Ventilazione meccanica e monitoraggio grafico: l'analisi.

Oggi vi propongo la mia analisi del monitoraggio grafico del paziente in ventilazione meccanica proposto nel post del 13 agosto. La figura qui a lato è la stessa, con l’aggiunta di colorazioni, linee e frecce solo per facilitare il commento.

Utilizziamo il nostro metodo ABC proposto negli ultimi due post. Dopo aver selezionato le curve di pressione e flusso (A), identifichiamo l’inspirazione guardando le fasi in cui il flusso è positivo (B). La fase inspiratoria è identificata dalle aree grigie e dalle curve colorate in giallo. Passiamo all’ultima tappa: come varia la pressione nelle vie aeree durante l’inspirazione (C)? Vediamo che è costante per quasi tutto il tempo inspiratorio, con un piccolo incremento verso la fine dell’inspirazione. Se la pressione non aumenta durante l’inspirazione ciò significa che non c’è insufflazione, cioè non c’è introduzione di gas a pressione durante l’inspirazione. L’unica modalità di ventilazione in cui questo accade è la CPAP, che è un respiro spontaneo su una “base” di pressione positiva continua.

Aumentiamo ora il livello di analisi del monitoraggio grafico. Aggiungiamo quindi al “ABC” il “DEF”.

Perchè alla fine dell’inspirazione la pressione nelle vie aeree aumenta? Nel punto in cui la pressione inizia ad aumentare ho tracciato una freccia lilla che si proietta sulla curva di flusso. In quel punto si ha una brusca riduzione del flusso inspiratorio che in una frazione di secondo si azzera e diventa espiratorio. In quel momento il paziente smette di inspirare ed inizia l’attivazione dei muscoli espiratori, “soffiando” gas nel circuito. E’ questo il motivo del piccolo aumento di pressione che inizia alla fine dell’inspirazione e si mantiene per l’espirazione: il paziente aggiunge al circuito l’aria che espira. Il ventilatore cerca di mantenere la pressione di CPAP ma non è perfetto nello “smaltimento” completo dell’aria che il paziente espira e la pressione un pochino aumenta. Un peccato veniale, visto che l’aumento di pressione è molto piccolo, dell’ordine di circa un cmH2O. Definiamo con la lettera “D” l’inizio dell’attivazione dei muscoli espiratori del paziente.

Continuiamo con la lettera “E” come espirazione. La curva di flusso ti sembra uguale a quella passiva vista nel post del 20 agosto? Certamente no! In quella passiva il flusso espiratorio, dopo il picco iniziale, si riduceva progressivamente con un andamento curvilineo con la concavità verso il basso. Qui dopo il picco iniziale, il flusso espiratorio si mantiene o addirittura aumenta descrivendo un profilo a forma di “U”. Vai a vedere il post del 25 marzo, troverai un immagine che ti aiuterà a capire la differenza tra flusso espiratorio attivo e passivo. Se il flusso è attivo, il paziente continua ad utilizzare i muscoli espiratori per tutta l’espirazione, continuando ad immetere a forza gas nel circuito. L’espirazione comunque non  è ostruita perchè il flusso espiratorio si mantiene elevato per tutta l’espirazione. La “gobba” che vedi sulla curva di pressione durante l’espirazione è dovuta al picco nella quantità di gas che passa dai polmoni al circuito del ventilatore.

