Apr 012012
 

Riprendiamo il post sulla ventilazione in anestesia del 22 marzo. Oggi vedremo come si sono realmente svolte le cose, interpreteremo gli eventi e li analizzeremo anche alla luce dei commnenti ricevuti. Infine, come abitudine, termineremo alcune raccomandazioni pratiche sulla ventilazione meccanica in anestesia.

Prima di iniziare, i risultati del sondaggio: perfetta parità tra le due risposte. Un motivo di più per ragionare sul caso e cercare di esplicitare bene i problemi da gestire.

I fatti: la fine della storia.

Arrivato in sala operatoria, con la collega facciamo queste cose:

-Cerchiamo di ottimizzare il posizionamento della maschera laringea Proseal. Introduciamo un sondino gastrico tramite la via gastrica della ProSeal, sgonfiamo la cuffia della maschera, la estraiamo parzialmente la ProSeal e quindi la facciamo scorrere fino a fine corsa (cioè contro lo sfintere esofageo superiore) sulla guida della sonda gastrica. Insuffliamo la cuffia della Proseal introducendo tutta l’aria che serve per ridurre al minimo le perdite dalla maschera mentre riprendiamo la ventilazione.

– Impostiamo la ventilazione meccanica. Iniziamo una ventilazione a volume controllato con 500 ml di volume corrente e portiamo a 80 cmH2O il limite delle pressione nelle vie aeree. Tutto questo non cambia molto: otteniamo ancora pressioni di insufflazione molto elevate ed il volume corrente è praticamente nullo.

– Rivediamo il piano di anestesia. Approndiamo l’anestesia con un bolo di propofol e potenziamo la miorisoluzione con un nuovo bolo di mivacurium. Stiamo ormai veleggiando verso gli 82% di SpO2, ma in breve tempo si ricomincia a vedere il volume corrente sulla spirometria del ventilatore e le pressioni di picco si abbassano a circa 60 cmH2O, ricompare il tracciato capnografico. Si rileva ancora qualche perdita aerea dalla LMA, ma otteniamo facilmente un volume corrente sempre superiore a 300 ml. Iniziamo a respirare tutti (paziente ed anestesisti). Non so quanto tempo sia passato, probabilmente un paio di minuti dal mio arrivo.

– Progressivamente la pressione di picco si assesta intorno ai 50 cmH2O, il volume corrente espirato aumenta fino a circa 450 ml. Ora non abbiamo più significative perdite dalla maschera laringea ProSeal. L’introduzione di una breve pausa di fine inspirazione fa vedere che la pressione dal picco di 50 cmH2O scende a 30 cmH2O prima di iniziare l’espirazione. In altre parole, nonostante l’elevata pressione di picco, la pressione di plateau sarà sicuramente inferiore a 30 cmH2O. A questo punto decidiamo di mettere 10 cmH2O di PEEP e vediamo che le pressioni non si modificano. La saturazione sale sopra il 95% anche riducendo la FIO2 sotto 0.5.

E così concludiamo l’intervento, con la paziente che si sveglia al termine tutta soddisfatta, lamentando solo un lieve mal di gola… Beh, signora, va bene così…

L’interpretazione dei fatti.

Premetto che ho non ho presentato questo caso per mostrare una gestione esemplare (non voglio cioè dire che sia stato fatto tutto il meglio che si potesse fare), ma semplicemente per ragionare su come e perchè è accaduto quel che è accaduto.

– Gestione delle vie aeree.
Innanzitutto un complimento alla collega che, quando si è trovata in difficoltà, ha chiamato aiuto: questa è sempre la prima cosa da fare, chiaramente indicata anche nelle linee guida SIAARTI sulle vie aeree difficili (1).

