cmH2O
  • non è tachipnoico (frequenza respiratoria <35/min), non ha respiro rapido e superficiale (frequenza respiratoria/volume corrente in litri < 100) e non ha acidosi respiratoria acuta

Se un paziente ha tutte queste caratteristiche è pronto per lo svezzamento, ma non può essere ancora considerato svezzato dalla ventilazione meccanica. Nei pazienti tracheotomizzati non consideriamo i primi due requisiti: in questo caso dobbiamo togliere solo il ventilatore, non la cannula tracheale.

3. Test di respiro spontaneo. Se un paziente è pronto per lo svezzamento, provo a svezzarlo. Considero un paziente come svezzato se riesce a rimanere in respiro spontaneo con tubo a T (cioè staccato dal ventilatore) per 30 minuti. Per poter rimanere in respiro spontaneo durante questi 30 minuti una persona non deve mai presentare una delle seguenti condizioni:

  • sopore o agitatazione
  • dispnea o respiro paradosso (movimento asincrono torace-addome) 0 utilizzo dei muscoli del collo durante l’inspirazione
  • PaO2 inferiore a 60 mmHgSpO2 minore del 90%
  • acidosi respiratoria acuta
  • aumento della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca di più del 15-20 %

Se considero un paziente svezzato, lo estubo IMMEDIATAMENTE (se è intubato) e lo lascio respirare senza supporto ventilatorio.

-°-°-

Le prime due mosse devono essere fatte (o tentate) ogni giorno, la terza solo dopo avere fatto con successo le prime due.

Possono esserci anche approcci diversi, soprattutto nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva. Ma penso che nella maggior parte dei pazienti possa essere appropriato il metodo che abbiamo appena descritto. Che può sembrare banale, ma, come tutti sappiamo, non sempre viene attuato sistematicamente.

E tu condividi il mio approccio? Hai commenti, proposte o domande in merito? Come sempre ti aspetto su ventilab.

References.

1) Papazian L et al. Neuromuscular blockers in early Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2010; 363:1107-16

2) Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

Jan 302010
 

Puoi ricordare quanti pazienti difficili da svezzare dalla ventilazione meccanica hai estubato negli ultimi 2 anni?

Io non ne ricordo.

Circa la metà dei pazienti che fallisce il primo tentativo di svezzamento è ancora ventilato dopo 7 giorni (1). Nelle nostre Terapie Intensive la tracheotomia viene fatta entro 7 giorni dall’intubazione nel 50 % dei pazienti ed entro 12 giorni nel 75% dei pazienti (2).

Allora forse non ho la memoria corta. I pazienti con weaning difficile non li estubiamo più, li tracheotomizziamo e così li riportiamo in respiro spontaneo.

Il problema è lo svezzamento dalla ventilazione meccanica, non lo svezzamento dall’intubazione. Eppure ancora oggi si tendeno a fare coincidere weaning  ed estubazione (1). Le due cose però coincidono solo nella popolazione di pazienti con ventilazione inferiore alla settimana. Se l’estubazione non è alle porte dopo una settimana di intubazione si ricorre di norma alla tracheotomia, come abbiamo già visto.

Tutto quello che sappiamo sul weaning vale ancora quando il gioco si fa duro e non possiamo più identificare weaning ed estubazione? Lo screening quotidiano per valutare la “readiness to wean“, il trial di respiro spontaneo, i criteri per definirne successo e fallimento valgono ancora quando l’obiettivo non è estubare il paziente ma liberarlo dalla ventilazione meccanica mantenendo la trachetomia?

Questi saranno argomenti su cui ragioneremo ed impareremo molto nei prossimi mesi.

References.

1) Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

2) GiViTI. Progetto MARGHERITA. Anno 2008. Rapporto generale. Terapie Intensive Polivalenti.