Le linee rosse verticali disegnate durante le fasi espiratorie coincidono con la riduzione della pressione nelle vie aeree al di sotto del valore osservato durante l’inspirazione. Se guardiamo dove cadono queste linee sulla curva di flusso, notiamo che coincidono con il punto in cui il flusso espiratorio inizia a diventare verticale per raggiungere in una frazione di secondo lo zero. I muscoli espiratori si sono fermati, ed hanno iniziato ad attivarsi i muscoli inspiratori. L’aria che stava uscendo dai polmoni smette bruscamente di uscire perchè il torace ricomincia ad espandersi per effetto della ripresa dell’attività dei muscoli inspiratori. Identifichiamo con la lettera “F” l’inizio dell’attività dei muscoli inspiratori, cioè il momento in cui, verso la fine dell’espirazione, pressione nelle vie aeree e flusso espiratorio iniziano a ridursi bruscamente. Il flusso inspiratorio non inizia subito perchè il ventilatore meccanico deve capire che sta cambiando fase del ciclo respiratorio (trigger) e modificare l’apertura delle valvole inspiratorie ed espiratorie. Tutto questo processo ha una latenza temporale (identificata dalla distanza tra la linea tratteggiata rossa e l’inizio dell’inspirazione identificata dall’area grigia) durante la quale la pressione nelle vie aeree si riduce. La riduzione in questo caso è di circa 1-2 cmH2O, segno di una moderata attivazione del drive respiratorio. La piccola indentatura nella curva di flusso che precede l’inspirazione è legata al triggeraggio che non è immediatamente efficace.

L’identificazione dei di “D” e “F” richiederebbe l’utilizzo della pressione esofagea, ma anche con il solo attento esame delle curve di flusso e pressione delle vie aeree si possono avere ottime informazioni.

Concludendo l’analisi: è un paziente con una CPAP di circa 8 cmH2O (livello a cui si assesta la pressione durante la fase stabile dell’inspirazione), tachipnoico (6 respiri in 10 secondi sono 36 respiri al minuto), con un’attività inspiratoria non particolarmente intensa (la pressione durante l’inspirazione non scende sotto il livello di CPAP) e bassi volumi correnti, con un’espirazione forzata che si mantiene per tutta l’espirazione.

A questo punto il nostro obiettivo dovrebbe essere non tanto quello di aumentare il supporto inspiratorio ma di migliorare l’interazione ventilatore/paziente e consentire un’espirazione passiva completa (o quasi). Ma oggi penso di avere messo tantissima carne al fuoco (forse troppa), e quindi mi fermo e saluto augurando una buona domenica a tutti gli amici di ventilab.org.

Ventilazione meccanica e monitoraggio grafico: ABC

La scorsa settimana abbiamo proposto lo schema “ABC” per iniziare ad analizzare il monitoraggio grafico della ventilazione. Oggi lo applichiamo ed aggiungiamo qualche altra considerazione.

Invito a pazientare un po’ gli amici di ventilab.org che si sono cimentati nell’analisi delle curve proposte nel post della settimana precedente: le commenterò nelle prossime settimane. Ho ricevuto la richiesta di insistere sulle basi del monitoraggio grafico e quini per oggi utilizzeremo delle tracce di più semplice interpretazione. Nelle prossime settimane aumenteremo progressivamente le difficoltà ed al momento giusto recupereremo quelle del post del 13 agosto.

Vediamo quindi all’opera l’ABC.

Nella figura in alto a sinistra vedi la lettera “A” di fianco al nome degli assi verticali. Questo definisce il nome del grafico. Quindi come primo passo (ABC) abbiamo scelto di visualizzare solamente le curve di flusso (flusso-tempo) e pressione (pressione-tempo).

