ARDS e ventilazione meccanica: il commento.

Per gli amici del Corso di Ventilazione Meccanica e di ventilab.org riprendo il caso di Seifu pubblicato il 13 maggio e presento il mio punto di vista sulle tre domande che ho proposto:

1. l’impostazione iniziale del ventilatore è stata ragionevole. Il paziente ha una ARDS: insorgenza acuta, addensamenti polmonari bilaterali, PaO2/FIO2 < 200, nessun segno di insufficienza ventricolare sinistra. In questi casi è opportuno, in prima battuta, non superare una pressione alveolare di 30 cmH2O e PCV 15 + PEEP 15 raggiungono questo scopo. Inoltre una PEEP di 15 cmH2O è un ragionevole punto di partenza per pazienti con ARDS.
2. gli obiettivi che ci dobbiamo porre ventilando il paziente sono: ossigenazione sufficiente (PaO2 > 55 mmHg), limitare l’acidosi respiratoria (pH > 7.20-7.25) ed evitare il Ventilator Induced Lung Injury (VILI). I primi due obiettivi li abbiamo già raggiunti (anche se si può fa di meglio) con l’impostazione iniziale, del terzo non sappiamo ancora molto.
3. Il peso ideale del paziente è circa 68 kg, potremmo valutare l’aumento del volume corrente fino a circa 400 ml (6 ml/kg). Ora vediamo di ridurre il VILI. Il volume corrente di 400 ml andrebbe ridotto se si verifica una delle seguenti condizioni: pressione di plateau > 30 cmH2O associata o ad una pressione transpolmonare > 15-20 cmH2O o ad uno stress index evidentemente > 1 o ad un punto di flesso superiore < 30 cmH2O. La PEEP andrebbe posta oltre la pressione di un eventuale punto di flesso inferiore della relazione statica pressione volume o aumentata in caso di stress index evidentemente < 1. In alternativa potrebbe essere scelta applicando PEEP decrescenti dopo una manovra di reclutamento e scegliendo una PEEP aumentata di 2 cmH2O rispetto a quella che si associa alla compliance più elevata. Se dopo tutto ciò la PaO2 fosse > 70-80 mmHg, riduzione della FIO2. Se invece si mantenesse un PaO2/FIO2 < 100, considerare anche la pronazione.

Sarà mio piacere rispondere a tutte le richieste di chiarimenti o di approfondimenti su quanto detto.

Un saluto a tutti ed un bravo a Francesco che le ha azzeccate tutte.

Insufficienza respiratoria dopo aspirazione di materiale gastrointestinale.

Vi propongo un caso clinico segnalato da Francesco, un amico del Corso di Ventilazione Meccanica che lavora a Pinerolo.

“La signora Laura, 73 anni 71 Kg è stata operata d’urgenza il 2/11/09 di emicolectomia sx causa K sigma. Da allora ha vissuto come una limitazione insuperabile il suo sacchetto della colostomia per cui ha deciso, nonostante le perplessità dei famigliari, di farsi rioperare per essere ricanalizzata. Il 30/04/10 è stata ricanalizzata. il 2/5 in corso di gastroscopia per melena, aspirazione di materiale enterico con desaturazione (ega pH 7.13 PaO2 82 PaCO2 62 HCO3 19 assistita in maschera), sopore, RR 40 per cui la paziente viene intubata.

Primo setting in DEA: FiO2 60% peep 8 EGA pH 7,17 PaCO2 58 PaO2 71. Alla radiografia del torace: addensamento lobo superiore destro.

Dopo poche ore entra in rianimazione: broncoscopia con riscontro di ” bronchi verniciati di materiale nerastro adeso non aspirabile”. Ventilazione bipap FiO2:1 Pinsp (totale) 28 peep 10 rr 16 I:E=1:2. Reclutata con scarso beneficio, curarizzata, peep aumentata a 14. EGA: pH 7.15 PaCO2 65 PaO2 65 HCO3 19.
Curva pressione volume: nessun flesso o forse uno intorno a 10 cmH2O. Si imposta la peep a 10 ma con desaturazione mostruosa per cui si ripassa a 15. Si pone in IPPV 420x 20 FiO2 1 peep 15. I:E=1:1 Plateau 33 autopeep 2 EGA: ph 7.13 PaCO2 60 PaO2 60 HCO3 19. IAP 12. Subito dopo la paziente va in sala dove viene sottoposta a resezione per infarto intestinale.

Avreste fatto qualcosa di diverso? Cosa ne pensate del reclutamento? come mai a volte (spesso con il nostro ventilatore che fa la curva a flusso lento), non si vede alcun flesso?”

Francesco ci propone la discussione del caso ed alcune domande. Sarà mio piacere rispondergli la prossima settimana, gli spunti sono veramente molti. Mi farebbe piacere che anche qualche altro amico di ventilab.org e del Corso di Ventilazione Meccanica si sentisse a proprio agio nel commentare questo caso, fornendo i propri suggerimenti o aggiungendo altre domande.

Per ora mi limito a ringraziare di cuore Francesco ed a complimentarmi con lui. Questa sua collaborazione a ventilab.org aiuta a far crescere il sito ma soprattutto se stesso: sicuramente sarà sempre più efficace e competente mantenendo un atteggiamento attivo verso gli argomenti discussi al Corso di Ventilazione Meccanica.

