Feb 232011
 

Medici ed infermieri sono abituati ad ottenere la sopravvivenza nelle Terapie Intensive di persone fragili, a volte con risoluzione precaria o incompleta dell’insufficienza respiratoria. E la domanda che ci poniamo, in questi casi, è sempre la stessa: “e adesso che si fa?”.

Il contributo di questa settimana degli amici di Villa Pineta ci insegna due cose:

1) quali pazienti possono giovarsi di una riabilitazione intensiva di qualità

2) gli elementi principali dell’approccio riabilitativo.

Non rubo altro spazio al post, tutto da leggere e da commentare.

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Il nostro gruppo di lavoro si occupa di riabilitazione in area critica dal 1998. Da diversi anni il case-mix che accede al nostro reparto proviene dalle rianimazioni della nostra ASL e da alcuni ospedali del centro-sud Italia; esso è fondamentalmente costituito da pazienti affetti da gravi patologie croniche e cronico-riacutizzate di tipo respiratorio, cardiologico e neuromuscolare, tracheoventilati dopo numerosi tentativi di svezzamento (in media il tempo che intercorre tra l’esecuzione della tracheotomia e l’ingresso in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) è di circa 20 giorni)

Tra i criteri di accesso viene data fondamentale importanza a due fattori:

1- il mantenimento della funzione cognitiva

2- la stabilità del quadro clinico

Questi due fattori sono infatti fondamentali affinché ciascun paziente possa aderire al protocollo riabilitativo e trarne il massimo vantaggio. Infatti, gli obbiettivi del protocollo riabilitativo personalizzato per ogni singolo paziente sono lo svezzamento dalla ventilazione meccanica ed il ripristino del massimo livello di autonomia funzionale e delle abilità quotidiane, queste ultime misurate tramite la scala BADL (Basic Activity Daily Living).

A tale scopo, alla nostra UTIR sono da anni assegnati gli stessi 2 fisioterapisti che trattano i pazienti 2 volte al giorno, dal lunedì al sabato, con un carico di lavoro di circa 2 ore al mattino e 2 ore al pomeriggio per ciascun paziente.

E’ fondamentale che il progetto riabilitativo sia:

a- individuale

b- basato sulla raccolta di outcome precisi e misurabili

c- che venga iniziato precocemente, entro le 24ore dall’ingresso in reparto.

All’ingresso del paziente in UTIR, il fisioterapista, su specifica richiesta di attivazione del medico (che si avvale di una scheda ingresso in cui sono riportate le più importanti notizie riguardanti anamnesi medica, anamnesi chirurgica, devices, alimentazione, informazioni cliniche sulla entità ed estesione delle piaghe da decubito, presenza/assenza di atopie, presenza/assenza di trattamento anticoagulante ed il livello di coscienza), apre la cartella clinica riabilitativa del paziente, costituita dalle seguenti parti:

a- generalità, parametri antropometrici, data di ingresso, data inizio e fine fisiokinesiterapia (FKT)

b- raccordo anamnestico

c- accurato esame obbiettivo del torace e della tipologia di respiro del paziente

d- valutazione riflesso della tosse

e- valutazione dell’escreato

f- presenza e localizzazione delle lesioni da decubito

g- valutazione di EGA, SatO2%, PaO2/FiO2, MIP/MEP, PEF

h- valutazione della disability (gruppi muscolari selettivi, come il bicipite brachiale, il quadricipite femorale ed il gran dorsale)

i- valutazione dell’handicap (tramite la scala BADL, che valuta le basic activity daily living e la scala di Kelly-Matthay, che valuta l’aderenza cognitiva all’Fkt)

j- valutazione presenza/assenza e grading disfagia.

In base a tutte queste informazioni si compila poi il Triage, un ausilio a punteggio tramite il quale ogni paziente viene allocato in uno dei due protocolli D1 e D2, caratterizzati da un insieme di attività fisiochinesiterapiche specifiche quali ad esempio mobilizzazioni passive, attive-assistite e attive per gli arti superiori, inferiori, il tronco e l’elettrostimolazione agli arti inferiori e ai glutei.

Le posture vengono attuate ogni 2 ore; a tutto ciò si aggiunge la terapia occupazionale ed il trattamento dell’eventuale disfagia.