L’identificazione dell’inspirazione è la seconda operazione (ABC), contrassegnata nella figura dalla lettera “B” e dall’area grigia. Sulla curva di flusso identifichiamo la parte di tracciato al di sopra della linea orizzontale dello zero: questa è l’inspirazione (la vedi in giallo). Il flusso descrive la velocità con cui il volume di gas si muove nell’apparato respiratorio. L’unità di misura è quindi volume/tempo. Nel nostro esempio è espresso come litri/secondo (unità di volume/unità di tempo) e possiamo osservare che in pochi istanti il flusso raggiunge il proprio valore massimo (definito “picco di flusso inspiratorio“) per poi discendere gradualmente fino a terminare nel punto in cui incrocia l’asse del tempo. Possiamo osservare che nel nostro esempio non appena l’inspirazione termina, la curva di flusso scende sotto la linea dello zero, cioè inizia l’espirazione. In questo caso, l’espirazione è speculare all’inspirazione: raggiunge dopo pochi istanti il proprio valore massimo (“picco di flusso espiratorio“) quindi progressivamente si riduce. E’ importante osservare e memorizzare l’aspetto di questa espirazione: è una curva abbastanza regolare con la concavità verso il basso. Perchè è importante stamparsi nella memoria questa forma? Perchè questo è il profilo di una normale espirazione passiva. Lo vedi sempre così in tutti i pazienti senza malattie polmonari sottoposti a ventilazione controllata. Ricorda che la forma del flusso inspiratorio dipende principalmente dalla modalità di ventilazione, mentre il profilo del flusso espiratorio ci dice se un paziente ha un’espirazione passiva o forzata. Prova a confrontare l’espirazione dell’esempio di oggi con quella presentata nel post della scorsa settimana. Fallo subito! Interessante, vero?

L’espirazione termina quando il flusso espiratorio raggiunge la linea dello zero. Nella figura vedi che quando questo accade, la traccia del flusso resta sulla linea dello zero per circa un secondo (ogni tacca sull’asse orizzontale è un secondo) prima dell’inizio dell’inspirazione successiva. In questo secondo il gas non si muove nell’apparato respiratorio, c’è una pausa nella ventilazione.

L’ultima fase del ABC ci fa verificare se la pressione delle vie aeree aumenta, rimane stabile o si riduce durante l’inspirazione. Nella figura è rappresentata dalla lettera “C” e si vede chiaramente che la pressione aumenta. Quando la pressione aumenta in inspirazione significa che il ventilatore supporta l’inspirazione (come in tutte le ventilazioni a pressione positiva), se invece la pressione non aumenta manca un efficace aiuto inspiratorio (come durante la CPAP).

Ti invito ad applicare, meglio se in gruppo con altri colleghi, l’analisi del monitoraggio grafico utilizzando l’ABC nei pazienti in ventilazione controllata. E se ne hai la possibilità ricerca sistematicamente la differenza nella forma del flusso espiratorio tra i pazienti in ventilazione controllata in anestesia e quelli dispnoici o tachipnoici con ventilazione assistita in Terapia Intensiva (vedrai quanto è importante!).

Un caro saluto a tutti.

Ventilazione meccanica: analisi del monitoraggio grafico (1)

Il monitoraggio grafico è ormai disponibile su tutti i nuovi ventilatori meccanici. Spesso è bello, colorato, con un sacco di curve tra le quali scegliere.

Quelle strane curve generano anche un certo imbarazzo in molti di noi perchè a volte non sappiamo cosa vogliano dire esattamente. E’ un grave limite anche nella pratica clinica: quanto volte sento dire che un paziente “ventila male” o è “disadattato dal ventilatore”. Queste sono diagnosi veramente generiche e che nulla ci dicono sullo specifico problema del paziente e su come risolverlo. Sarebbe come se ci limitassimo a dire che un paziente “ha mal di cuore” quando si presenta davanti a noi una persona aritmica con dolore toracico. Invece subito chiediamo un ECG, cioè un monitoraggio grafico dell’attività cardiaca, e dopo averlo visionato sappiamo definire meglio la diagnosi e quindi prescrivere la terapia più appropriata.

L’acquisizione della capacità di analizzare e comprendere il monitoraggio grafico è uno dei cardini del nostro Corso di Ventilazione Meccanica. Spero di fare cosa gradita proponendo una serie di interventi su questo tema anche su ventilab.org: potranno essere una introduzione all’argomento per chi non ha mai frequentato il nostro Corso ed un utile ripasso per gli amici che già ci hanno conosciuto.

