Jun 232010
 

Riparliamo della signora Maria e della riacutizzazione della BPCO descritta nel post del 10 giugno.

Ricapitoliamo: ci ritroviamo una paziente che ad ogni tentativo di sospensione della ventilazione meccanica ha dispnea e respiro rapido e superficiale. Tutto il resto va bene: buona funzione cardiovascolare, nessun segno di infezione, normale alimentazione per os, nessun disturbo cognitivo e comportamentale, nemmeno un elettrolita fuori posto.

A questo punto abbiamo avanzato due ipotesi: o la paziente ha una forza dei muscoli respiratori molto ridotta o il lavoro che deve svolgere per respirare è molto alto. Anzi, ci facciamo l’idea che le due condizioni coesistano.

Il carico di lavoro che Maria deve svolgere per respirare è attribuibile a tre diverse componenti: carico elastico, carico resistivo e carico soglia.

La componente elastica del lavoro respiratorio può essere ricondotta alla pressione richiesta per aumentare il volume dell’apparato respiratorio durante l’inspirazione. Maria si porta con se la diagnosi di fibrosi polmonare…forse potrebbe avere un carico elastico un po’ più elevato del normale.

La pressione che serve per fare scorrere l’aria nelle vie aeree quantifica il carico resistivo. Maria è una donna con BPCO, possiamo pensare alle vie aeree distali con diametro ridotto da edema e secrezioni…dovrebbe avere un carico resistivo più elevato del normale.

Ed ultimo, ma non meno importante, il carico soglia. Maria ha una ostruzione al flusso espiratorio, requisito indispensabile per guadagnarsi la diagnosi di BPCO. E’ quindi probabile che abbia la necessità di aumentare il volume polmonare di fine espirazione per poter avere sufficiente energia elastica per espirare il volume corrente. Questo meccanismo genera PEEP intriseca. E la PEEP intriseca è il carico soglia. Questo significa che l’aria inizierà ad entrare negli alveoli solo dopo che l’espansione dell’apparato respiratorio (determinata dall’attivazione dei muscoli inspiratori, quindi un lavoro) avrà abbassato la pressione negli alveoli al valore della pressione atmosferica (o della PEEP esterna). Ad esempio 5 cmH2O di PEEP intriseca necessitano di 5 cmH2O di riduzione della pressione pleurica prima che possa iniziare l’inspirazione. E solo a questo punto iniziano ad entrare in gioco carico elastico e carico resistivo. Ricorda che, mentre stai leggendo queste righe, probabilmente ti sono sufficienti 3-4 cmH2O di depressione pleurica per ogni inspirazione. Maria potrebbe avere bisogno di fare uno sforzo 2 o 3 volte superiore al tuo solo per poter iniziare ad inspirare: e poi probabilmente farà anche più fatica di te per fare passare l’aria nelle vie aeree (carico resistivo) e distendere l’apparato respiratorio (carico elastico).

E’ evidente che avremmo molte difficoltà a svezzare Maria dalla ventilazione meccanica se un elevato lavoro respiratorio fosse associato ad una marcata riduzione della forza dei muscoli respiratori, come si osserva in pazienti BPCO o durante il ricovero in Terapia Intensiva.

Ora il nostro obiettivo è trasformare queste speculazioni teoriche in misurazioni che abbiano un valore clinico e ci orientino verso il miglior approccio per lo svezzamento di Maria dalla ventilazione meccanica.

Al prossimo appuntamento vedremo tutto questo applicato alla nostra paziente e quelle che sono state le implicazioni.

PS: invito tutti a rileggere il commento di Francesco al post del 10 giugno. Insieme a quello che ho scritto oggi, può aiutare a capire meglio quanto vedremo la prossima volta.

Jun 102010
 

Oggi faccio una domanda a tutti gli amici di ventilab.org: come vi sareste comportati con la signora Maria?

Maria è una donna di 77 anni con fibrosi polmonare e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) stadio GOLD IV. Ricordo che GOLD sta per “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease”. GOLD è un programma per la prevenzione ed il trattamento della BPCO promosso dai principali esperti della malattia e supportato da National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health e dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.

Per definizione la BPCO è una malattia caratterizzata da limitazione al flusso espiratorio non completamente reversibile. Per la diagnosi è quindi necessaria una spirometria che evidenzi un FEV1/FVC < 0.70 dopo l’utilizzo del broncodilatatore. Lo stadio IV è il livello più grave e identifica pazienti con FEV1<30% del valore predetto oppure < 50% con PaO2 < 60 mmHg durante la respirazione di aria (vedi linee guida).