E’ stato discusso l’utilizzo della ProSeal come scelta iniziale. Nella discussione al post precedente sono emerse anche due opzioni diverse da quella scelta nel nostro caso: intubazione fibroscopica in sedazione o intervento in analgosedazione. La mia opinione personale è che sia l’utilizzo della maschera laringea ProSeal, sia l’intubazione fibroscopica, sia l’analgosedazione come tecnica di anestesia possano essere scelte ragionevoli. Molto spesso in medicina non ci sono scelte giuste e scelte sbagliato, piuttosto esistono decisioni ragionevoli e decisioni irragionevoli: a volte lo stesso problema può essere risolto brillantemente anche con approcci diversi se si usa il cervello (alla faccia dei protocolli!).

Non entro nel merito del confronto delle tre possibilità (il post è già abbastanza lungo e ricco di spunti), cercherò solo di spiegare il razionale della maschera laringea. Premetto che nel nostro ospedale si fa un uso ampio della maschera laringea (oltre il 50% degli interventi in anestesia generale vengono eseguiti con essa) ed abbiamo molta esperienza nel suo uso. L’utilizzo della maschera laringea nelle linee guida per la gestione delle vie aeree difficili è confinato alla drammatica condizione di impossibilità di ventilazione (1). Tuttavia l’utilizzo della maschera laringea fin dall’inizio nei casi di intubazione difficile normalmente evita qualunque problema anestesiologico: si ottiene una ventilazione efficace e sicura senza dover fare la laringoscopia e si possono somministrare i miorilassanti solo dopo avere verificato la ventilabilità del paziente. Sicuramente per poter usare la maschera laringea in situazioni potenzialmente difficili, si deve prima acquisire una grande esperienza con lo strumento in condizioni elettive.

La maschera laringea ProSeal in particolare garantisce normalmente una tenuta anche a pressioni superiori ai 30 cmH2O (2) ed anche nei  pazienti obesi con PEEP consente una ventilazione ottimale senza perdite aeree (3). Inoltre la ProSeal consente di drenare lo stomaco, evitando così il rischio di aspirazione polmonare.

Gestione della ventilazione.

Chiediamoci perchè possiamo avere alte pressioni di picco. La risposta è sempre nell’equazione di moto dell’apparato respiratorio: pressione di picco = pressione elastica + pressione resistiva + PEEPtotale (vedi post del 24/006/2011). Se si capisce questa semplice equazione, si capisce tutta la ventilazione meccanica.

Due di queste tre pressioni distendono i polmoni (pressione elastica e PEEPtotale) e ci potrebbero preoccupare come possibile causa di danno polmonare da ventilazione (VILI, ventilato-induced ling injury), mentre la pressione resistiva si dissipa lungo le vie aeree e normalmente non deve essere considerata una possibile causa di VILI (vedi post del 5/12/2011).

La pressione elastica (prodotto di elastanza e volume corrente) potrebbe essere elevata per l’elevata elastanza dell’apparato respiratorio dovuta all’obesità (4). Ma in questo caso, essendo l’elevata elastanza dovuta ad una causa extrapolmonare, la pressione transpolmonare dovrebbere essere bassa, cioè senza rischio di VILI da sovradistensione. Non dimentichiamo poi che la paziente (purtroppo) non sta ventilando: no volume corrente, no pressione elastica. La PEEPtotale anch’essa è ragionevolmente bassa: non abbiamo PEEP e non abbiamo ventilazione.

L’alta pressione di picco è quindi spiegata dalla pressione resistiva, che ci serve solo a spingere l’aria nei polmoni: se serve tanta pressione quindi bisogna dare tanta pressione. Ecco perchè infischiarsene delle pressioni di picco e guardare invece il volume corrente. In anestesia penso questa dovrebbe essere una regola generale: abbiamo normalmente a che fare con polmoni senza ALI/ARDS, quindi concentriamoci sul volume corrente erogato. Se il volume corrente è basso o normale, non può esserci VILI (in assenza di elevati valori di autoPEEP). Questo è il motivo per il quale in anestesia per me esiste (quasi) sempre una sola ventilazione: il volume controllato. Nel nostro caso, se avessimo insistito con la pressione controllata avremmo avuto qualche chance in più di fare andare male le cose.