Iniziamo con alcuni concetti di base:

• “A”: le curve pressione-tempo (in alto nella figura) e flusso-tempo (in basso nella figura) ci danno il 99% delle informazioni ottenibili dal monitoraggio grafico. Quindi concentrati solo su queste due e lascia perdere tutto il resto.
• “B”: ora dobbiamo individuare la fase inspiratoria e quella espiratoria. A questo scopo è sufficiente osservare la curva flusso-tempo. Quando la curva è sopra la linea dello zero il paziente inspira e più alta è la curva, maggiore è la velocità con cui “l’aria” (la miscela gassosa, per essere più precisi) entra nel paziente. Quando la curva è sotto la linea dello zero il paziente espira, ed anche in questo caso più scende sotto lo zero più velocemente esce l’aria dall’apparato respiratorio. Attenzione: in qualche sistema di monitoraggio (es. Datex/GE) l’inspirazione va verso il basso e l’espirazione verso l’alto.
• “C”: quindi dobbiamo osservare come si modifica la pressione nelle vie aeree durante l’inspirazione. Se il paziente è ventilato ci aspettiamo che durante l’inspirazione la pressione aumenti.

C’è un’altra miriade di informazioni che si può ricavare dalle due curve che sono mostrate nella figura. Ma non arriveremo a nulla se non è chiaro il semplice ABC sopra descritto.

Mettiamo alla prova le curve che vedi all’inizio del post: prova a ricavare tutte le informazioni che si possono ottenere. L’unico dato in più che ti fornisco è che il volume corrente sul display ventilatore oscilla intorno ai 250 ml. Le curve della figura rappresentano 10 secondi di registrazione.

Se sei alle prime armi, limitati pure a seguire l’ABC che ti ho proposto ed a visualizzarlo concretamente sulle curve. E poi ripeti l’ABC per tutta la prossima settimana ogni volta che vedi un paziente ventilato. Se invece ti sai già orientare un pochino, non esitare a mandare i tuoi commenti.

Buon Ferragosto a tutti e buone vacanze a chi le sta facendo.

Pronazione e ARDS.

La pronazione nei pazienti con insufficienza respiratoria è un argomento controverso. C’è chi fa finta che non esista, chi la farebbe a tutti quelli che entrano in Terapia Intensiva, chi non sa cosa fare. Come tutti, anche io cado in una di queste categorie. Ma svelerò alla fine in quale mi identifico.

La pronazione nei pazienti con ALI/ARDS è stata oggetto di due trial randomizzati e controllati multicentrici italiani (1,2).

Il primo trial (1) ha arruolato pazienti con ALI (PaO2/FIO2 < 300) e ARDS (PaO2/FIO2 < 200). Sono stati confrontati pazienti trattati senza pronazione e pazienti sottoposti a pronazione per almeno 6 ore al giorno per 10 giorni. Non è stata osservata nessuna differenza di mortalità tra i due gruppi nonostante i pazienti durante la pronazione avessero un miglioramento dell’ossigenazione. Anche le disfunzioni d’organo non erano diverse tra pronati e non pronati. I pazienti pronati presentavano un aumento di lesioni da decubito, ovviamente sviluppate nelle zone di contatto durante la pronazione (guance, torace, mammelle, creste iliache, ginocchia).

Il secondo studio (2) ha arruolato solo pazienti con ARDS ed ha confrontato pazienti non pronati con pazienti sottoposti ad almeno 20 ore di pronazione al giorno fino alla risoluzione dell’insufficienza respiratoria. Anche in questo caso nessuna differenza di mortalità e di disfunzioni d’organo e nemmeno differenze nella durata della degenza o della ventilazione meccanica. Si è invece osservato un aumento delle complicanze nei pazienti pronati: ostruzione delle vie aeree, desaturazione transitoria, vomito, ipotensione, aritmie, aumento dei vasopressori, perdita di accessi venosi e dislocazioni del tubo tracheale, necessità di utilizzo di sedativi e miorilassanti.