Torniamo a Maria, che si era meritata GOLD IV ed ossigenoterapia domiciliare 24 ore al giorno. Viene ricoverata in Terapia Subintensiva Geriatrica per una riacutizzazione della BPCO. All’ingresso ha febbricola e 17.000 globuli bianchi/mm3 e la radiografia del torace è quella che vedi in alto a sinistra. Sempre la GOLD definisce come riacutizzazione un evento caratterizzato da una modificazione di dispnea, tosse o espettorato. Le cause più frequenti sono infezioni tracheobronchiali  ed inquinamento, ma la causa di un terzo delle riacutizzazioni gravi non è identificata.

Dopo due giorni di ventilazione noninvasiva (NIV), Maria è dispnoica con acidosi respiratoria (pH 7.21, PaCO2 76 mmHg). Viene quindi richiesta la valutazione rianimatoria che pone indicazione al ricovero in Terapia Intensiva.

Dopo quattro giorni di ventilazione invasiva, Maria viene estubata dopo aver superato un trial di respiro spontaneo al termine del quale lamenta una lieve dispnea, la PaCO2 è 65 mmHg con 7.44 di pH e la PaO2 55 mmHg con FIO2 0.35. Nonostante dopo l’estubazione la paziente sia stata sottoposta a periodi di NIV, il giorno successivo è reintubata per insufficienza respiratoria.

E così arriviamo alla tracheotomia dopo una settimana di ventilazione invasiva. Anche con la tracheotomia, Maria è sempre tachipnoica (40 atti/min) con bassi volumi correnti (circa 230 ml) e riferisce dispnea quando si riduce il PSV. La frequenza respiratoria diminuisce solo per livelli di PSV di circa 18 cmH2O. La PEEP è mantenuta a 5 cmH2O. Il pH è compensato (pH 7.43, PaCO2 62 mmHg) e la PaO2 è 101 mmHg con FIO2 0.45. Le condizioni generali sono buone, nessun segno di infezione, nessun esame fuori posto, Maria ha uno stato di coscienza ottimale (è una delle persone più squisite che io abbia mai curato), passa in poltrona buona parte della giornata, si alimenta benissimo da sola per os. Ma ogni volta che riduci il PSV o provi un trial di respiro spontaneo arriva sempre la dispnea e la tachipnea con bassi volumi correnti. Quindi nell’arco della giornata cerchiamo di alternare frequentemente periodi di respiro spontaneo/basso PSV con periodi di PSV elevato per fare riposare i mm. respiratori.

Il problema ora è questo: siamo convinti di aver risolto il problema acuto, le condizioni generali sono molto buone, ma non facciamo nessun passo avanti nel weaning dalla ventilazione.

Che fare? Ne riparliamo al prossimo appuntamento su ventilab.org. Nel frattempo prova a pensarci: mi farebbe molto piacere se mi mandassi i tuoi commenti in proposito.

A presto.

Jun 032010
 

Ecco il mio commento al post del 20 maggio.

Dalla descrizione del caso si può fare la diagnosi di polmonite (addensamento del lobo superiore destro) da aspirazione polmonare. Spesso si parla di polmonite da inalazione, ma è preferibile utilizzare il termine aspirazione invece che inalazione. L’inalazione infatti si riferisce a gas, vapori o sostanze nebulizzate.

La polmonite da aspirazione non è una ARDS e quindi reclutamenti e punti di flesso non possono avere lo stesso significato. Può darsi che questo quadro possa poi evolvere in ARDS, o per l’estendersi del processo infiammatorio polmonare ad entrambi i polmoni o  per l’arrivo al polmone di una fiume di citochine infiammatorie che partono dall’intestino ischemico e dalla conseguente translocazione batterica. Ma per giungere alla conclusione che tutto ciò è accaduto, dovremo aspettare la comparsa di addensamenti polmonari bilaterali. Forse che ciò è accaduto quando si ottiene un PaO2/FIO2 di 60 mmHg con 15 cmH2O di PEEP.

Detto questo, la cosa che mi fa riflettere maggiormente è la pressione di plateau a 33 cmH2O con una normale pressione addominale (12 cmH2O). ARDS o non ARDS, questo ci fa pensare alla possibilità di una pressione transpolmonare eccessiva, quindi ad un elevato stress alveolare. Per ovviare a questo potremmo ridurre sicuramente il volume corrente, aumentando la frequenza respiratoria per non fare scendere ulteriormente il pH. L’acidosi che abbiamo è mista, quindi anche una lenta infusione di bicarbonato (soprattutto se ci fosse insufficienza cardiocircolatoria associata) può essere giustificata. Quanta PEEP? In un caso di polmonite cercherei di ottenere una sufficiente ossigenazione evitando comunque segni di stress alveolare: pressione di plateau > 30 cmH2O, pressione traspolmonare > 20 cmH2O, stress index > 1, ecc..

E dopo avere ottimizzato la ventilazione, penso che la resezione intestinale possa fare miracoli, più di PEEP, volume corrente & Co.

Restano aperti i quesiti su reclutamento e punti di flesso. Ma meritano approfondimenti specifici che vedremo nelle prossime settimane.

Un sorriso a tutti.