Il Triage è anche una valutazione importantissima di outcome, poiché viene compilato ogni 7 giorni e ci dà una fotografia esaustiva dei risultati ottenuti col protocollo riabilitativo individualizzato. Il passaggio infatti dal protocollo D1 al protocollo D2 si ottiene con un punteggio di Triage < a 10. Purtroppo non sempre si riescono ad ottenere performances che consentono di passare al secondo step; nel caso dei pazienti affetti da malattie neuromuscolari, il nostro obbiettivo sarà quello di alleviare le sofferenze tramite trattamenti antalgici, quali la terapia fisica antalgica, i massaggi, le manipolazioni articolari e le posture. Altro compito del fisioterapista è poi l’educazione del care-giver per addestrarlo al corretto utilizzo delle attrezzature quali l’aspiratore, il ventilatore, ed i devices a pressione positiva per la mobilizzazione/aspirazione delle secrezioni profonde (in-exsufflator, IPV), nell’ottica di agevolare un eventuale rientro al domicilio.

Ci tengo a sottolineare quanto sia importante nella nostra UTIR il lavoro d’equipè e la sintonia di “squadra” che lavora sui nostri pazienti.

Gli obbiettivi del fisioterapista infatti vanno di pari passo con quelli del medico, dell’infermiere, della dietista e della psicologa e vanno discussi, affrontati, pianificati assieme e quotidianamente, oltre che “formalizzati” una volta alla settimana nella usuale riunione d’equipe.

Francesca Degli Antoni (Responsabile FKT UTIR, degliantoni.francesca@villapineta.it)

Claudio Benedenti (FKT UTIR, beneventi.claudio@villapineta.it)

Ludovico Trianni (areamedica@villapineta.it)

Feb 152011
 

La ventilazione nonivasiva (NIV) può essere sia una grande risorsa che un grande pericolo. E’ una grande risorsa quando ci consente di gestire efficacemente insufficienze respiratorie, latenti o conclamate, e prevenire l‘intubazione tracheale. Può essere un grande pericolo quando invece ritarda un’opportuna intubazione tracheale.
Il problema centrale della NIV è quindi sapere bene quando utilizzarla e quando invece evitarla o terminarla. A volte l’indicazione è evidente, come nei pazienti immunodepressi o nel trattamento iniziale delle riacutizzazioni delle broncopneumopatie croniche ostruttive. Altre volte la scelta della NIV può essere più controversa, come ad esempio dopo l’estubazione.

Affrontiamo il problema con un esempio pratico: un paziente di 72 anni (affetto da ipertensione arteriosa e bronchite cronica) viene intubato per insufficienza respiratoria secondaria a polmonite comunitaria. Dopo sette giorni di ventilazione invasiva il paziente è pronto per lo svezzamento ed esegue un trial di respiro spontaneo con tubo a T. Dopo 30 minuti di respiro spontaneo senza supporto ventilatorio, il paziente è eupnoico, la frequenza respiratoria è 25/min, frequenza cardiaca e pressione arteriosa sono stabili. Il pH è 7.42, la PaCO2 è 49 mmHg, bicarbonati sono 30 mmol/l. La PaO2 è 88 mmHg con FIO2 0.4. Il paziente viene quindi estubato.
Dopo 24 ore dall’estubazione il paziente ha dispnea, utilizza i muscoli accessori della ventilazione, pH 7.33, PaCO2 55 mmHg, bicarbonati 28 mmol/l, la PaO2 è 68 mmHg con FIO2 0.4. Viene iniziata la NIV con maschera facciale (pressione di supporto 12 cmH2O e PEEP 5 cmH2O) e dopo un’ora la situazione è sostanzialmente invariata, con una lieve riduzione della dispnea. Si prosegue quindi la NIV che stabilizza l’insufficienza respiratoria fino al giorno successivo, quando un aumento marcato della dispnea ed una rapida riduzione della ossigenazione (SpO2 < 90%) fanno decidere per la reintubazione ed la ripresa della ventilazione invasiva.

Condividi il trattamento descritto? In particolare, indicazione e tempistica dell NIV erano corrette?