Quest’anno è infine stata pubblicata una meta-analisi (3) con l’obiettivo di verificare se nei pazienti con ipossiemia più grave (PaO2/FIO2 < 100) la pronazione fosse in grado di ridurre la mortalità. La pronazione ha ridotto la mortalità (RR 0.8, CI 95% 0.74-0.96) nei pazienti con PaO2 FIO2 < 100, rivelandosi inefficace nei pazienti con PaO2/FIO2 > 100 (RR 1.07, CI 95% 0.93-1.22). Anche nella metanalisi si conferma il miglioramento dell’ossigenazione durante la pronazione e l’aumento della probabilità di avere effetti collaterali (ulcere da decubito, ostruzione del tubo tracheale, rimozione di drenaggi toracici). La pronazione si è associata ad una riduzione dell’incidenza di polmoniti associate alla ventilazione, senza peraltro ridurre la durata della ventilazione ne’ aumentare i giorni liberi da ventilazione.

Che dire alla fine di tutto ciò?

A mio giudizio la pronazione comporta un notevole sforzo organizzativo (impegna almeno 4 persone, meglio se si è in 5) ed è associata alla possibilità di complicanze potenzialmente gravi per il paziente (2). Per tale motivo la pronazione non deve nemmeno essere presa in considerazione in assenza di ARDS o se la ARDS non si associa ad una grave ipossiemia. Può essere considerata se, dopo avere ottimizzato la ventilazione protettiva, si ha una ossigenazione critica per la sopravvivenza del paziente. E quale è un’ossigenazione critica per il paziente? I trial clinici sulla ARDS ci suggeriscono che è sufficiente ottenere una PaO2 di 55 mmHg (4). Quanti pazienti di questo tipo ti capitano in un anno?

Bibliografia:

1. Gattinoni L et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001; 354:568-73
2. Taccone P et al. Prone positioning in patients with moderate and severe acute respiratory distress syndrome. A randomized controlled trial. JAMA 2009; 302:1977-84
3. Sud S et al. Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2010; 36:585-99
4. ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional for acute lung injury and the acute respiratory distress sindrome. N Engl J Med 2000, 342:1301-8

Certificazione HONcode per ventilab.org.

DAl 27 luglio ventilab.org ha ottenuto la certificazione HONcode. HON (Health On the Net Foundation) è un’organizzazione non governativa non-profit che certifica dal 1995 i siti che fanno informazione sanitaria rispettando principi di autorevolezza, attendibilità, eticità, sicurezza e trasparenza. HON Foundation ha accertato che ventilab.org rispetta i criteri richiesti. Il nostro sito sarà monitorato nel tempo e qualora venissimo meno ai requisiti richiesti la certificazione sarà sospesa o non rinnovata.

Sono convinto che gli amici che ci seguono apprezzeranno i nostri sforzi per migliorare continuamente la qualità di ventilab. org. La certificazione HONcode è sicuramente motivo di orgoglio per noi ed una garanzia per i nostri lettori.

Un ringraziamento particolare per il conseguimento della certificazione HONcode a Daniele Tuzzo, che ha ispirato la scelta della certificazione ed ha svolto gran parte del lavoro necessario per ottenerla.

Ventilazione meccanica in anestesia - seconda parte.

La ventilazione meccanica in anestesia è importante o no? Questo era il problema proposto nel post della scorsa settimana. Spesso l’impostazione di default dei ventilatori meccanici di anestesia é: volume controllato, volume corrente 500 ml, frequenza respiratoria 12, PEEP 0. Quando vale la pena cambiarla? Ecco le mie personali regole per la ventilazione in anestesia:

