La polmonite associata alla ventilazione meccanica (ventilator-associated pneumonia, VAP) è una polmonite che si manifesta dopo 48 ore di ventilazione meccanica ed entro 48 ore dall’estubazione (1,2). La VAP fa parte del più ampio gruppo delle polmoniti acquisite in ospedale (hospital-acquired pneumonia, HAP): le VAP sono circa un terzo di tutte le HAP (3) (figura 1).
Perchè è importante preoccuparsi della VAP? Per almeno tre buone ragioni:
1) la VAP è frequente nei pazienti con oltre una settimana di ventilazione meccanica. Il rischio di avere una VAP è del 3% per ogni giorno di ventilazione meccanica nei primi 5 giorni, del 2% per ogni giorno fino al decimo giorno, quindi del 1% ogni giorno (4). Questo significa che dopo una settimana di ventilazione meccanica abbiamo circa il 20% di probabilità di avere una VAP, e che dopo due settimane di ventilazione la probabilità di VAP è di circa il 30%.
2) la VAP è gravata da una elevata mortalità, che varia dal 25% al 75% in relazione ai germi che la sostengono, aumentando il rischio assoluto di morte del 5.8% (3).
3) la VAP ha un elevato impatto economico. E’ stato stimato che mediamente un singolo episodio di VAP aumenti di oltre 40.000 dollari i costi ospedalieri (4).
Ci possiamo quindi rendere conto quanto sia importante ridurre al minimo l’incidenza di VAP. E la prevenzione è l’unica arma a nostra disposizione.
Questa’anno nella mia Terapia Intensiva abbiamo costruito un percorso assistenziale per la prevenzione delle VAP. Un gruppo multiprofessionale (medici, infermieri, fisioterapisti e operatori sosio-sanitari) ha ricercato le linee-guida sulla prevenzione delle VAP e ne ha valutata la qualità con l’AGREE 2. Due linee-guida hanno ottenuto un punteggio analogo (1,5): tra le due abbiamo scelto quella della British Society for Antimicrobial Chemotherapy (1) perchè non limitava le fonti ai soli trial randomizzati e controllati. Abbiamo quindi identificato le raccomandazioni di livello più elevato (livello A e B) e le abbiamo implementate nel nostro percorso assistenziale per la prevenzione delle VAP.
Ti faccio qui di seguito l’elenco delle principali raccomandazioni che abbiamo scelto (tra parentesi i limiti che abbiamo stabilito per la loro applicazione):
- filtri Heat and Moisture Exchanger (HME) (cioè gli umidificatori passivi o nasi artificiali) invece dell’umidificazione attiva, salvo controindicazioni (ad esempio secrezioni abbondanti o weaning prolungato)
- utilizzo di tubi e cannule con aspirazione sottoglottica (nei pazienti in coma o disfagici)
- profilassi dell’ulcera da stress nei pazienti solo nei pazienti a rischio (anamnesi di ulcera peptica, coagulopatia, ventilazione meccanica > 48 ore)
- fisioterapia nei pazienti post-chirurgici (se possibile)
- posizione semiseduta (30°-45°), salvo controindicazioni (shock, fratture vertebrali o di bacino).
Questo lavoro ci ha portati a modificare alcune abitudini consolidate nel nostro reparto. Infatti non utilizzavamo quasi mai gli HME, i presidi con aspirazione sottoglottica erano scelti con una certa parsimonia e la profilassi dell’ulcera da stress era fatta a tappeto. Il prossimo anno ti dirò se tutto questo è servito a ridurre le nostre VAP.
Un caro saluto a tutti.
Bibliografia.
1) Musterton RG et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK. J Antimicrob Chemother 2008; 62:5-34
2) GiViTI. Progetto Margherita – anno 2010.
3) Rotstein C et al. Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008; 19:19-53
4) Cook DJ et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998; 129:433-40
5) Muscedere J et al .Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention. J Crit Care 2008; 23: 126–37
I filtri HME sono da preferire ai sistemi di umidificazione attiva, salvo controindicazioni.