La NIV, in generale, non è la scelta ottimale nel trattamento delle insufficienze respiratorie dopo estubazione. Un trial clinico randomizzato e controllato infatti dimostra che i pazienti trattati con NIV hanno una mortalità superiore rispetto a quelli intubati all’inizio dell’insufficienza respiratoria post-estubazione (1).
Quindi sarebbe stato opportuno reintubare subito il nostro paziente, soprattutto dopo aver constatato l’assenza di un rapido miglioramento dopo un breve ciclo di NIV.
Esiste però uno spazio per la NIV dopo l’estubazione. Il nostro paziente si sarebbe giovato probabilmente di una NIV subito dopo l’estubazione per prevenire l’insufficienza respiratoria. Infatti i pazienti con malattie respiratorie croniche ed ipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) hanno meno probabilità di essere reintubati se vengono sottoposti preventivamente alla NIV dopo l’estubazione (2,3).

In generale, la mia opinione è che la NIV sia uno strumento prezioso nei pazienti con insufficienza respiratoria lieve. Mentre nei casi di maggior gravità la NIV dovrebbe essere proposta solo da medici molto esperti della metodica, sempre con la consapevolezza l’intubazione tracheale deve essere effettuata rapidamente in assenza di una pronta risposta  clinica.

Riassumendo, dopo l’estubazione:
1) la NIV non è lo strumento ottimale per trattare l’insufficienza respiratoria nella maggior parte dei pazienti
2) la NIV può essere utile per prevenire una recidiva dell’insufficienza respiratoria nei pazienti con patologie polmonari croniche ed ipercapnia.
Un cordiale saluto a tutti.

References:
1) Esteban A et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004;350:2452-60
2) Ferrer Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. A randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:164-70.
3) Ferrer M et al. Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial. Lancet 2009; 374:1082-8

NB: Mario, rianimatore della provincia di Varese, mi ha chiesto come preferisco erogare i gas durante CPAP con casco: doppio flussimetro, venturi o pallone reservoir? Mi piacerebbe che i lettori di ventilab fornissero il proprio parere in merito. Possono sia lasciare un commento nello spazio sottostante, sia inviare una mail a info@ventilab.org. Potremo così arricchire un prossimo post sulla CPAP con le nostre esperienze personali. Ringrazio in anticipo tutti quanti parteciperanno a questo sondaggio.

Feb 092011
 

In un commento al post del 31/12/2010 è stato chiesto di chiarire il perchè la PEEP non sia indicata nei pazienti affetti da crisi asmatica grave in ventilazione controllata, al contrario di quanto viene proposto nei pazienti affetti da BPCO. Perché due opposte strategie per malattie con basi fisiopatologiche così simili?

Poniamo il caso di un paziente maschio di 70 kg di peso ideale in grave insufficienza respiratoria per una crisi asmatica refrattaria ai broncodilatatori. Lo abbiamo appena sedato e intubato e abbiamo impostato una ventilazione a volume controllato con volume corrente 500 ml, frequenza respiratoria 12/min, Ti/Ttot 1:5, FiO2 100%, PEEP 0 cm H2O.

Con queste impostazioni la pressione di picco delle vie aeree (Ppeak) è 54 cm H2O, la pressione di plateau (Pplat) 30 cm H2O, la PEEP intrinseca (PEEPi) 15 cm H2O dopo l’occlusione di fine espirazione; il paziente ha SpO2 91%, pressione arteriosa 95/45 mm Hg, frequenza cardiaca 105/minuto.

E’ il caso di aggiungere una PEEP in questo momento?

Esistono in letteratura parecchi studi sugli effetti indotti dalla PEEP esterna (PEEPe) nei pazienti con ostruzione bronchiale ventilati in modalità controllata: i risultati sembrano non essere univoci tra loro, ma in realtà sono univoci nel suggerire che gli effetti della PEEP dipendono dallo specifico meccanismo con cui la PEEPi si instaura in ogni determinato paziente[1].

La chiave del problema è la presenza o meno di flow limitation, o meglio la diffusione di tale fenomeno all’interno dei polmoni.