1. PEEP: l’anestesia generale induce la formazione di atelettasie, effetto shunt ed ipossiemia (1-2). Nei pazienti ipossiemici 5-10 cmH2O di PEEP potrebbero essere una scelta ragionevole, soprattutto se decidiamo di somministrare bassi volumi correnti. Nei pazienti grandi obesi (BMI > 40) una PEEP di  10 cmH2O migliora ossigenazione e meccanica respiratoria anche quando si utlizzano volumi correnti di 10 ml/kg di peso ideale (3). La mia scelta personale è di applicare a tutti i pazienti 5 cmH2O di PEEP. Nei pazienti obesi preferisco aumentare la PEEP a 10 cmH2O. Eccezione: il paziente ipovolemico. In questo caso non metto utilizzo la PEEP, rivalutandone l’indicazione solo dopo aver ottimizzato la volemia.
2. VOLUME CORRENTE: consiglio di utilizzare volumi correnti di 5-8 ml/kg di peso corporeo ideale negli interventi lunghi poichè volumi correnti più elevati possono indurre un danno infiammatorio polmonare già dopo 12 ore di ventilazione in polmoni sani (4). Anche durante la ventilazione monopolmone per gli interventi toracotomici può essere utile utilizzare bassi volumi correnti (5). Con in BASSI VOLUMI CORRENTI utilizzare sempre la PEEP! (vedi sopra).
3. MODALITA’ DI VENTILAZIONE: la ventilazione a volume controllato va sempre bene. A volte vedo l’utilizzo della pressione controllata per ridurre le pressioni di picco, tipicamente negli obesi o durante laparoscopia. Chi ha partecipato al Corso di Ventilazione Meccanica sa bene che è una manovra inutile: la riduzione della pressione di picco con la pressione controllata non riduce la pressione di plateau, un indicatore grossolano ma facilmente misurabile di sovradistensione polmonare. Molto spesso negli obesi e durante laparoscopia possiamo accettare l’aumento delle pressioni nelle vie aeree: in questi pazienti sono elevate sia le resistenze dell’apparato respiratorio che l’elastanza della gabbia toracica (6,7). Il conseguente aumento di pressioni di picco e pressioni di plateau di norma non si associa ad un rilevante aumento della pressione transpolmonare e quindi dello stress polmonare. Entreremo nel dettaglio di questi argomenti in prossimi post. Aspetto al Corso di Ventilazione Meccanica chi volesse approfondire e padroneggiare questi argomenti. Nei casi in cui invece dobbiamo ridurre le pressioni di insufflazione, possiamo tranquillamente ridurre il volume corrente ed accettare anche un aumento di PaCO2, soprattutto durante laparoscopia: se la PaCO2 sale anche a 50-60 mmHg di norma non succede proprio nulla (8). L’unica buona ragione per ridurre le pressioni di picco con la pressione controllata è quello di facilitare l’utilizzo della maschera laringea nei pazienti con elevate pressioni di picco e perdite aeree durante la ventilazione a volume controllato (9).

In definitiva spesso possiamo ventilare i pazienti come vogliamo, a volte invece dobbiamo stare attenti a ciò che facciamo (PEEP con bassi volumi correnti), altre volte ancora non dobbiamo preoccuparci di apparenti catastrofi (pressione di picco > 30 cmH2O negli obesi o in laparoscopia, ETCO2 che arriva a 50-55 mmHg durante laparoscopia).

Quando poi capita un paziente con segni di insufficienza respiratoria in sala operatoria, ricordiamoci sempre che una buona ventilazione artificiale è meglio di una cattiva respirazione spontanea: ingegnarsi con stiracchiate sedazioni ed anestesie locoregionali per lasciare il paziente in respiro spontaneo potrebbe essere peggio che fare una buona anestesia con una appropriata ventilazione.

A questo punto avrai già capito come ho ventilato la paziente che ho descritto nel post del 16 luglio. Era obesa (164 cm per 104 kg) ed era programmata per un intervento della durata minima di 4-5 ore. Quindi PEEP più bassi volumi correnti. Il peso ideale si calcola moltiplicando 0.91 per la differenza tra l’altezza del paziente in cm e 152.4 cm. A questo numero si aggiungono 50 cm per gli uomini e 45.5 per le donne (10). Nella nostra paziente il peso ideale è quindi circa 57 kg. Un volume corrente di 8 ml/kg (è obesa, preferisco stare ai limiti superiori) è di circa 450 ml. Inizio con una frequenza respiratoria di 15 atti al minuto (da modificare eventualmente secondo necessità) e metto una bella PEEP di 10 cmH2O, dopo una buona idratazione prima dell’induzione.

