Jan 302010
 

Puoi ricordare quanti pazienti difficili da svezzare dalla ventilazione meccanica hai estubato negli ultimi 2 anni?

Io non ne ricordo.

Circa la metà dei pazienti che fallisce il primo tentativo di svezzamento è ancora ventilato dopo 7 giorni (1). Nelle nostre Terapie Intensive la tracheotomia viene fatta entro 7 giorni dall’intubazione nel 50 % dei pazienti ed entro 12 giorni nel 75% dei pazienti (2).

Allora forse non ho la memoria corta. I pazienti con weaning difficile non li estubiamo più, li tracheotomizziamo e così li riportiamo in respiro spontaneo.

Il problema è lo svezzamento dalla ventilazione meccanica, non lo svezzamento dall’intubazione. Eppure ancora oggi si tendeno a fare coincidere weaning  ed estubazione (1). Le due cose però coincidono solo nella popolazione di pazienti con ventilazione inferiore alla settimana. Se l’estubazione non è alle porte dopo una settimana di intubazione si ricorre di norma alla tracheotomia, come abbiamo già visto.

Tutto quello che sappiamo sul weaning vale ancora quando il gioco si fa duro e non possiamo più identificare weaning ed estubazione? Lo screening quotidiano per valutare la “readiness to wean“, il trial di respiro spontaneo, i criteri per definirne successo e fallimento valgono ancora quando l’obiettivo non è estubare il paziente ma liberarlo dalla ventilazione meccanica mantenendo la trachetomia?

Questi saranno argomenti su cui ragioneremo ed impareremo molto nei prossimi mesi.

References.

1) Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056

2) GiViTI. Progetto MARGHERITA. Anno 2008. Rapporto generale. Terapie Intensive Polivalenti.

Jan 242010
 

Catetere di Swan-Ganz e ARDS: pro o contro? La EBM ci fornisce evidenze a supporto della sua inutilità nei pazienti con ALI/ARDS, anche quando il posizionamento del catetere di Swan-Ganz è legato ad un rigoroso protocollo terapeutico (1): mortalità, disfunzioni d’organo e durata della degenza in Terapia Intensiva sono simili a quando non si usa lo Swan-Ganz.

Concludiamo finalmente che è inutile utilizzare il catetere di Swan-Ganz (o altri monitoraggi emodinamici) nei pazienti con ALI/ARDS?

No. Possiamo solamente concludere che lo Swan-Ganz non deve essere utilizzato nei pazienti che non ne hanno bisogno. Può sembrare una conclusione idiota e lapalissiana, ma è quello che ci dice lo studio. Guardiamo la tabella di arruolamento:

Sono stati screenati più di 11ooo pazienti per arruolarne circa 500 trattati con lo Swan-Ganz e 500 con catetere venoso centrale. Più di 2000 pazienti sono stati esclusi dallo studio perchè lo Swan-Ganz era già presente al momento dello screening. In questi pazienti il presidio era stato posizionato perchè ritenuto utile clinicamente. E’ forzato dire che 500 Swan-Ganz inutili sono stati studiati, dopo averne esclusi 2000 utili?

I messaggi da portarci al letto del pazienti sono:

  1. non mettiano monitoraggi emodinamici avanzati per il solo fatto che un paziente ha un ALI/ARDS
  2. se la gestione emodinamica del paziente è difficile e se le cure che abbiamo messo in atto non sono efficaci, consideriamo il monitoraggio emodinamico un amico che ci può aiutare a trovare la strada giusta.

Reference:

1) The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24

Jan 172010
 

Immaginiamo di immettere “aria” nei polmoni fino a raggiungere una pressione di 20 cmH2O in un paziente ventilato senza PEEP. Quindi lasciamo espirare completamente il paziente misurando quanto volume di gas esce dall’apparato respiratorio.

Ora iniziamo a ventilare il paziente con 10 cmH2O di PEEP e immettiamo ancora gas nei polmoni fino a raggiungere una pressione di 20 cmH2O (= mettiamo 10 cmH2O sopra PEEP). Al termine dell’insufflazione deconnettiamo il paziente dal ventilatore e lasciamolo espirare completamente misurando il volume di gas che esce dall’apparato respiratorio. In questo modo il paziente espirerà anche la PEEP.

In entrambi i casi l’espirazione inizia con una pressione intrapolmonare di 20 cmH2O. La differenza è che nel primo caso erano tutti ottenuti con un’insufflazione mentre nel secondo caso un’insufflazione di 10 cmH2O si è aggiunta ad una PEEP di 10 cmH2O.

Il volume di gas espirato nei due casi è diverso? Può darsi di sì come può darsi di no.

La differenza di volume espirato nei due casi si chiama reclutamento alveolare. Ciò avviene quando la PEEP è in grado di fare stare nei polmoni una maggior quantità di gas a parità di pressione totale applicata.

Due studi clinici  (1,2) che hanno misurato il reclutamento con il metodo sopra descritto ci insegnanodue cose fondamentali:

  1. ogni paziente recluta in maniera diversa, chi più, chi meno, chi niente
  2. quando reclutiamo, più PEEP mettiamo, più reclutamento otteniamo. Senza alcuna correlazione con il punto di flesso inferiore della relazione statica pressione-volume.

A questo punto il problema è un’altro: limitare la sovradistensione alveolare ed il VILI. MA di questo ne parleremo un’altra volta.

1) Mergoni M. et al. Lower inflection point and recruitment with PEEP in ventilated patients with acute respiratory failure. J Appl Physiol 2001; 91: 441-450

2) Maggiore SM et al. Alveolar derecruitment at decremental positive end-expiratory pressure levels in acute lung injury. Am J Respir Crit Car Med 2001; 164: 795-801

Jan 102010
 

Quante volte abbiamo messo la PEEP o fatto manovre di reclutamento in pazienti con ALI/ARDS?

PEEP e reclutamento polmonare fanno parte della nostra vita quotidiana.

Da un lavoro pubblicato da Gattinoni et al. nel 2006 (1) possiamo imparare alcune cose:

  • la quantità di polmone potenzialmente reclutabile è estremamente variabile nei pazienti con ALI/ARDS (da 0 a 50% dell’intero polmone);
  • una PEEP di 15 cmH2O consente di riventilare circa il 50% del polmone potenzialmente riventilabile;
  • più è grave l’insufficienza respiratoria più è probabile una elevata quantità di polmone potenzialmente reclutabile;
  • l’aumento della compliance dell’apparato respiratorio e la riduzione dello spazio morto dopo il passaggio da 5 a 15 cmH2O di PEEP spesso depongono per una elevata quantità di polmone potenzialmente reclutabile.

3 immediate implicazioni cliniche sono:

  1. non esiste una quantità di PEEP adatta per tutti i pazienti con ALI/ARDS;
  2. un primo approccio empirico è di utilizzare PEEP più alte nei pazienti con PaO2:FiO2 più basso;
  3. la misurazione di compliance e spazio morto ci può essere utile per valutare gli effetti della PEEP sul reclutamento alveolare.

A presto, per cercare di rendere questi messaggi di semplice e  pratico utilizzo quotidiano.

1) Gattinoni L et al. Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2006; 354:1775-86