A presto.

PS: Aspetto qualche altro commento al post del 13 maggio prima di presentare le mie considerazioni.

ARDS e ventilazione meccanica. Formazione continua per il Corso di Ventilazione Meccanica.

Seifu è un operaio, ha 37 anni ed uno smodato amore per l’alcol. E’ malnutrito, con i suoi 172 cm di altezza per 55 kg di peso. L’ho conosciuto un anno fa, quando è stato ricoverato per un mese nella nostra Terapia Intensiva per una polmonite comunitaria da pneumococco.

L’ho rivisto l’altro ieri in Unità di Cure Subintensive. Era stato ricoverato 5 giorni prima per insufficienza respiratoria da polmonite comunitaria e trattato con ventilazione noninvasiva. Non è stata necessaria una fine valutazione clinica per capire che si rientrava nel tunnel: 50 di frequenza respiratoria durante NIV, dispnea, pH  7.24 con 70 mmHg di PaCO2. La PaO2 era 50 mmHg con FIO2 0.5 ed EPAP 10 cmH2O. Non ho avuto dubbi nel decidere il ricovero in Terapia Intensiva e l’intubazione tracheale. La radiografia del torace dopo 1  ora dal ricovero in Terapia Intensiva è mostrata nell’immagine.

La prima impostazione empirica del ventilatore è stata PCV 15 cmH2O, PEEP 15 cmH2O, frequenza respiratoria 20, I:E=1:1. Abbiamo ottenuto un volume corrente di 280 ml con una pressione di plateau di 24 cmH2O senza autoPEEP. La PaO2 era 104 mmHg con FIO2 1 e la PaCO2 67 mmHg con pH 7.27.

Tre domande:

1. questa prima impostazione del ventilatore è stata razionale? Perchè?
2. quali obiettivi dobbiamo avere durante questa fase di ventilazione di Seifu?
3. come dobbiamo procedere per raggiungerli?

Nell’ultimo Corso di Ventilazione Meccanica abbiamo dedicato ampio spazio alla discussione di questi argomenti. Il caso che propongo fa parte integrante del programma di formazione continua che prosegue il Corso di Ventilazione Meccanica. Vorrei ricevere i commenti degli amici di ventilab.org ed in particolare dei partecipanti al Corso di Ventilazione Meccanica. E’ un’occasione per consolidare le conoscenze acquisite o per recuperare le informazioni perse.

Prossimamente pubblicherò le mie risposte alle tre domande.

Un cordialissimo saluto a tutti. A presto.

Insufficienza respiratoria postoperatoria e CPAP.

Alcuni giorni fa è stata richiesta una mia consulenza nella Divisione di Chirurgia Generale. Un paziente settantenne, sottoposto tre giorni prima a gastrectomia totale, “faceva fatica a respirare”. Ho visto una persona moderatamente dispnoica, con una frequenza respiratoria di 42 atti al minuto, il respiro era superficiale, la saturazione (con ossigenoterapia in maschera) era 85 %. L’emogasanalisi arteriosa che confermava l’ipossiemia (PaO2 48 mmHg) con una PaCO2 di 42 mmHg ed un pH di 7.37. Non erano presenti altre disfunzioni d’organo rilevanti. Era presente leucocitosi (WBC 22000/mm3) e la radiografia del torace mostrava addensamenti e versamenti basali bilaterali.

Abbiamo ricoverato il paziente in Terapia Intensiva per insufficienza respiratoria postoperatoria secondaria a polmonite. Adesso è intubato e ventilato. Nei prossimi giorni è probabile la tracheotomia.

Un caso come molti. Ma davvero inevitabile?

In alcuni casi abbiamo armi efficaci per ridurre la probabilità di avere complicanze respiratorie postoperatorie nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore. Una di queste è l’utilizzo della CPAP nel periodo postoperatorio nei pazienti che mostrano una moderata ipossiemia.

Un trial clinico italiano ha confrontato CPAP noninvasiva (7.5 cmH2O) vs. ossigenoterapia nei pazienti che avevano un PaO2/FIO2 < 300 mmHg ad un’ora dall’estubazione. L’intubazione postoperatoria è stata necessaria nel 1% dei pazienti sottoposti a CPAP e nel 10 % dei pazienti con ossigenoterapia. Anche le polmoniti postoperatorie erano ridotte dall’utilizzo della CPAP (3% con CPAP vs. 10% con ossigenoterapia).

L’efficacia della CPAP postoperatoria nel ridurre le complicanze respiratorie postoperatorie  nei pazienti sottoposti a chirugia addmoninale è confermata anche da una meta-analisi (2). Il rischio di sviluppare complicanze respiratorie postoperatorie è ridotto utilizzando la CPAP (0.34, 95% CI 9.9-32.4), evitando una complicanza ogni 14 pazienti trattati.

Fare anestesia non significa solamente intubare ed estubare i pazienti. Bisogna sapere utilizzare correttamente i supporti ventilatori ed estendere la propria opera anche nel periodo postoperatorio.

Bibliografia:

1) Squadrone  V et al. JAMA 2005; 293:589-595

2) Ferreyra GP et al. Ann Surg 2008; 247:617-626.