Buone vacanze a tutti. Anche durante l’estate ventilab.org continuerà a farvi compagnia. Con delle sorprese per l’autunno.

Bibliografia:

1) Tokics L et al.  Lung collapse and gas exchange durino general anesthesia: effects of spontaneous breathing, muscle paralysis, and positive end-expiratory pressure. Anesthesiology 1987; 66:157-67

2) Tokics L et al. V˙/Q˙ distribution and correlation to atelectasis in anesthetized paralyzed humans. J Appl Physiol 1996; 81:1822-33

3) Pelosi P et al. Positive end-expiratory pressure improves respiratory function in obese but not in normal subjects during anesthesia and paralysis. Anesthcsiology 1999; 91:1221-31

4) Pinheiro de Oliveira R et al. Mechanical ventilation with high tidal volume induces inflammation in patients without lung disease. Critical Care 2010, 14:R39

5) Karzai W et al. Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2009; 110:1402-11

6) P. Pelosi et al. Respiratory system mechanics in sedated, paralyzed, morbidly obese patients. J Appl Physiol 82:811-818, 1997.

7) Fahy BG et al. The Effects of Increased Abdominal Pressure on Lung and Chest Wall Mechanics During Laparoscopic Surgery. Anesth Analg 1995; 81:744-50

8) Natalini G et al. Acute respiratory acidosis does not increase plasma potassium in normokalaemic anaesthetised patients. A controlled randomised trial. Eur J Anaesthesiol 2001; 18:394-400

9) Natalini G et al. Pressure controlled versus volume controlled ventilation with laryngeal mask airway. J Clin Anesth 2001; 13:436-39

10) The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome.N Engl J Med 2000; 342:1301-8

Ventilazione meccanica in anestesia

Chiedo scusa a tutti gli amici non anestesisti che seguono ventilab.org, forse oggi si sentiranno un po’ esclusi.  Ma oggi l’anestetista che c’e’ in me ha preso il sopravvento. Infatti sono in sala operatoria a fare l’anestesista, il mio secondo lavoro preferito. Il mio ruolo principale (e amato) e’ e rimane quello di intensivista/rianimatore. Ma tutte le volte che il destino mi chiama in sala operatoria, vado sempre con entusiasmo, piacere e curiosita’.

Sto scrivendo dal computer della sala operatoria di neurochirurgia mentre tutto sta filando liscio. Ho una paziente che sta facendo una craniotomia per l’asportazione di un processo espansivo cerebrale temporale destro. La paziente  ha 40 anni, e’ ipertesa, e’ alta 164 cm e pesa 105 kg per un Body Mass Index di 39. La durata prevista dell’intervento e’ di almeno 4-5 ore. Ma chi conosce la neurochirurgia sa che a volte si sa quando si comincia ma non quando si finisce…

Come ritieni sia corretto impostare la ventilazione meccanica per questa donna? E’ importante scegliere una particolare strategia ventilatoria, oppure va sempre bene tutto purche’ SpO2 e ETCO2 restino entro limiti di sicurezza?

Ritieni che in anestesia ci siano particolari condizioni in cui la ventilazione meccanica sia un problema difficile da gestire?

Se devi fare un’anestesia ad un paziente con insufficienza respiratoria, come ti regoli? Eviti come la peste l’anestesia generale e la ventilazione artificiale oppure addormenti “cani e porci” senza problemi? E se l’intervento fosse proposto in laparoscopia, asseconderesti l’indicazione o preferiresti una chirugia open?

E cosa ne pensi della ventilazione meccanica durante l’utilizzo di presidi sovraglottici, come la maschera laringea ad esempio?

Tra pochi giorni ti daro’ il mio parere sulle questioni che ti ho presentato. Aspetto commenti ed altre domande.