A questo punto chiediamoci perchè ci sono elevate resistenze. Abbiamo tre cause: obesità (4), maschera laringea e vie aeree. 

Per l’obesità non possiamo fare molto, se non eventualmente dare un po’ di antiTrendelemburg.

Le resistenze della maschera laringea dipendono in maniera rilevante dal corretto posizionamento (5), e quindi la posizione della ProSeal deve essere ottimizzata. Per fare questo è molto utile utilizzare una sonda gastrica inserita nel tubo gastrico della ProSeal. La sonda gastrica che arriva fino allo stomaco (oltre a consentirci di svuotare lo stomaco!!!) diventa una guida straordinaria al corretto posizionamento della ProSeal, se la si usa come mandrino facendo scorrere su di essa la ProSeal fino a fine corsa. A questo punto abbiamo la maschera contro lo sfintere esofageo superiore, la miglior posizione possibile per la maschera laringea.

Infine l’ultima causa di aumentata pressione resistiva: le vie aeree. Con la maschera laringea il punto veramente critico sono le corde vocali. Basta infatti che, per una riduzione del piano di anestesia e della miorisoluzione, queste si mettano in adduzione (cioè che si chiudano), che la ventilazione può diventare difficile o impossibile. L’unica soluzione è approfondire l’anestesia e la miorisoluzione.

Facendo tutto questo, la situazione è migliorata e ci siamo anche potuti permettere il lusso di una PEEP, raccomandabile negli obesi (6).

Se le cose non fossero andate a posto, avremmo sicuramente tentato l’intubazione e, in caso di fallimento, la scelta sarebbe stata tra il risveglio della paziente con assistenza in maschera e cricotiroidotomia d’urgenza. Ma per fortuna non abbiamo dovuto arrivare fino a questo punto nel nostro racconto…

Conclusioni.

Questo caso ci insegna quattro cose sulla ventilazione in anestesia, da ricordare soprattutto quando ci sono difficoltà:

1) la ventilazione a volume controllato può essere l’unica modalità di ventilazione in anestesia (la pressione controllata in questo contesto è un’amica molto, molto falsa);

2) in anestesia il VILI da sovradistensione polmonare non esiste se non si generano volumi correnti superiori al normale (6-8 ml/kg) o autoPEEP (a meno che non si debba fare l’anestesia ad un paziente con ARDS)

3) i limiti di allarme delle pressioni delle vie aeree devono sempre essere aumentati (e non rispettati!) in caso di difficoltà di ventilazione

4) una breve pausa di fine inspirazione inserita nella ventilazione ci può confermare che non stiamo combinando guai se già nel breve accenno di plateau abbiamo una pressione non superiore a 30-35 cmH2O.

Un saluto a tutti.

Bibliografia
1) Accorsi A et al. Recommendations for airway control and difficult airway management. Minerva Anestesiol 2005;71:617-57
2) Keller C et al. Mucosal pressure and oropharyngeal leak pressure with the ProSeal versus laryngeal mask airway in anaesthetized paralysed patients
Br J Anaesth 2000; 85:262-6
3) Natalini G et al. Comparison of the standard laryngeal mask airway and the ProSeal laryngeal mask airway in obese patients. Br J Anaesth 2003; 90: 323-6
4) Pelosi P et al. Total respiratory system, lung, and chest wall mechanics in sedated-paralyzed postoperative morbidly obese patients. Chest 1996;109:144-51
5) Natalini G et al.Resistive load of Laryngeal Mask Airway and ProSeal Laryngeal Mask airway in mechanically ventilated patients. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 47:761-4
6) Pelosi P et al. Positive End-expiratory Pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthesiology 1999; 91:1221-31

Oct 092011
 

L’intubazione difficile è uno dei momenti più difficili e di maggior responsabilità nella vita degli anestesisti. Se l’anestesista non è autonomo nell’intubazione fibroscopica, nella procedura viene coinvolto un collega esperto di endoscopia respiratoria (immagino con sua somma soddisfazione…). Un assiduo (ed apprezzato) lettore di ventilab, pneumologo con esperienza di endoscopia respiratoria, mi ha posto queste tre domande sulla intubazione fibroscopica nella intubazione prevista difficile:

1) quali procedure adotti per ottenere una lieve sedazione pur mantenendo il paziente sveglio?