Per flow limitation intendiamo il collasso in fase espiratoria delle piccole vie aeree povere di sostegno cartilagineo; se queste collabiscono durante l’espirazione passiva siamo di fronte a un livello di ostruzione molto grave. In questo caso si verifica un vero intrappolamento di aria indipendente dallo sforzo espiratorio: con lo sforzo, infatti, aumenta sia la pressione alveolare (che si trasmette alla pressione interna ai bronchioli collassabili), sia in eguale misura la pressione pleurica (che si trasmette all’esterno di essi), sicchè resta inalterato il gradiente transmurale di pressione (Ptm) da cui dipende la pervietà del lume. Il punto di collasso è il punto a livello del quale la pressione extraluminale supera quella intraluminale (un po’ come succede durante le prove spirometriche, anche nel soggetto sano, quando si raggiunge il volume residuo).

L’aggiunta di PEEPe a pazienti con iperinflazione dinamica in assenza di significativa flow limitation rappresenta un aumento della pressione a valle del flusso espiratorio, che quindi riduce il gradiente pressorio tra alveoli e bocca* (ΔPalv-ao): il flusso espiratorio si riduce, si produce ulteriore iperinflazione e la PEEPi aumenta (modello 1 della figura, alta PEEP), col rischio di ulteriore compromissione emodinamica, formazione di spazio morto, danno traumatico alveolare fino allo pneumotorace. In questo caso PEEPe e PEEPi si sommano algebricamente nel determinare la PEEP totale del paziente (PEEPtot).

In presenza di diffusa flow limitation, invece, l’aggiunta di bassi livelli di PEEPe agisce dilatando alcuni dei passaggi aerei collabiti o gravemente ristretti, permettendo un migliore svuotamento delle unità alveolari da essi servite. Allo stesso tempo, se il livello di PEEPe non eccede unvalore critico, corrispondente alla pressione extramurale a livello del punto di collasso, la PEEPe non riduce in maniera sensibile il gradiente pressorio utile all’espirazione, in quanto in presenza di flow limitation esso è rappresentato dalla differenza tra la pressione alveolare e la pressione al punto di collasso, e non da ΔPalv-ao. In questa condizione non si sviluppa ulteriore iperinflazione (modello 2 della figura), né gli effetti negativi ad essa correlati, e dunque la PEEPtot non corrisponde alla somma algebrica di PEEPe e PEEPi. Se il livello di PEEPe supera il valore critico, invece, si sviluppa progressivamente il peggioramento dell’iperinflazione, con il meccanismo visto in precedenza (modello 2, alta PEEP).

Benchè le due differenti condizioni possano coesistere nello stesso paziente [2] (modello 3 della figura), occorre tenere presente che nel paziente asmatico la flow limitation può essere assente o poco diffusa [3,4], al contrario essa è tipicamente presente nei pazienti BPCO [4].

Pertanto, nel caso del nostro paziente l’aggiunta della PEEPe non è indicata, almeno fino a quando il paziente è ventilato in modalità controllata, in quanto potrebbe causare ulteriore iperinflazione con possibile trauma alveolare (la Pplat è già al limite di sicurezza) e compromissione emodinamica (il paziente ha già una lieve ipotensione). Inoltre, nei pazienti già iperinflati per una patologia di tipo ostruttivo è poco probabile che una ulteriore distensione polmonare indotta dalla PEEPe possa comportare benefici in termini di ossigenazione [3].

In un prossimo post esamineremo gli effetti della PEEPe nei pazienti ostruttivi in ventilazione spontanea o assistita e impareremo a trasferire nella pratica clinica i concetti che abbiamo esposto oggi.

* Più correttamente il gradiente pressorio tra alveoli e apertura delle vie aeree.

Bibliografia

 

  1. Marini JJ. Should PEEP be used in airflow obstruction? Am Rev Respir Dis 1989; 140: 1-3
  2. Smith TC et al. Impact of PEEP on lung mechanics and work of breathing in severe airflow obstruction. J Appl Physiol 1988; 65: 1488-1499
  3. Oddo M et al. Management of mechanical ventilation in acute severe asthma: practical aspects. Intensive Care Med 2006; 32: 501-10
  4. Blanch L et al. Measurement of air trapping, intrinsic positive end-expiratory pressure, and dynamic hyperinflation in mechanically ventilated patients. Respir Care 2005; 50: 110-23