2) se il tentativo fallisce, e l’intervento non è differibile, come comportarsi ?

3) dopo vari tentativi di intubazione in una procedura “non prevista” difficile, in cui il paziente inizia a presentare cianosi, è appropriata l’intubazione con fibroscopia?

Senza indugio, ecco le mie risposte (per una trattazione esaustiva della gestione dell’intubazione difficile, vedi le linee guida della ASA e della SIAARTI [1,2]):

1) per procedere con l’intubazione fibroscopica è fondamentale che il paziente mantenga il respiro spontaneo. In questo modo, oltre a mantenere l’ossigenazione, si riesce infatti a rendere ottimale la visualizzazione dell’adito laringeo. Molti approcci farmacologici possono consentire di ottenere questo risultato. La mia preferenza va all’associazione fentanyl, midazolam e ketamina. Il dosaggio deve essere valutato caso per caso, ma in linea di massima inizio con la somministrazione in bolo lento di 50-100 mcg di fentanyl e 3-4 mg di midazolam. Se il paziente  non è ancora in grado di accettare la manovra, aggiungo 15-20 mg di ketamina. A questo associo sempre l’anestesia topica dalla narice scelta per l’introduzione del fibroscopio. Ed a questo punto inizio la procedura.

2) se l’intubazione non riesce e l’intervento non è differibile, che fare? Se non si riesce ad intubare con nessun presidio a disposizione, bisogna comunque iniziare l’intervento ventilando in maschera facciale o,  meglio, con la maschera laringea. E se il paziente non è ventilabile, bisogna procedere alla cricotirotomia (una possibile procedura è presentata alla fine post). Non ci sono alternative.

3) l’intubazione fibroscopica è sconsigliata in condizioni di emergenza, soprattutto quando il paziente è cianotico. La cianosi è la conseguenza di una ventilazione assente o gravemente insufficiente: l’intubazione fibroscopica non consente la ventilazione durante la procedura. In questa condizione, è bene tornare al punto 2.

Ricordiamo che l’intubazione tracheale non è un fine, ma un mezzo per ventilare. Quando l’intubazione non è possibile, spesso (per fortuna!) la ventilazione è comunque efficace con maschera facciale o maschera laringea: e questo è quello che ci serve per poter procedere con l’intervento. La protezione delle vie aeree sarà, forse, ridotta (è tutto da dimostrare…), ma di fronte alla necessità di un intervento chirurgico urgente, è un rischio che si può correre.

Nei casi di intubazioni difficile, la maschera laringea è un presidio utilissimo. Alcuni colleghi anestesisti sono ancora restii ad utilizzare in elezione la maschera laringea per paura del rischio di aspirazione polmonare (in realtà simile a quello che si ha con l’intubazione [3]). Ma se non impariamo ad usare benissimo la maschera laringea in elezione, come pensiamo di poterla padroneggiare in urgenza?

Grazie ad Elio per lo spunto del post di oggi. E, come sempre, un saluto a tutti gli amici di ventilab.

E, per finire, un ciao a tutti quelli che hanno partecipato al Corso di Ventilazione Meccanica della scorsa settimana: due giorni intensi e divertenti per tutti!

Bibliografia.

1) Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 2003; 98:1269-77

2) Accorsi A et al. Recommendations for airway control and difficult airway management. Minerva Anestesiol 2005; 71:617-57

3) Bernardini A et al. Risk of pulmonary aspiration with laryngeal mask airway and tracheal tube. Analysis on 65712 procedures with positive pressure ventilation. Anaesthesia 2009; 64: 1289-94